Momento de cambio: La sepsis debe ser definida como una respuesta sistémica a la infección que se acompaña de cierto grado de disfunción orgánica.
Dres. Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey
Lancet 2013; 381:774–75
Los griegos de la antigüedad se referían a la sepsis como pudrición, descomposición o putrefacción. Galeno y Celso describieron los signos de la inflamación como vasodilatación periférica (rubor), fiebre (calor), dolor (dolor), aumento de la permeabilidad capilar (tumor), y disfunción orgánica (funcio laesa).
El concepto moderno de sepsis se ha centrado en la respuesta humana a los organismos invasores. En 1991, una Conferencia de Consenso de Norteamérica introdujo la idea de que la sepsis es la respuesta inflamatoria del huésped a la infección. Para simplificar, se definió el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) sobre la base de 4 variables: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y recuento de glóbulos blancos. Para que un paciente cumpla con los criterios de SRIS solo se requiere la presencia de anormalidades menores de estas variables.
Estos criterios clínicos simples permitieron a los investigadores identificar a los pacientes que podían participar en los ensayos de sepsis y fueron adoptados rápidamente. Sin embargo, el enfoque de SRIS tiene tres grandes problemas.
Primero, los criterios de SRIS son tan sensibles que hasta el 90% de los pacientes ingresados a una unidad de cuidados intensivos cumple con esos criterios. El SRIS puede estar ocasionado por muchos procesos clínicos no infecciosos, como los traumatismos graves, las quemaduras, la pancreatitis y los episodios de reperfusión isquémica. Si la sepsis es definida por la presencia de criterios de SRIS más una infección, y como casi todos los pacientes gravemente enfermos cumplen con los criterios de SRIS, entonces la sepsis efectivamente es igual a la infección. Pero, a pesar de que todos los pacientes con sepsis tienen una infección, lo contrario no es necesariamente cierto—es decir, no todos los pacientes con infección tienen sepsis.
Segundo, la infección se acompaña realmente de una respuesta del huésped y, de hecho, es un componente importante para diferenciar la infección de la mera colonización. Casi cualquier infección—incluso una enfermedad viral menor—típicamente se asocia con fiebre y otras alteraciones como la taquicardia, cierto grado de hiperventilación y leucocitosis. Esta respuesta del huésped tiene aspectos beneficiosos; la reducción o ausencia de dichos signos de respuesta podrían sugerir que el individuo está inmunocomprometido.
Tercero, descifrar el papel de la infección en la patogénesis del SRIS ha sido difícil porque la inflamación estéril (presente, por ej., en el trauma grave, las quemaduras y la pancreatitis) y la infección pueden provocar signos clínicos de inflamación sistémica aguda similares. Por otra parte, en cualquier paciente podrían estar presentes simultáneamente varios factores de estrés.
Una segunda Conferencia de Consenso en 2001 intentó revisar los criterios de SRIS, pero no pudo llegar a concretar una lista de variables que definan la sepsis. Si los delegados ampliaban la lista de posibles criterios clínicos corrían el riesgo de que la definición resultara menos específica. También trataron de enumerar criterios mayores y menores, como la endocarditis, pero no pudieron identificar ninguno significativo. Por lo tanto, se siguen utilizando los criterios de sepsis de 1991.
Para llegar a una definición más precisa de sepsis que la que surge de la aplicación de los criterios de SRIS, es necesario establecer si es lo mismo sepsis que inflamación estéril. Varios procesos infecciosos que se asocian con la lesión tisular aguda y la activación inmunitaria innata pueden inducir un síndrome clínico similar a la sepsis, incluyendo el politraumatismo, la pancreatitis, el rechazo del trasplante y la enfermedad autoinmune. Si el SRIS está mediado por endotoxinas endógenas o un estímulo no infeccioso, puede ser muy difícil establecer una definir. Sin embargo, dicen los autores, se sabe que la sepsis se presenta por la activación de una respuesta inmunitaria innata a un estímulo peligroso para el huésped.
Desde el punto de vista molecular, la respuesta del huésped a la infección inicial no tiene una diferencia apreciable con la respuesta del huésped a la inflamación estéril de los traumas graves, las quemaduras, las lesiones por reperfusión isquémica u otras formas de lesiones tisulares que se acompañan de necrosis celular. El trabajo de las últimas décadas ha mostrado que el patrón de reconocimiento de los receptores, como el de los receptores símil Toll y las familias de proteínas de los dominios de oligomerización de nucleótidos, inicia diferentes respuestas celulares. Junto a estas respuestas la sepsis sufre cambios fenotípicos. Los receptores son activados por estructuras moleculares microbianas conservadas, como la endotoxina o el ácido lipoteicoico. Pero el patrón de reconocimiento de los receptores utilizados por el sistema inmunitario innato para unirse a los ligandos microbianos es el mismo que el de los receptores que reconocen las alarminas derivadas del tejido del huésped y que están patológicamente presentes en el ambiente extracelular. Por ejemplo, durante la lesión estéril, el grupo de alta movilidad Box 1 (HMG1B) se libera y envía señales a través de TLR4 para mediar el daño orgánico, incluso en ausencia de infección.
Tanto la infección invasiva como la necrosis tisular estéril estimulan la activación inmediata de la inflamación, la coagulación, la depuración microbiana y la reparación tisular, para estabilizar y defender al huésped de lesiones posteriores. Los signos clínicos solos no alcanzan para distinguir esta inflamación estéril de una inflamación originada por la infección. Este efecto explica porqué el fenotipo del SRIS es clínicamente indistinguible en los pacientes con infección grave y las personas con lesión grave sin infección concomitante.
Entonces, para erradicar a los microbios invasores (sepsis) o reparar los tejidos (sepsis y lesiones tisulares estériles), o ambos, las defensas inmunitarias innata y adaptativa actúan en forma combinada. En un análisis comparativo de transcriptomas, Xiao y col. comprobaron que inmediatamente después de un trauma o quemadura grave, y en las personas que recibieron endotoxina bacteriana por vía intravenosa, los leucocitos de los pacientes muestran una elevada concordancia de alta fidelidad de las señales del ARN mitocondrial. Estas observaciones indican que en la inflamación estéril y la infección invasiva, las redes de señalización se activan en forma similar y superpuesta.
Entonces, se preguntan los autores ¿dónde coloca ésto a nuestras definiciones? La sepsis no es simplemente la respuesta del huésped a la infección, ni tampoco es lo mismo que la inflamación estéril. Más bien, la septicemia es perjudicial para el huésped, es la respuesta inflamatoria a la infección no resuelta que promueve la disfunción de los órganos. Cuando los pacientes desarrollan una infección viral de las vías respiratorias superiores con algo de fiebre y taquicardia y sin complicaciones, la mayoría de los médicos no se refiere a los pacientes como sépticos.
"La sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos"
El término sepsis suele reservarse para los pacientes con una infección que “se ve mal” y cuya condición es tan grave que requiere la internación en la unidad de cuidados intensivos o un seguimiento más cuidadoso. En un Simposio Merinoff, el International Sepsis Forum escribió "la sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos"—ésta es la última apreciación de la sepsis.
Es importante destacar, dicen, que en la sepsis, las respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias coexisten y pueden llevar a la inmunosupresión. La respuesta que predomina en el fenotipo clínico varía entre los pacientes y a lo largo del tiempo en cada paciente.
¿Cómo puede definirse la respuesta desregulada del huésped mediante criterios clínicos?
“Lo que queremos decir cuando nos dicen que un paciente ´se ve mal´ es que existe un cierto grado de disfunción orgánica—por ejemplo, hay un cierto grado de hipotensión arterial, el lactato en sangre está ligeramente elevado, el intercambio de gases está alterado, o, el paciente está obnubilado o confuso. El examen sistemático de la función orgánica en el paciente infectado incluye 6 sistemas de órganos: cardiovascular, respiratorio, renal, neurológico, hepático y de la coagulación.
Otros órganos, como el intestino o el sistema endocrino son más difíciles de evaluar objetivamente. Cualquier tipo de disfunción orgánica asociada indica que existe una enfermedad grave y potencialmente mortal que debe ser tratada en forma rápida y adecuada con el fin de prevenir el desarrollo de un fallo multiorgánico y optimizar los resultados clínicos.
La sepsis difiere de la inflamación estéril, no por la naturaleza de las vías de respuesta activadas por el huésped, o por los tipos de disfunción de órganos, sino por la presencia de un proceso infeccioso subyacente. Por lo tanto, la prioridad en el manejo de un paciente con sepsis es identificar el foco de infección invasiva. La gama de infecciones que pueden inducir la sepsis es amplia, y el fenotipo clínico está, al menos en parte, determinado por el organismo infectante.
Generalmente, la infección bacteriana se puede diagnosticar mediante métodos convencionales (cultivo, sensibilidad) y el sitio de la infección puede ser identificado por los hallazgos clínicos, complementados con exámenes radiográficos. Las infecciones micóticas y parasitarias se sospechan por el contexto clínico. Las infecciones virales pueden ser un desafío diagnóstico fuera de una epidemia o pandemia epidemiológicamente definidas, pero los nuevos análisis basados en los ácidos nucleicos están permitiendo un diagnóstico más rápido y preciso.
El tratamiento rápido con antibióticos y medidas de control de la fuente infecciosa pueden ayudar al huésped a desembarazarse del patógeno; el objetivo terapéutico es la iniciación precoz de esos tratamientos y el mantenimiento de la perfusión. Una vez que el huésped ha eliminado al patógeno, el resultado clínico probablemente dependerá de lo bien que se hayan manejado las complicaciones de la infección residual o el SRIS.
Los autores expresan que los términos sepsis y sepsis grave a menudo se usan indistintamente y que para aclarar esta situación proponen incluir la evidencia de disfunción orgánica en los criterios para el diagnóstico de sepsis, es decir, la sepsis debe ser definida como una respuesta sistémica a la infección con la presencia de algún grado de disfunción de órganos.
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