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viernes, 8 de febrero de 2013

Noticias y artículos

Artículos de Emergenciología y cuidado crítico

Emergency & Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia selecciona y publica artículos y noticias recientes relacionados a sus ámbitos con el motivo de dar seguimiento a los mismos, los cuales una vez reconocidos y aplicados a nivel mundial pasan a formar parte de la gran variedad de artículos ampliados con sus respectivas referencias de nuestro blog para los fines de enriquecer y actualizar más  nuestro conocimiento académico. 

Emerg Med J doi:10.1136/emermed-2012-201982
Manejo de la sepsis severa y el shock séptico en el Departamento de Emergencia: una encuesta de seguimiento
Thomas Boon, Colette Coyle, Narani Sivayoham
Emerg Med J doi: 10.1136/emermed-2012-201982


Los departamentos de Emergencias (ED) tienen un papel fundamental en el manejo de los pacientes con sepsis grave y séptico shock.1 En nuestra encuesta, en 2006, el 20,5% EDs en Inglaterra fueron capaces de iniciar el camino para obtener Goal-Directed Therapy (EGDT) .2 Hemos repetido la encuesta en 2011 para evaluar cualquier cambio en 5 años.

Ciento ochenta y cinco directores ejecutivos fueron encuestados mediante una forma similar a la de 2006. Los datos de 2006 se volvieron a analizar. Directores Ejecutivos satisfacer cuatro criterios se supone que es capaz de iniciar el camino hacia EGDT. Los criterios fueron: (1) tenía una estrategia para identificar a estos pacientes, (2) el lactato medido; (3) tenían un protocolo escrito que incluía EGDT y (4) capacitado a su personal en el manejo de estos pacientes. El cuestionario también exploró la opinión de los encuestados acerca de su punto de vista sobre el papel que el DE debe desempeñar en el manejo de estos pacientes, en particular, si el servicio de urgencias debe dar antibióticos, fluidos, líneas centrales, líneas arteriales, vasopresores e inotrópicos. Los resultados de esta parte de la encuesta de 2006, no se habían publicado con anterioridad.

En 2006, 117 de los 174 encuestados respondió-tasa de retorno del 67%. De los 117 departamentos, el 20,5% (24 DE) cumplió con todos los criterios. Esta cifra es ligeramente superior a la cifra previamente reportada de un 18,8% debido a un pequeño error en la entrada de datos.

En 2011, 130 de los 185 encuestados respondieron tasa de respuesta del 70%. De los 130 directores ejecutivos, el 67,7% (88 DE) cumplió con todos los criterios.

La segunda parte de la encuesta se preguntó si, a juicio del demandado, el ED debe comenzar los antibióticos, fluidos, vasopresores, inotrópicos, y si el DE debe insertar líneas centrales y arteriales. Hubo poca diferencia en las respuestas entre los años 2006 y 2011, como se muestra en la figura 1.
Figure 1

Figura 1:Porcentaje de encuestados que piensan que los respectivos tratamientos debe comenzar en el Servicio de Urgencias. Los resultados de 2006 en comparación con 2011.

Entre 2006 y 2011, el número de departamentos con los medios para comenzar EGDT había aumentado de 20,5% a 67,7%.

Notas al pie
Colaboradores TB y CC obtuvo la lista de los departamentos, se comunicó con cada departamento y enviado el formulario de encuesta a un consultor nombrado en cada departamento. Luego recogieron los resultados y se introdujeron a una hoja de cálculo excel. NS diseñó el formulario de la encuesta y analizados los resultados. El artículo fue escrito y corregido por todos.

Conflicto de intereses Ninguno.

Procedencia y revisión por pares no ungió, internamente revisada por pares.

Referencias
1. Ríos E, Nguyen B, Havstad S, et al. Gol tempranero terapia dirigida en el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico. NEJM 2001; 345:1368-87. [CrossRef] [Medline] [Web of Science]
2. Sivayoham N. manejo de la sepsis severa y el shock séptico en urgencias: un estudio de las prácticas actuales en los servicios de urgencias en Inglaterra. Emerg Med J 2007; 24:422.


Médicos de emergencia ingresos, las muertes en fin de semana y el efecto festivo. Estudio de cohortes
  1. Chris Isles1    

Objetivos: Evaluar si la mortalidad de los pacientes ingresados ​​en los fines de semana y días festivos fue mayor en un hospital general de distrito cuyos consultores están presentes más de 6 horas por día en la unidad médica aguda, sin otros compromisos clínicas fijas.

Diseño: Estudio de cohorte.

Participantes: Todos los médicos de emergencia ingresos en Dumfries y Galloway Royal Infirmary del 1 de enero 2008 y 31 de diciembre de 2010.

Métodos: Se examinaron 7 y 30 días la mortalidad por el fin de semana y vacaciones para todos los ingresos públicos, por todos los días de la semana y no públicas admisiones de vacaciones, respectivamente, como comparadores. Hemos ajustado la mortalidad por edad, sexo, comorbilidad, las privaciones, el diagnóstico y el año de ingreso.

Resultados: 771 (3,8%) de 20 072 admisiones de emergencia murieron dentro de los 7 días de la admisión y 1780 (8,9%) dentro de los 30 días. Mortalidad ajustada fin de semana en todo el fin de semana frente a todos los análisis de otros días no fue significativamente mayor a los 7 días (OR 1,10, IC del 95%: 0,92 a 1,31; p = 0,312) o 30 días (OR 1,07, IC del 95%: 0,94 a 1,21; p = 0,322). Por el contrario, la mortalidad ajustada por día festivo en todas las fiestas públicas frente a todos los análisis de otros días fue del 48% superior a los 7 días (OR 1,48, IC del 95%: 1,12 a 1,95; p = 0,006) y un 27% superior a los 30 días (OR 1,27 del 95%: 1,02 a 1,57; p = 0,031). Las interacciones entre la variable y la variable de fin de semana festivo no fueron estadísticamente significativas para la mortalidad a los 7 o 30 días.

Conclusiones: Los pacientes ingresados ​​como emergencias a la medicina en días festivos tenían una mortalidad significativamente mayor a los 7 y 30 días en comparación con los pacientes ingresados ​​en los demás días de la semana.


Características y predictores de lesión miocárdica en pacientes intoxicados por monóxido de carbono
  1. Hyun Kim 
Antecedentes y objetivos: En contraste con lesiones neurológicas, lesiones del miocardio asociado con el monóxido de carbono (CO), envenenamiento no ha sido bien investigado. Por lo tanto, este estudio evaluó las características y los factores predictivos de lesión miocárdica en pacientes intoxicados CO.

Sujetos y métodos: 250 casos de envenenamiento de CO que fueron diagnosticados y tratados por el servicio de urgencias del Hospital Cristiano Wonju de enero 2006 a febrero 2012 se revisaron retrospectivamente.

Resultados: Cincuenta (20%) de un total de 250 pacientes con intoxicación por CO desarrollado daño miocárdico. Entre las personas con niveles elevados de troponina I (Tn I), los niveles de pico se alcanza a 11,0 (RIQ 4,5-18,5) h normalización de 65.0 (IQR 44,0 hasta 96,0) h. Longitud admisión CO tiempo de exposición, y total y la UCI fue mayor (7,5 (IQR 3.7-10.0) h versus 3,0 (IQR 1,0-7,5) h, p <0,001, 3,5 (IQR 0,0-7,0) días y 0,0 (IQR 0.0-1.25 ) días vs 0,0 (IQR 0.0 a 2,0) días y 0,0 (IQR 0,0 a 0.0) días, p <0,001, respectivamente) en el grupo de lesión miocárdica versus no miocardio. Los predictores de daño miocárdico fueron el sexo masculino, Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 14, y el tiempo de exposición al CO ≥ 2 h (OR (95% IC) de 3.341 (1.171 a 9.531), 9.920 (3.763 a 26.150) y 7.743 ( 1,610 a 37,238), respectivamente).

Conclusiones: lesión miocárdica desarrolló en el 20% de los pacientes intoxicados CO. Es hora de normalización y de pico Tn elevado nivel I en grupo Tn era 65,0 (IQR 44,0 a 96,0) h y 11,0 (IQR 4.5-18.5) h. La presencia de lesión miocárdica se asocia con un peor pronóstico. Predictores de lesión miocárdica el género masculino, GCS de 14 o menos, o tiempos de exposición de CO superior a 2 h.

Disminución de la duración de la estancia después de la adición de profesional de la salud en el triaje de urgencias: comparación entre las intervenciones simuladas por computadora y del mundo real
  1. Eric Jonathan Goldlust3 
  2. emermed-2012-201113v2
      Objetivos: (1) Para determinar los efectos de la adición de un proveedor en el triaje de la duración media de la estancia (LOS) y la proporción de pacientes con> LOS 6 h. (2) Para evaluar la precisión de la simulación por ordenador para predecir la magnitud de tales efectos sobre estos parámetros.
      Métodos: Un grupo de nivel de cuasi-experimental del ensayo comparando el St. Louis Veterans Affairs Medical Center de urgencias (1) antes de la intervención, (2) después de la institución de proveedor en el triaje y la simulación de eventos discretos (DES) los modelos de similar (3) "antes "y (4)« condiciones después. Las medidas de resultado fueron la media diaria LOS y porcentaje de pacientes con LOS h> 6.
      Resultados: La intervención DES-modelo predice una disminución del 6% LOS horas desde 19,0% a 13,1%, y un descenso de la media diaria LOS 249 a 200 min (p <0,0001). Siguiendo (real) de intervención, el número de pacientes con LOS h> 6 disminuyó de 19,9% a 14,3% (p <0,0001), con la media diaria decreciente LOS 247 a 210 min (p <0,0001).
      Conclusión: Médico y de nivel medio de cobertura del proveedor de triaje de urgencias reduce significativamente la espera de pacientes críticos en esta investigación. DES predijo con exactitud la magnitud de este efecto. Estos resultados sugieren que se siga trabajando en la generalización de los proveedores de triage y en la utilidad de la DES para predecir los efectos cuantitativos de los cambios en el proceso.
Conductores con obesidad y el riesgo de muerte durante las colisiones de tráfico


  • Motao Zhu2  
  • emermed-2012-201859v2 

    Antecedentes: Estudios Pocos han analizado cómo la obesidad afecta a los resultados de lesiones entre los ocupantes de los vehículos implicados en accidentes de tráfico.

    Objetivos: Estimar la asociación de la obesidad con el riesgo de muerte entre los conductores de vehículos de pasajeros de entre ≥ 16 y para examinar la modificación del efecto por el sexo del conductor, el asiento del conductor cinturón de uso, tipo de vehículo y el tipo de colisión.

    Métodos: Se realizó un estudio de cohorte apareado con datos del Fatality Analysis Reporting System. OMS índice de masa corporal (IMC) se calculó categorías. Los datos se analizaron utilizando condicional regresión de Poisson.

    Resultados: estimado razones de riesgo (RR) se eleva ligeramente para los conductores con bajo peso (RR = 1,19, IC del 95%: 0,86 a 1,63). RR aumentó con el IMC y categorías superiores fueron 1,21 (0,98 a 1,49) para un IMC 30-34.9, 1,51 (1,10 a 2,08) para un IMC de 35-39.9 y 1,80 (1,15 a 2,84) para un IMC ≥ 40. Estimación de los efectos del IMC varía según el género. No se encontró variación significativa entre los niveles de tipo de vehículo, tipo de colisión o el uso del cinturón de seguridad.

    Conclusiones: Las conclusiones de este estudio sugieren que los conductores de vehículos obesos tienen más probabilidades de morir a causa de la colisión de tráfico asociados a las lesiones que los no obesos ocupantes implicados en la misma colisión. La educación es necesaria para mejorar el uso del cinturón de seguridad entre las personas obesas, así como la investigación para entender el papel potencial de las comorbilidades en los resultados de lesiones.

    La entrega del nuevo plan de estudios de medicina prehospitalaria de urgencia: reflexiones sobre un programa piloto en el Reino Unido


  • Matthew Wyse2 http://emj.bmj.com/cgi/content/long/emermed-2012-202141v1



  • Introducción: La Medicina Pre-hospitalaria de Emergencia es una subespecialidad de la Medicina de Urgencias y Anestesia en el Reino Unido, supervisado por el Consejo Inter-universitario para la formación en Medicina de Emergencia Pre-hospitalaria (IBTPHEM). Organizaciones entregan General Medical Council (GMC) aprobó los programas requieren claros marcos de gobernanza educativos para garantizar un alto nivel de formación. Este estudio describe las experiencias de un medicamento de emergencia en prácticas durante un año Fuera de programa con un servicio de ambulancia aérea regional en el Reino Unido.

    Métodos: Revisión retrospectiva del diario clínico de un medicamento de emergencia en prácticas durante un accesorio de 12 meses con un servicio de ambulancia aérea en el Reino Unido. IBTPHEM instrumentos de evaluación fueron completadas para complementar el libro de registro clínico. La experiencia clínica y el grado de supervisión clínica se compararon con las normas publicadas por la IBTPHEM.

    Resultados: Las tasas de supervisión fueron similares a los de otros pilotos (17,33%). Volumen de trabajo clínico era comparable con el descrito en otras organizaciones. Procedimientos más avanzados (por ejemplo, sedación consciente / anestésicos prehospitalario) que se completaron en los programas piloto IBTPHEM. La gran mayoría de los elementos curriculares detallados por el IBTPHEM se cumplieron.

    Conclusiones: Las experiencias de un aprendiz de medicina de emergencia en el programa piloto en una ambulancia aérea regional en el Reino Unido se compara favorablemente con los resultados de los pilotos oficiales del programa IBTPHEM llevado a cabo en otros centros. Las herramientas de evaluación IBTPHEM están debidamente diseñados y en número suficiente para asegurar que el cumplimiento de los elementos curriculares se pueden grabar y supervisar el desarrollo de prácticas. Áreas para la evolución futura de la formación y el apoyo, en particular en las áreas curriculares relativos a la gestión de las emergencias obstétricas prehospitalarios, se sugieren.

    Comparación de los residentes y de nivel medio de productividad proveedor en un escenario de alta agudeza del departamento de emergencia

    Introducción: En muchos centros de nivel medio (MLP) se utilizan en los servicios de urgencias (EDS) para la atención en una baja agudeza, ajuste de gran volumen, y son capaces de ver a más pacientes y generar más unidades de valor relativo (RVU) que los residentes en este ajuste. No se sabe si MLP son tan productivos como los residentes de medicina de emergencia en un entorno de alta agudeza.

    Objetivo: Determinar si existen diferencias de productividad entre los residentes y los MLP, según lo definido por los pacientes atendidos (pt / h) y RVU generadas por hora (RVU / h), en una zona de gran agudeza de la disfunción eréctil.

    Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo de los residentes de medicina de emergencia y MLP asignados a un área de alta agudeza de un solo volumen de 45 000 ED comunidad. Número de pacientes atendidos y de RVU generados se registran, y pt / h, RVU / hy RVU / pt se calcularon. De dos colas t test fue utilizado para comparar el rendimiento residente y MLP.

    Resultados: 55 98 MLP y los cambios de emergencia residencia de medicina se incluye para comparación. Durante el período de estudio, MLP vio 1,56 pt / h (IC ± 0,14), mientras que los residentes vieron 1,23 pt / h (IC ± 0,06, p <0,0001). MLP generado 3,19 RVU / h (IC ± 0,29), mientras que los residentes generado 3,33 RVU / h (IC ± 0,17, p = 0,43). Los residentes generado RVU 2,73 / pt (IC ± 0,09), mientras que MLP generado RVU 2,05 / pt (IC ± 0,09, p <0,0001). Al comparar el subgrupo de 3 años de posgrado residentes (PGY3s) con MLP, MLP todavía vio significativamente mayor de pacientes (1,30 vs 1,56, p = 0,003), pero PGY3s generado 3,58 RVU / h en comparación con 3,19 RVU / h para MLP (p = 0,06 ). PGY3s generado 2,79 RVU / pt en comparación con 2,05 para el MLP (p <0,0001).

    Conclusiones: En una zona de alta agudeza de la ED, MLP ver más pacientes por hora que los residentes, pero generan menos RVU por paciente. Esto sugiere que los residentes pueden documentar más a fondo que MLP. Alternativamente, MLP puede elegir ver a los pacientes menos enfermos, incluso cuando se trabaja en una zona de alto agudeza.

    La pirámide del beneficio

    Sobre la importancia del outcome o desenlace para valorar el beneficio clínico. ¿CÓMO SABER CUÁNDO EL RESULTADO DE UN ESTUDIO TIENE RELEVANCIA CLÍNICA? "La pirámide del beneficio" por Gonzalo Casino. Sobre la importancia del outcome o desenlace para valorar el beneficio clínico.  http://www.intramed.net/78977

                        


    La tarea del médico ha sido desde siempre procurar el máximo beneficio para el paciente con el mínimo perjuicio. Primum non nocere (lo primero es no hacer daño) es la máxima hipocrática todavía vigente. Con la entrada en escena del cálculo de probabilidades, irrumpió también el concepto de riesgo, sobre el que gira en buena medida la investigación y la práctica clínicas. Un riesgo es la probabilidad de que ocurra un desenlace (outcome), ya sea un catarro, un infarto, un diagnóstico de cáncer de pulmón o la muerte. Y lo que se pretende con las intervenciones médicas (fármacos, cirugía o cambios de estilo de vida) es, precisamente, disminuir algún riesgo, esto es, aportar algún beneficio. Todo esto puede sonar demasiado retórico, pero conviene tenerlo presente porque la investigación y la clínica se han sofisticado de tal manera que se puede perder de vista. Los médicos deberían conocer perfectamente los riesgos y saber comunicarlos a sus enfermos, cosa que no siempre ocurre.  Y los pacientes, que son cada vez más dueños de las decisiones sobre su salud, deberían tener muy claro cuáles son los posibles beneficios y perjuicios de cualquier intervención, lo que es todavía más infrecuente. La comunicación de riesgos en medicina no es precisamente un ejemplo de transparencia. La investigación que sustenta la práctica clínica es compleja porque su andamiaje estadístico es complejo y, además, los intereses económicos y profesionales que hay en juego inducen a exagerar los beneficios y a minimizar los perjuicios, creando confusión. Por eso no es de extrañar que muchos médicos no entiendan las estadísticas y no puedan, por tanto, comunicarlas a sus pacientes. Y por eso es importante que unos y otros desarrollen un saludable escepticismo para dilucidar hasta qué punto los riesgos de los que se habla son exagerados, los estudios en los que se basan merecen confianza y, sobre todo, son aplicables a una persona concreta.

    Tanto los estudios observacionales como los experimentales (ensayos clínicos) se diseñan para medir lo que en inglés se llama outcome y en español se traduce como desenlace o, como aconseja el traductor médico Fernando Navarro, criterio de valoración. Este outcome puede ser algo que afecta directamente al paciente (patient outcome), como un síntoma, una enfermedad o la muerte.  O puede ser algo que no percibe (un test de colesterol, por ejemplo), lo que se denominasurrogate outcome o criterio de valoración indirecto. Pues bien, a la hora de tomar decisiones sobre una intervención no es lo mismo que su beneficio sea reducir el riesgo de infarto o el nivel de colesterol. Puede parecer lo mismo pero no lo es. Hay beneficios directos e indirectos, y por eso es pertinente jerarquizarlos en una pirámide del beneficio, una idea propuesta por Steven Woloshin, Lisa Schwartz y Gilbert Welch que todavía no ha tenido la difusión que merece. En su excelente libro Know your chances: understanding health statistics (la descarga es libre), estos autores sitúan en la base de la pirámide la mejoría en los test de laboratorio (surrogate outcome), en la parte media la mejoría en síntomas y enfermedades, y en la cúspide, la reducción de la mortalidad. Igual que la pirámide de la evidencia nos da una idea de las garantías que ofrecen los diferentes estudios, desde las series de casos hasta el ensayo clínico y el metaanálisis, la pirámide del beneficio es una buena imagen para jerarquizar los beneficios de las intervenciones médicas. Y, sobre todo, para tomar conciencia de que mejorar un criterio de valoración indirecto (surrogate outcome) no mejora automáticamente la salud. Por ejemplo, mejorar la densidad mineral ósea no reduce automáticamente las fracturas de cadera (patient outcome o criterio de valoración referido al paciente). A veces incluso mejorar un surrogate outcome  empeora el patient outcome, como de demostró con la terapia hormonal sustitutiva, cuando la suposición inicial de que los estrógenos, al elevar el nivel de colesterol bueno, reducirían los infartos, resultó ser falsa: no solo no los reducían sino que los aumentaban.