Estudio comparativo: Comparación de resultados en niños con trauma abdominal abusivo vs. no infligido
Wendy Gwirtzman Lane, Irwin Lotwin, Howard Dubowitz, Patricia Langerberg and Patricia Dischinger
Pediatrics 2011; 127; e1400
Introducción
En 2006, hubieron aproximadamente 3.500 hospitalizaciones por traumatismo abdominal entre niños ≤ 9 años de edad en EE.UU. Casi el 6%, o simplemente > de 200 de estas hospitalizaciones, fueron para niños con traumatismo abdominal abusivo (TAA). Entre los niños menores de un año, el 25% de todos los traumatismos abdominales son resultado de abuso infantil.
Varios estudios han sugerido que los niños con TAA tienen peores resultados que los niños con lesiones no infligidas; sin embargo, estos estudios incluyeron una muestra selecta de niños con traumatismo abdominal infligido, limitada a un solo hospital o a centros de trauma pediátrico. El objetivo del presente estudio fue examinar una muestra representativa de niños pequeños con TAA para determinar si un mecanismo de abuso se asocia con peores resultados. Se planteó la hipótesis de que los niños con TAA tienen mayores tasas de mortalidad, hospitalizaciones más prolongadas, y gastos más altos en atención médica que los niños con traumatismo abdominal no infligido.
Métodos
La base de datos de hospitalización KID (KID) es un base de datos de pacientes hospitalizados desarrollada por la Agencia de Investigación y Calidad en Salud en el marco del Proyecto de Utilización y Costos en Salud. Es la única base de datos de atención en internación para niños completamente costeada en los Estados Unidos. Los conjuntos de datos son liberados cada 3 años, y cada sistema contiene una muestra del 80% de todas las hospitalizaciones de cuidados intensivos pediátricas, con casi 3 millones de hospitalizaciones en 36 estados.
Elementos de datos específicos incluyen hasta 15 diagnósticos de egreso por hospitalización, hasta 4 códigos de causas externas de lesiones, datos demográficos del paciente (edad, sexo, raza y estado del seguro médico), duración de la internación, procedimientos, y disposición del alta. Las dos publicaciones de datos más recientes son de 2003 y 2006.
Las hospitalizaciones por traumatismo abdominal se identificaron utilizando la Clasificación internacional de Enfermedades, 9º edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) códigos 863.0 a 869.16 (lesión de órganos abdominales) y 902.0 a 902.9 (lesión vascular abdominal). Una hospitalización se incluyó en el análisis si cualquiera de estos códigos del CIE-9-MC estaba presente en ≥ 1 de las 15 variables de diagnóstico contenidas en el KID. Las hospitalizaciones por abuso infantil se identificaron o bien por un código CIE-9-MC para abuso de menores (995.5) o un código de causa externa de lesiones infligidas (E-960 - E-969).
Debido a que la mayoría de las lesiones por abuso infantil son identificadas en niños pequeños, los casos se limitaron a niños ≤ 9 años. Todas las hospitalizaciones por traumatismo abdominal en niños entre 0 y 9 años de edad fueron identificadas a partir de las bases de datos KID del 2003 y 2006 y se combinaron en un único archivo de datos.
Los resultados específicos examinados incluyeron mortalidad, duración de la internación, y gastos totales. En las bases de datos KID, la mortalidad es una variable dicotómica que refleja si el niño murió antes del alta hospitalaria. La duración de la internación y los gastos totales son ambas variables continuas.
Los factores de confusión potenciales/covariables examinadas incluyeron edad del niño, sexo, raza/etnia, pagador, residencia urbana/rural y cuartil de ingresos según el código postal de residencia; todos los factores se incluyen en los datos KID. La severidad de la injuria general y regional también se consideraron posibles factores de confusión; se planteó que los resultados adversos podían estar relacionados con la gravedad de las lesiones en general o con la gravedad de la lesión abdominal sola. Debido a que la gravedad de la lesión no está incluida en los datos KID, se calculó en base al Score de Severidad de Lesiones y al Score de Lesión Máxima Abreviado a partir de la CIE-9-MC y de los códigos de causas externas de lesión. El Score de Severidad de Lesiones tiene en cuenta las lesiones en las tres regiones corporales más gravemente comprometidas. El Score de Lesiones Abreviado Modificado tiene en cuenta todas las regiones corporales; también permite el cálculo de la gravedad de las lesiones para las regiones corporales individuales. No hubo diferencias en ambas calificaciones o en la severidad máxima de la lesión abdominal entre los niños con TAA y traumatismo no inflingido. Por lo tanto, estas comparaciones no son presentadas y no se incluyeron en el análisis multivariable.
Análisis de Datos
Se compararon las características demográficas de los niños con TAA y traumatismo abdominal no infligido utilizando test de x2 para las variables dicotómicas, t test de Student para las variables continuas, y test de rangos de Wilcoxon para las variables continuas no normales. Dado que los valores estuvieron muy sesgados, se calcularon tanto las medias como las medianas para la duración de la internación y los gastos variables totales. También se compararon las diferencias en las características demográficas para cada resultado identificando posibles factores de confusión.
Se crearon modelos de regresión lineal multivariable para los 2 resultados continuos: duración de la internación y gastos totales. Los niños que murieron durante la hospitalización fueron excluidos de estos análisis para eliminar el efecto de la mortalidad temprana en la duración de la internación y en los gastos hospitalarios. Debido a que los datos de los gastos hospitalarios no se distribuyeron normalmente y estuvieron muy sesgados, se desarrolló un modelo de transformación logarítmica para los mismos. Se calcularon los coeficientes β y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para el efecto del TAA vs. lesiones no infligidas en la duración de la internación y en los gastos hospitalarios transformados en logaritmos. Se calcularon la media estimada geométrica de los gastos y de la duración de la internación para los niños con TAA y lesiones no infligidas.
Se creó un modelo de regresión logística multivariable para el análisis de la mortalidad. Se calculó la razón de probabilidad ajustada y el IC 95% para el efecto del TAA vs. lesión no infligida en la probabilidad de mortalidad. Se calcularon las tasas de mortalidad estimadas para los niños con TAA y lesión no infligida. Debido a que se identificó una interacción entre la edad y la mortalidad, se desarrollaron modelos por separado para los niños menores de 1 año de edad y los niños de 1 a 9 años. Todos los modelos multivariables incluyeron factores de confusión que se identificaron en análisis bivariados con un nivel de significancia de p < 0.10.
Resultados
La combinación de datos del KID del 2003 y 2006 incluyó 234 niños con TAA y 4200 con lesión abdominal no infligida. De éstos, 64% eran varones, y la edad media fue de 5.2 meses. En el análisis bivariado, los niños con TAA eran más jóvenes que aquellos con lesiones no inflingidas, con una edad media (± desviación estándar [DE]) de 2.0 (2.4) versus 5.4 (2.7) años (p < 0.01). Los niños con TAA fueron más tendientes a ser una minoría (TAA: 38% etnia negra y 27.2% hispanos; lesiones no inflingidas: 15% etnia negra y 20.1% hispanos; p < 0.01), asegurados por Medicaid (74.8% vs 36.1%; p < 0.01), y viviendo en los códigos postales con el menor ingreso medio (41% vs 28.8%, p < 0.01). No hubo importantes diferencias en el porcentaje de varones en los grupos con TAA y lesiones abdominales no infligidas.
Se observaron varias diferencias significativas en el análisis bivariado en relación a los resultados para los niños con TAA en comparación con aquellos con lesiones no inflingidas. Por ejemplo, los niños con TAA presentaron mayores tasas de mortalidad (9.0% vs 3.4%; p < 0.01), internaciones más prolongadas (mediana [rango intercuartílico]: 6 [3-11] vs 4 [2-6], p < 0.01) y mayores gastos de hospitalización (mediana: $ 28.570 vs $ 17.911, p < 0.01) en comparación con aquellos con lesiones no infligidas. Los niños con TAA también tuvieron más procedimientos en comparación con aquellos con lesiones no infligidas (media [DE]: 2.8 [3.4] vs 1.9 [2.9], p < 0.01).
En el análisis multivariable, entre los niños que sobrevivieron hasta el alta, aquellos con TAA tuvieron más del doble de probabilidades de ser hospitalizados por más tiempo que la media de estadía hospitalaria de 4 días (odds ratio [OR]: 2.4 [IC 95%: 1.7-3.5]; p < 0.01). Los niños con lesiones abusivas tuvieron una duración media de internación ajustada de 7.9 días (IC 95%: 6.6 - 9.3) en comparación con 6.4 días (IC 95%: 6.1-6.7) para aquellos con lesiones no infligidas (p = 0.03). Los gastos medios también fueron mayores entre los niños con TAA. Luego del ajuste por edad, residencia urbana vs rural, y el estado del seguro, el gasto hospitalario medio de los niños con TAA fue de $ 24.343 (IC 95%: $ 20.952 - $ 28.567) y el gasto medio de los niños con lesiones no infligidas fue de $ 19.341 (IC 95%: $ 18.770 – $ 20.131) (p < 0.01).
Entre los niños de 1 a 9 años de edad, aquellos con TAA tuvieron tasas de mortalidad ajustadas significativamente mayores en comparación con los niños con lesiones no infligidas (tasa de mortalidad ajustada [IC 95%]: 9.2% [5.0 -16.3] para TAA vs 2.7% [2.2-3.2] para lesiones no infligidas, p < 0.01). Sin embargo, entre lactantes, no hubo una diferencia significativa en la tasa de mortalidad ajustada entre los niños con TAA vs lesiones no infligidas (tasa de mortalidad ajustada [IC 95%]: 9.6% [5.4- 16.5] para TAA vs 9.7% [7.1-13.0] para lesiones no infligidas, p = 0.98).
Discusión
Los resultados encontraron que los niños con TAA suelen tener peores resultados a corto plazo en comparación con los niños con trauma abdominal no infligido. Estos resultados incluyen hospitalizaciones más prolongadas, gastos más elevados y mayores tasas de mortalidad. La excepción fue entre los lactantes, en quienes las tasas de mortalidad no fueron significativamente diferentes para los niños con TAA y con lesión abdominal no infligida. Estos resultados son similares a los observados en otros estudios de niños con TAA y trauma cefálico abusivo. Estos estudios hallaron estadías más prolongadas generales y en unidades de cuidados intensivos, resultados más pobres a corto plazo, y mayores tasas de mortalidad para los niños con lesiones por abuso en comparación con los niños con lesiones no infligidas. La mayoría de los estudios también han encontrado que las lesiones por abuso suelen ser más graves, con excepción del estudio de Keenan y colaboradores.
En una revisión retrospectiva de 10 años sobre trauma abdominal en un centro de trauma infantil, Wood y col. encontraron que los niños con lesiones por abuso tenían un mayor número de lesiones y más graves que los niños con lesiones no infligidas. Trokel y col., examinando datos del Registro Nacional de Trauma Pediátrico, encontraron mayores tasas de mortalidad para los niños con TAA en comparación con aquellos con lesiones no infligidas. Ambos estudios incluyeron sólo a niños hospitalizados en centros de trauma infantil designados; por lo tanto, la gravedad promedio de las lesiones fue superior a lo que se vería en una muestra de todos los hospitales, tal como se encuentra en la base de datos KID.
Varios motivos podrían explicar los peores resultados entre los niños maltratados. En primer lugar, los niños con lesiones por abuso a menudo se presentan al hospital con historias ausentes o engañosas, ya que el cuidador, o bien no sabe lo que ha sucedido o no quiere que otros sepan. La ausencia de un historial de lesiones puede aumentar la probabilidad de un diagnóstico erróneo y puede retrasar el tratamiento adecuado hasta que el niño tenga secuelas más evidentes y con peligro de vida. El mayor número de procedimientos en los niños maltratados de la muestra de los autores puede reflejar la necesidad de más pruebas para el diagnóstico en ausencia de una historia clínica precisa, y en parte puede explicar los mayores gastos hospitalarios. En una revisión de hospitalizaciones por traumatismo abdominal, Canty y col. sugirieron que la ausencia de una historia clínica adecuada podría conducir a peores resultados. Sin embargo, sus datos no apoyan la hipótesis, ya que 5 de 15 niños con lesiones por abuso (33%) y 29 de 64 niños con lesiones no infligidas (45%) fueron diagnosticados con lesiones abdominales > 4 horas después de la presentación al hospital. Por desgracia, la prueba de esta hipótesis no fue posible con la base de datos KID porque los datos sobre el tiempo entre la consulta y el diagnóstico no están disponibles.
Otra posibilidad es que los cuidadores demoren la búsqueda de atención para los niños con lesiones por abuso, ya que no son conscientes de la situación o bien esperan que el niño pueda mejorar y así evitar la necesidad de cuidado médico. Canty y col. sugirieron esta posibilidad también. De 79 niños con trauma abdominal cerrado en su serie de casos, 8 tenían retraso en la consulta médica, y 5 de los 8 tenían lesiones por abuso. Wood y col. testearon esta hipótesis y no encontraron diferencias significativas en las proporciones de niños abusados y no abusados con demoras en la búsqueda de atención.
Una tercera posibilidad es que los tipos de lesiones abdominales vistos en el abuso sean diferentes de las lesiones por trauma no infligido. Varios estudios han demostrado que el daño de vísceras huecas y las lesiones pancreáticas son más comunes en niños abusados. Las lesiones en vísceras huecas pueden presentarse en forma tardía con peritonitis. En el momento en que se desarrolla la peritonitis, el niño puede estar muy enfermo, requiriendo hospitalización prolongada, y teniendo un alto riesgo de mortalidad. La pancreatitis puede presentarse insidiosamente, causando confusión con otras causas de vómitos y dolor abdominal en niños. Para el momento en que se realiza el diagnóstico, el niño puede estar muy enfermo y otra vez requerir una hospitalización prolongada.
Una cuarta posibilidad es que hay diferencias entre los niños con TAA y con lesiones no infligidas en los tipos y número de lesiones extra-abdominales. A pesar de que pueden existir tales diferencias, la ausencia de cualquier diferencia en la severidad de las lesiones entre los dos grupos sugiere que otros factores diferentes al tipo y número de lesiones extra-abdominales son más tendientes a explicar las diferencias en los resultados.
Los gastos más altos y el mayor tiempo de internación en los niños con lesiones por abuso también podrían ser el resultado de la participación de los servicios de protección infantil. Cuando existe la preocupación de que un niño pueda haber sido lesionado por un cuidador o un miembro de la familia, el alta puede retrasar el establecimiento de un plan de seguridad, el alejamiento del sospechoso de la casa, o el hallazgo de una guarda o acogimiento por parentesco.
El hallazgo de que no hubo diferencias en la mortalidad entre los lactantes con TAA vs trauma abdominal no infligido fue sorprendente. Esta falta de diferencia se explica principalmente por una alta tasa de mortalidad para los lactantes (9.7%) y una baja tasa de mortalidad para niños mayores (2.7%) con lesiones no infligidas. En contraste, las tasas de mortalidad para los niños con lesión abusiva fueron similares a las de niños mayores (9.6% vs 9.2%). Es posible que, dado que los niños mayores son deambuladores y activos, sean más tendientes que los niños pequeños a tener lesiones abdominales por caídas y deportes de contacto, mientras que los niños que sufren lesiones abdominales no infligidas lo hacen principalmente en accidentes automovilísticos, con un mayor riesgo de mortalidad.
Este estudio presenta limitaciones. En primer lugar, aunque la base de datos KID incluye el 80% de todas las hospitalizaciones pediátricas, no es una representación perfecta de todas las hospitalizaciones de EE.UU. Sin embargo, la base de datos proporciona una muestra amplia, con un rango presumiblemente más amplio de gravedad que la base de datos de trauma pediátrico. Otra limitación fue la falta de datos sobre la etnia de un tercio de la muestra. Aunque los resultados fueron los mismos con la inclusión y exclusión de la etnia en los modelos, no se pudieron ver específicamente los resultados por raza.
Las fortalezas de este estudio deben ser señaladas. En primer lugar, según el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que examina los resultados del TAA entre niños internados en cualquier hospital de agudos, no sólo en los centros de trauma. Esto permitió incluir a los niños con lesiones que podrían no haber sido lo suficientemente graves como para ordenar el ingreso en un centro de trauma. El gran tamaño de la muestra es también importante, porque permitió estratificar los datos para examinar los resultados por grupos de edad.
Conclusiones
Los niños hospitalizados por TAA en general tuvieron peores resultados a corto plazo en comparación con los niños con trauma abdominal no infligido. Son necesarios estudios adicionales para explicar estas diferencias. Además, los esfuerzos para prevenir estas lesiones y para ayudar a las familias que tienen factores de riesgo para maltrato deben ser fomentados y apoyados.
Comentario: El traumatismo abdominal por abuso infantil puede ocasionar cuadros clínicos agudos, secuelas, e incluso puede llevar a la muerte del niño. En el estudio presentado se observó que los niños con lesiones abdominales por abuso presentan mayores tasas de mortalidad, la necesidad de mayor número de procedimientos y de internaciones más prolongadas, y peores resultados a corto plazo. Si bien son necesarios nuevos estudios que avalen estos resultados, resulta fundamental ante un niño con traumatismo abdominal de mecanismo dudoso, injustificado o de causa desconocida realizar una anamnesis completa y profunda a fin de detectar una posible lesión por abuso y actuar en consecuencia para así proteger la integridad física y psicológica del niño y de su familia.
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