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viernes, 1 de febrero de 2013

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Autismo y Emergenciólogia: ¿Se podría considerar una emergencia médica? una puesta al día

Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento: La detección y el diagnóstico precoces permitirán diseñar tratamientos para alterar el curso del comportamiento temprano y el desarrollo cerebral.

E Levy, R T Schultz
Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1627-38. Epub 2009 Oct 12.
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001526.htm




Introducción

Los trastornos del espectro autista se caracterizan por deficiencias graves en la socialización y la comunicación y comportamientos inusuales repetitivos. La frecuencia de estos trastornos aumenta con el tiempo; las tasas actuales  rondan los 60 casos por cada 10.000 niños) lo que podría atribuirse a factores tales como una nueva clasificación administrativa, los cambios en la política y la práctica y una mayor preocupación por el tema. Las estrategias de vigilancia y detección para la identificación precoz permitiría un tratamiento temprano con mejores resultados.

Los trastornos del espectro autista tienen un gran contenido genético y multifactorial con muchos factores de riesgo que actúan juntos. Están implicados los genes que afectan la maduración sináptica, dando lugar a teorías neurobiológicas que se centran  en la conectividad y los efectos nerviosos de la expresión génica. Hay varios tratamientos que podrían abordar los síntomas básicos y concomitantes. Sin embargo, no todos los tratamientos han sido estudiados en forma adecuada. La mejor estrategia para mejorar la eficacia terapéutica sería mejorar la identificación temprana del fenotipo y de los marcadores biológicos (por ej., los cambios electrofisiológicos). Se necesitan más conocimientos sobre la identificación temprana, la neurobiología, los tratamientos efectivos del autismo o, el efecto que este trastorno ejerce en las familias.

Definición 

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo que entra en la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo y se caracteriza por el deterioro grave y generalizado de la reciprocidad, la socialización, la  alteración cualitativa de la comunicación y, los comportamientos repetitivos o poco comunes. La 4a edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV) y la 10aedición del  International Classification of Diseases (ICD-10) incluyen los  trastorno del autismo, el síndrome de Asperger, un trastorno  generalizado del desarrollo, también denominado  específicamente síndrome de Rett (o PDD-NOS por sus siglas en inglés) y los trastornos disociativos de la infancia como los trastornos generalizados del desarrollo. Los médicos y los investigadores utilizan los trastornos del espectro autista que incluyen el autismo, el síndrome de Asperger y el PDD-NOS, que son temas tratados en este Seminario. Para los niños con trastorno de Rett o trastorno disociativo de la niñez, tanto su curso clínico como la fisiopatología,y las estrategias de diagnóstico son diferentes y no se tratan en este Seminario.

Etiologia

El autismo es un trastorno físico ligado a una biología y una química anormales en el cerebro, cuyas causas exactas se desconocen. Sin embargo, se trata de un área de investigación muy activa. Probablemente, haya una combinación de factores que llevan al autismo.
Los factores genéticos parecen ser importantes. Por ejemplo, es mucho más probable que los gemelos idénticos tengan ambos autismo, en comparación con los gemelos fraternos (mellizos) o con los hermanos. De manera similar, las anomalías del lenguaje son más comunes en familiares de niños autistas, e igualmente las anomalías cromosómicas y otros problemas del sistema nervioso (neurológicos) también son más comunes en las familias con autismo.
Se ha sospechado de muchas otras causas posibles, pero no se han comprobado. Éstas implican:
  • Dieta
  • Cambios en el tubo digestivo
  • Intoxicación con mercurio
  • Incapacidad del cuerpo para utilizar apropiadamente las vitaminas y los minerales
  • Sensibilidad a vacunas
El autismo y las vacunas
A muchos padres les preocupa que algunas vacunas no sean seguras y puedan hacerle daño a su bebé o niño pequeño. Tal vez le pidan al médico o a la enfermera que esperen, o incluso puede que se nieguen a recibir la vacuna. Sin embargo, también es importante pensar acerca de los riesgos de no recibir vacunas.
Algunas personas creen que la pequeña cantidad de mercurio (llamada timerosal) que es un conservante común en vacunas multidosis causa autismo o trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA). Sin embargo, los estudios no han mostrado que este riesgo sea cierto.
La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) y El Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IM) están de acuerdo en que ninguna vacuna ni componente de alguna vacuna es responsable del número de niños que actualmente están siendo diagnosticados con autismo. Ellos concluyen que los beneficios de las vacunas superan los riesgos.
Todas las vacunas rutinarias de la niñez están disponibles en forma de una sola dosis que no contiene mercurio agregado.
La página web de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades suministra información adicional.
¿Cuantos niños tienen autismo?
El número exacto de niños con autismo se desconoce. Un informe emitido por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos sugiere que el autismo y los trastornos conexos son más comunes que lo que anteriormente se pensaba, aunque no está claro si esto se debe a una tasa creciente de la enfermedad o a un aumento de la capacidad para diagnosticarla.
El autismo afecta a los niños con más frecuencia que a las niñas. El ingreso familiar, la educación y el estilo de vida no parecen afectar el riesgo de padecerlo.
Algunos médicos creen que el aumento de la incidencia de autismo se debe a las nuevas definiciones de la enfermedad. El término "autismo" en la actualidad incluye un espectro más amplio de niños. Por ejemplo, un niño al que se le diagnostica autismo altamente funcional en la actualidad pudo haber sido considerado simplemente raro o extraño hace 30 años.
Otros trastornos generalizados del desarrollo abarcan:
  • Síndrome de Asperger (similar al autismo, pero con desarrollo normal del lenguaje)
  • Síndrome de Rett (muy diferente del autismo y casi siempre ocurre en las mujeres)
  • Trastorno desintegrativo infantil (afección poco común por la que un niño aprende destrezas y luego las pierde hacia la edad de 10 años)
  • Trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera (PDD-NOS, por sus siglas en inglés), también llamado autismo atípico
Epidemiología

Los autores se centran en la prevalencia de los trastornos del espectro autista y las posibles causas de los cambios de la prevalencia. Aunque las estimaciones varían, la prevalencia parece haber aumentado en gran medida desde la década de 1960, cuando las tasas solo incluían el trastorno autista. –desde hace 20 años, en EE.UU. y Europa las tasas de  prevalencia variaron desde los 5 a los 72 casos/10.000 hijos. Estas estimaciones fueron afectadas por el método de pesquisa, las estrategias de confirmación de casos y el tamaño de la muestra, dando como resultado estimaciones más elevadas. La prevalencia del trastorno de autismo es de 10-20/10.000 hijos. 

Las estimaciones de los trastornos del espectro autista han sido más estables que las correspondientes al autismo, tal vez debido a que son menos sensibles a las pequeñas diferencias en la definición de los casos. Estas estimaciones están cerca de 60/10.000 hijos. Sin embargo, en un estudio, los investigadores informaron una prevalencia de 116/10.000 niños para todos los trastornos del espectro autista. En el sur del Támesis, en el Reino Unido, se utilizó una muestra pequeña de niños y se hizo un estudio basado en métodos de pesquisa y confirmación de casos, con una definición amplia de estos trastornos. Cuando se redujo la definición de autismo, se halló una prevalencia de 25/10.000 niños.


Un aumento del número de niños identificados con trastornos del espectro autista en los sistemas educativos ha creado un problema de salud pública. Parte del incremento reportado es atribuible a la nueva clasificación administrativa en los centros de educación especial y a la reclasificación posterior de los niños a una categoría de autismo. Los síntomas de estos trastornos podrían parecerse o surgir con discapacidad intelectual, déficit de atención, trastorno de hiperactividad, o trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento del registro de estos trastornos podría deberse más a los cambios en la política y la práctica que a verdaderos cambios  en la comunidad. Una variación importante de un área pequeña en la prevalencia podría estar relacionada con los recursos locales para la atención de la salud y la educación, mientras que la presión para obtener servicios intensivos podría dar como resultado diagnósticos exagerados.

Características clínicas y pesquisa

Los síntomas principales de los trastornos del espectro autista afectan el campo de la socialización, la comunicación y el comportamiento. Los signos clínicos suelen presentarse hacia los 3 años de edad, pero el desarrollo del lenguaje típico podría retrasar la identificación de los síntomas. Los resultados de estudios prospectivos de niños en riesgo (hermanos de niños afectados) han mostrado que las deficiencias en los campos social y de la comunicación ya pueden observarse entre los 6 y los 12 meses de edad. El diagnóstico muestra heterogeneidad en el fenotipo clínico, la gravedad, y el tipo y frecuencia de los síntomas. Los trastornos del espectro autista tienen criterios diagnósticos característicos, edades de reconocimiento de los síntomas que se asocian a  características clínicas y del desarrollo, tratamientos del desarrollo estándar y evolución del desarrollo usual.

La detección precoz  permite hacer la derivación a los servicios especializados y de apoyo a la familia, con el objetivo de mejorar los resultados. Han surgido dos métodos de identificación. En el Reino Unido, la estrategia es combinar la pesquisa específica o selectiva identificando las señales de alerta por parte de los médicos y los familiares. La práctica aprobada en EE.UU. es la vigilancia sistemática del desarrollo general pesquisando los signos específicos del trastorno durante la revisión de rutina en aquellos que están en riesgo, o la pesquisa universal del autismo en las edades de alto riesgo (18 y 24 meses o 30 meses), o ambos. Hay pocos datos disponibles para comparar la efectividad de estos enfoques. La detección universal en toda la población, mediante pruebas estandarizadas no ha encontrado apoyo en el Reino Unido debido a la poca sensibilidad y especificidad de las pruebas. 

Tebruegge y col. investigaron el efecto de los controles selectivos, más de un tercio de los niños con trastorno del espectro autista no había sido identificado a los 2 años de edad. Estos investigadores recomiendan la vigilancia sistemática de la salud del niño a la edad de 2•0 años y 3•5 años por profesionales de la salud con gran conocimiento del desarrollo típico. El grupo de trabajo conjunto sobre la vigilancia de la salud infantil y la American Academy of Pediatrics recomienda la educación de los médicos y las familias para reconocer los signos de alarma y las señales de alerta. Otros países han adoptado estrategias similares, combinando la vigilancia sistemática de la salud infantil mediante un método estándar. En Japón, las herramientas para el chequeo del autismo en los jóvenes y otros trastornos del desarrollo (YACHT) son aplicadas por enfermeras de salud pública en niños de 18 a 24 meses. Wong y col. han modificado la lista de verificación para el autismo en los niños pequeños (CHAT) para ser utilizada en China, con una estrategia de pesquisa en el CHAT de dos etapas, incorporando un cuestionario y la observación directa del niño identificado como persona en riesgo, el cual debe ser deriva do para evaluar y diagnosticar un trastorno del desarrollo dentro del espectro del autismo.  Esta evaluación podría hacerse a través de los recursos de la comunidad (por ej., la intervención temprana del personal, educadores, psicólogos, o patólogos del habla), los organismos educativos o los médicos del desarrollo locales. Se pueden consultar revisiones sobre la identificación y la detección precoz. Si se confirma la sospecha de que un niño tiene un trastorno del espectro autista, entonces se completa la evaluación para arribar al diagnóstico definitivo. Estas evaluaciones deben ser multidisciplinarias, dirigidas a los síntomas principales, la cognición, el lenguaje, la adaptación, del sensorio y la motricidad. 

El equipo multidisciplinario debe incluir a médicos clínicos especializados en el habla y la terapia del lenguaje, terapia ocupacional, educación, psicología y, trabajo social. Ozonoff y col. revisaron las áreas de evaluación que incluyen la neuropsicología, la atención, la función ejecutiva, y el funcionamiento académico.


Evaluación diagnóstica de los trastornos del espectro autista

Incluye el uso de los criterios diagnósticos de la CIE o DSM, y de métodos estandarizados para evaluar los síntomas concomitantes básicos

Esta evaluación multidisciplinaria incluye un análisis de las preocupaciones del cuidador, las descripciones de la conducta, la historia clínica y cuestionarios. La incorporación de las familias en las observaciones y preocupaciones es muy importante. Aunque a menudo los padres son concientes de los problemas del desarrollo en sus hijos a los 18 meses de edad, el diagnóstico no se realiza hasta 2 años después de las primeras expresiones de preocupación de los padres. En algunos casos, el diagnóstico no ha sido confirmado recién hasta cumplidos los 6 años, lo que se asocia a veces con los retrasos imputables al acceso a los servicios y las variaciones multidisciplinarias en el diagnóstico. Los cuestionarios estándar, tales como la escala de respuesta social, proporcionan datos sobre la gravedad de los déficits principales en la socialización, y la escala revisada de los comportamientos repetitivos proporciona información sobre las conductas estereotipadas o repetitivas. El uso de dos calidades de investigación, el método estándar de oro  de la evaluación basado en los criterios DSM, la escala de observación diagnóstica de autismo (ADOS) y la entrevista de diagnóstico de autismo revisada (ADI-R), tienen mayor exactitud y confiabilidad diagnóstica.

La evaluación del autismo es estandarizada y semiestructurada y se relaciona con el comportamiento social, la comunicación y el juego imaginativo y se utiliza tanto en la investigación como en la clínica. El diagnóstico de las personas con discapacidad intelectual es difícil porque su comportamiento podría o ser específico de un trastorno del espectro autista. El algoritmo diagnóstico ADOS fue revisado para abordar estas cuestiones. El tiempo necesario para realizar ADI-R (1-3 h) juega en contra de su uso en muchos contextos clínicos. 

Los trastornos comórbidos son comunes en los niños con trastornos del espectro autista y sus familias podrían tener un mayor efecto sobre la función y los resultados que sobre los síntomas principales. Los padres de los niños afectados han aumentado los índices de estrés y de comorbilidades en salud mental (por ej., ansiedad y depresión), que podrían estar asociados con los problemas de comportamiento de su hijo. El comportamiento comórbido o de los trastornos del desarrollo incluyen el retraso intelectual, la falta de atención y otros síntomas como el déficit de atención con trastorno de hiperactividad, la exteriorización de los comportamientos (como la agresión y la interrupción), las dificultades afectivas (como la depresión o la ansiedad), la interrupción del sueño, y las diferencias sensoriales. Las comorbilidades médicas como el reflujo gastroesofágico, la selectividad de los alimentos y los trastornos neurológicos (por ej., tics y convulsiones) también tienen un efecto importante en el manejo del paciente y sobre la familia. Algunos objetivos del tratamiento farmacológico podrían ser ciertos comportamientos o comorbilidades afectivas.


Una evaluación diagnóstica integral debe incluir la investigación médica de las causas y los diagnósticos asociados. A la familia se le informan los resultados sobre la relación genética, neurológica y médica y el riesgo de recurrencia en los futuros hermanos. Un método adecuado de investigación de las causas incluye una historia detallada y un examen físico (con un examen cuidadoso de la dismorfología). La evaluación clínica genética podría comprender estudios de laboratorio ordenados por el médico de atención primaria o la derivación a un genetista clínico. Los estudios genéticos de laboratorio pueden incluir el cariotipo de rutina y las pruebas de ADN molecular para X frágil, o la hibridación genómica genética, o ambas. 

Los problemas médicos asociados como las convulsiones ponen en evidencia la necesidad de un electroencefalograma (EEG) y un estudio metabólico, mientras que en algunos, el tamaño anormal de la cabeza requiere una neuroimagen. No se recomiendan las imágenes cerebrales o el EEG de rutina a menos que se hallen características clínicas específicas indicativas de un proceso neurológico activo.


Neurobiología

Los intentos por identificar teorías unificadas que expliquen las comorbilidades fundamentales no han tenido éxito, lo que no sorprende si se tiene en cuenta la expresión heterogénea de los trastornos del espectro autista. En los estudios sobre este trastorno, definido como un trastorno del neurodesarrollo prenatal y posnatal, los investigadores han intentado dilucidar estas teorías mediante el examen del crecimiento cerebral, las redes neuronales funcionales, la neuropatología, la electrofisiología y la neuroquímica. Las teorías neurocognitivas incluyen trastornos del lenguaje pragmático y dificultades en la intersubjetividad (teoría de la mente), la función ejecutiva y la resolución de los problemas de ánimo, la coherencia central débil y la dificultad para integrar la información en un todo significativo, y los déficits en la conectividad y las demandas de procesamiento.

Los hallazgos neurobiológicos apoyan estas teorías diferentes. En el 20% de los niños con trastorno del espectro autista, la macrocefalia se observa entre los 2 y 3 años. El crecimiento del cerebro se acelera a los 12 meses. Estos cambios surgen en paralelo con la aparición de los síntomas básicos durante los primeros 2 años de vida. Los resultados de los estudios con neuroimágenes han mostrado el crecimiento excesivo en la sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en el lóbulo frontal, lóbulo temporal, y estructuras límbicas como la amígdala. Estas regiones del cerebro están implicadas en el desarrollo de la comunicación social,  las habilidades motoras que se deterioran en el trastorno del espectro autista.

En los estudios post-mortem de cerebros, los investigadores también han hallado anormalidades de la citoarquitectura como la reducción del número y tamaño de las células de Purkinje y anormalidades en la minicolumnas corticales. La resonancia magnética funcional ha mostrado diferencias en los patrones de la activación y el momento de la sincronización en las redes corticales, con disminución de la conectividad funcional relacionada con el lenguaje, la memoria de trabajo, la cognición social o la percepción, y la resolución de problemas. El hallazgo anormal más confiable de la resonancia magnética funcional es la hipoactivación de la zona del giro fusiforme, asociados con déficits en la percepción de personas en comparación con objetos. Los resultados de la resonancia magnética funcional de otros estudios realizados durante tareas de imitación han mostrado un deterioro de la actividad neuronal en espejo en el giro frontal inferior (pars opercularis). Con la imagen del tensor de difusión, los investigadores han demostrado una alteración de la sustancia blanca en las regiones del cerebro asociadas con el funcionamiento social.

La magnetoencefalografía es una medida no invasiva del campo magnético generado por la actividad neuronal, proporcionando la localización espacial y temporal de la actividad dentro del cerebro. Esta técnica se ha utilizado para investigar los déficits de procesamiento auditivo, con la esperanza de identificar una señal electrofisiológica que pudiera permitir la detección precoz o el control de la evolución. Las investigaciones neuroquímicas con modelos animales y empíricos de drogas son concluyentes.  La serotonina y las diferencias genéticas en su transporte parecen tener la mayor evidencia empírica de que interviene en el trastorno del espectro autista, mientras que los datos sustentan que los sistemas dopaminérgico y glutaminérgico representan un papel menos importante, pero que están en evolución.
Los estudios sobre el papel de los sistemas dopaminérgico y colinérgico, la ocitocina y los aminoácidos neurotransmisores son promisorios. Juntos, los resultados clinicos, de las neuroimágenes, la anatomía patológica y de los estudios neuroquíumicos muestran que los trastornos del espectro autista son trastornos de la organización neuronal-cortical que causan déficits en los procesos de información en el sistema nervioso, desde la organización sináptica y dendrítica hasta la conectividad y la estructura cerebral. Estas modificaciones probablemente alteran el desarrollo de la trayectoria social y la comunicación y parecen estar afectadas por factores genéticos y ambientales.

Causas

Los trastornos del espectro autista son altamente genéticos. El riesgo relativo para que se repita este diagnóstico en un segundo es 20-50 veces mayor que en las familias de la población general , lo que crea la necesidad de brindar asesoramiento genético a esas familias. A menudo, los padres y hermanos muestran manifestaciones subsindrómicas leves del autismo, el fenotipo amplio del autismo, incluyendo el retraso en el lenguaje, las dificultades con los aspectos sociales del lenguaje (pragmática), el retraso en el desarrollo social, la falta de amistades íntimas y una personalidad perfeccionista o de estilo rígido.  Las estimaciones de la herencia familiar y los estudios en gemelos indican que alrededor del 90% de la varianza es atribuible a factores genéticos, haciendo de este trastorno, el trastorno neuropsiquiátrico más afectado por los factores genéticos. Dependiendo de la definición utilizada, el 60-90% de los gemelos monocigotas son concordantes para el trastorno del espectro autista, en comparación con aproximadamente el 10% para los gemelos dicigotas.

Los trastornos del espectro autista son multifactoriales, con muchos factores de riesgo que actúan juntos para producir el fenotipo. Esta concordancia entre los gemelos monocigotas y dicigotas indica que las tasas de algunos factores de riesgo interactúan (es decir, gen-gen o genes-medio ambiente). Estos efectos podrían ser el resultado de factores tóxicos ambientales o de factores epigenéticos que alteran la función de los genes, que a su vez modifican el tejido nervioso. Los factores epigenéticos pueden ser aspectos específicos del medio ambiente físico (por ej., los compuestos bioquímicamente activos) o tipos específicos de experiencias psicológicas (por ej., el estrés) que alteran la química del cerebro, a su vez los genes quitan o agregan actividad específica a los genes durante el desarrollo, o regulan la expresión génica de otras maneras. El papel posible del medio ambiente y de los factores epigenéticos es un área en estudio.

En el 10-15% de los casos, el trastorno del espectro autista se asocia con causas genéticas. De ellas, las más comunes son el síndrome de X frágil (alrededor de 3%), la esclerosis tuberosa (2%) y diferentes signos citogenéticas anormales, como la duplicación materna de 15q1-q13 (aproximadamente el 2%), y las deleciones y duplicaciones de 16p11 (alrededor del 1º%) . Ninguna de estas causas es especifica del trastorno; más bien, ni de una serie de fenotipos, entre ellos la discapacidad intelectual.

Genética

Desde 2003, han tenido lugar 12 cambios fundamentales en la comprensión de la genética del autismo. Anteriormente, esta especialidad era considerada casi exclusivamente como un trastorno genético común, proponiendo que cada uno de los muchos genes a nudo identificados en la población general confieren un efecto pequeño a moderado en los fenotipos. En los estudios de vinculación y asociación, solo algunas variantes comunes han sido identificadas como posibles genes candidatos, muchos de ellos no han sido verificados en estudios posteriores de replicación independientes, poniendo de relieve la dificultad de detallar las causas comunes de un trastorno heterogéneo. La dificultad de hallar variantes comunes importantes no es privativa del trastorno del espectro autista. Es alentador que el estudio más importante de asociación del genoma haya identificado una variante común de signficancia estadística, una región intergénica entre las caderinas 9 y 10. Este hallazgo es muy interesante porque las caderinas son esenciales para la conectividad neuronal, por lo que representa un mecanismo biológico posible para explicar la conectividad.

Otro desarrollo prometedor para la comprensión de la genética de los trastornos del espectro autista es el descubrimiento de variaciones en el número de copias del gen como un factor  de riesgo. La variación en del número de copias es una variación estructural en el genoma,  en el que el material es duplicado o suprimido. Las variaciones del número de copias pueden ser de novo o heredadas. Casi todas estas variaciones son supresiones, con muchos fragmentos que contienen varios genes. Las variaciones del número de copias de novo parecen estar estrechamente asociadas con la deficiencia intelectual y la dismorfología. La mayoría de ellas parece ser individual y única, aunque no se sabe cuáles son las consecuencias, porque su relación con el fenotipo no está establecida, y los hermanos afectados no siempre comparten variaciones específicas. Por otra parte, es difícil saber si una determinada variante de novo es anormal debido a que la distribución en la población de las variaciones del número de copias específicas se desconoce.

El conocimiento de los mecanismos biológicos subyacentes en el trastorno del espectro autista se ha obtenido del estudio de los síndromes cuyas tasas son las más elevadas dentro de este trastorno. Por ejemplo, las funciones de los genes subyacentes de X frágil (FMR1) y el síndrome de Rett (MECP2) implican la disfunción sináptica como causa y patogénesis. Más evidencia para la disfunción sináptica como causa de la unificación ha surgido del hallazgo de mutaciones raras en células nerviosas de adhesión y moléculas de adhesión como la neuroligina 4 ligada al cromosoma X (NLGN4X) y la neuroligina 3 (NLGN3). La convergencia de hallazgos genético con implicancias sobre la maduración sináptica es especialmente notable porque las investigaciones también han mostrado, a través de las neuroimégenes, que la conectividad cerebral estructural y funcional son aberrantes en el trastorno del espectro autista. Por lo tanto, los estudios indican que existen anomalías de la maduración sináptica y la conectividad mediadas genéticamente. Los investigadores deben explicar cómo los genes que afectan la maduración de la sinapsis pueden dar cuenta de la especificidad de los comportamientos y las funciones del cerebro que se han alterado, mientras que otros procesos están al mismo tiempo indemnes.

Posiblemente, los problemas de maduración sináptica no siempre están presentes en el cerebro y los genes que afectan la función cerebral pueden estar expresados por regiones, afectando solo algunos sistemas. Como alternativa, todos los circuitos y las sinapsis en todo el cerebro podrían estar, pero los mediadores sociales, las habilidades comunicativas y la flexibilidad del comportamiento podrían ser vulnerables a un defecto común sináptico subyacente. Una consecuencia importante de este modelo es la oportunidad de intervenir de forma profiláctica durante los primeros meses de vida. Con los modelos de Drosophila para el síndrome de X frágil y los modelos de ratón para el síndrome de Rett, los investigadores ya han demostrado que el fenotipo puede ser modificado mediante la administración de antagonistas metabotrópicos como el glutamato (en el modelo de X frágil), o el restablecimiento del gen MeCP2 después del nacimiento (en el síndrome de Rett) .


Tratamiento

Novedades

Los avances de la neurociencia, la neurobiología y la genética en el desarrollo cognitivo y afectivo del trastorno del espectro autista se han traducido en nuevos métodos que potencialmente pueden servir para la detección temprana y el mejoramiento del objetivo y la eficacia terapéuticos. Por ejemplo, las neuroimágenes como la resonancia magnética funcional y la magnetoencefalografía podrían proporcionar biomarcadores para monitorear los cambios fisiológicos antes y después del tratamiento. 

Todavía no se sabe cuáles son los tratamientos o combinaciones terapéuticas que serán  más efectivas. Muchas intervenciones se centran en los déficits y las condiciones asociadas. Los síntomas basales podrían manejarse mejor si el tratamiento se iniciara a principios de la infancia, siendo importantes la detección y el diagnóstico precoces. Las  manifestaciones del comportamiento o del desarrollo de los síntomas son más evidentes, y por lo tanto son el objetivo principal del tratamiento. Para la  mayoría de los niños, el foco principal de la intervención es  sobre sus familiares o sistemas educativos.  


Los  programas completos  de tratamiento incluyen combinaciones de programas de enseñanza especializada, el desarrollo de terapias y tratamientos conductuales basados en la formación intensiva de los padres en el hogar, la comunidad, o la configuración de la escuela. El estrés de los padres podría impedir la efectividad de las intervenciones tempranas, por lo tanto, el apoyo a las familias debe estar integrado al tratamiento. Los objetivos terapéuticos son mejorar el estado funcional de los individuos mediante la adquisición de competencias básicas en las áreas deficitarias, y la disminución del efecto de las comorbilidades.


Los tratamientos médicos pueden ser efectivos para hacer frente a las comorbilidades de comportamiento o médicas. En la actualidad no existe un tratamiento biológico para todos los síntomas del espectro autista.

Tratamientos psicosociales

El mayor número de niños con diagnóstico de trastorno del espectro autista y la disponibilidad limitada de recursos significa que la ejecución de las intervenciones psicosociales debe incluir varios enfoques. La configuración de las intervenciones en  educación van desde las clases especiales tiempo completo (especialmente en escuelas especializadas), clases especiales a tiempo parcial o salas con recursos de educación especial de apoyo (en la escuela común o especial), en las que el niño es incluido en una clase de educación normal, o la colocación de una e típica con apoyos proporcionados al niño. Una encuesta realizada en Georgia, Estados Unidos, a los directores y consultores sobre autismo,  los investigadores comprobaron el uso de varias estrategias frente a la socialización o las relaciones interpersonales, la adquisición del lenguaje, el juego, y otras habilidades, y las condiciones comórbidas, tales como los déficits cognitivos, los problemas fisiológicos, y los comportamientos inadaptados. Los déficit de socialización pueden abordarse por separado o en pequeños grupos. Las estrategias para la formación del comportamiento y las habilidades pueden enseñar habilidades sociales, mejorar la interacción entre pares y promover las habilidades lúdicas. Debido a que los déficits de comunicación son fundamentales en  los trastornos del espectro autista, es muy importante el tratamiento del habla y del lenguaje. En los jóvenes y los niños sin comunicación verbal las estrategias incluyen la aplicación de técnicas de refuerzo de la atención y la imitación. Para los niños con apraxia verbal, las estrategias aumentativas como el intercambio de imágenes podrían mejorar la comunicación y el comportamiento alterado. Se necesita evaluar la efectividad de sistemas tecnológicamente más complejos y sofisticados. 

Los programas de tratamiento mejor investigados están basados en los principios del análisis de la conducta aplicada. Los tratamientos basados en estos principios representan una amplia gama de estrategias de intervención temprana para los niños con autismo, desde programas altamente estructurados que se ejecutan en relaciones uno-a-uno hasta la inclusión conductual basada en programas que incluyen a los niños con desarrollo típico. Los primeros tratamientos y programas conductuales desarrollados y examinados fueron muy estructurados e intensivos, programas uno-a-uno denominados ensayos de entrenamiento moderado, que fueron muy efectivos hasta en la mitad de los niños participantes en cerca de 10 estudios clínicos aleatorizados, realizados en los últimos 20 años. Estos programas intensivos son caros, y los niños tienen dificultad para generalizar la información que surge de un período muy estructurado de sesiones grupales y comunitarias. Para el tratamiento de la conducta se han desarrollado programas menos estructurados y más naturalistas, como el entrenamiento de la respuesta fundamental y la enseñanza incidental. Los investigadores que realizaron estudios individuales  de grupos, no aleatorios, observaron que cerca de la mitad de los niños tiene buenos resultados con estos tipos de programas. En la actualidad, incluso las sesiones estructuradas suelen incluir métodos naturalistas para aumentar la generalización y el mantenimiento. La combinación de estos métodos de comportamiento efectivos es más efectiva que el manejo habitual para mejorar los resultados en los niños con autismo.

En estudios controlados sobre las intervenciones en las que participan los padres han mostrado que dicha participación es un aspecto importante de la intervención. Los investigadores comprobaron que la generalización y el mantenimiento de los cambios de comportamiento mejoraron cuando los padres fueron capacitados con métodos de comportamiento muy estructurados. Como la programación del comportamiento en niños con autismo evolucionado desde la enseñanza de un comportamiento en un momento hasta un enfoque más amplio para aumentar la motivación y la capacidad de respuesta general, la educación de los padres también comienza a cambiar. A los padres se les enseñaron estrategias naturalistas que eran más fáciles de usar en el hogar, necesitan menos horas de formación, aumentan tanto el tiempo de de ocio como de enseñanza y mejoró la satisfacción de los padres y el disfrute del tratamiento. En la actualidad se considera que la colaboración de los padres es importante en todas las etapas, desde la evaluación hasta el desarrollo de los objetivos y aplicación terapéuticos.

Los modelos de desarrollo, tales como la diferencia individual del desarrollo, la social, la comunicación social, la regulación emoción, el modelo de apoyo transaccional y el modelo de Denver han demostrado algunos resultados prometedores. Estos modelos derivan de la investigación que mostró una asociación entre las relaciones sociales y el desarrollo de la comunicación. Aunque la teoría en la que se basan estos modelos difieren de la teoría del aprendizaje, muchas técnicas utilizadas en las intervenciones conductuales naturalistas son comunes para el enfoque del desarrollo.

¿Se podría considerar una emergencia médica?

Desde el punto de vista de las emergencias neuropsíquicas el autismo también tiene sus etapas de agudización. El paciente autista suele presentar problemas de comportamiento ó emocionales en la sociedad por lo que siempre que sea asistido por personas será  trasladado primeramente al departamento de emergencia del centro de salud más cercano. Con frecuencia, se utilizan medicamentos para tratar problemas de comportamiento o emocionales de emergencia que la gente con autismo pueda tener, como son:
  • Agresión
  • Ansiedad
  • Problemas de atención
  • Compulsiones extremas que el niño no puede parar
  • Hiperactividad
  • Impulsividad
  • Irritabilidad
  • Cambios en el estado anímico
  • Explosiones de ira o cólera
  • Dificultad para dormir
  • Rabietas
Actualmente, sólo la risperidona está aprobada para el tratamiento de niños de edades entre 5 y 16 años que presenten irritabilidad y agresión con el autismo. Otros medicamentos que se pueden usar abarcan ISRS, Divalproex sódico y otros estabilizadores del estado de ánimo, y posiblemente estimulantes como metilfenidato. No existe ningún medicamento que trate el problema subyacente del autismo.
Dieta
Algunos niños con autismo parecen responder a una dieta libre de gluten o caseína. El gluten se encuentra en alimentos que contienen trigo, centeno y cebada; mientras que la caseína se encuentra en la leche, el queso y otros productos lácteos. Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo en que los cambios en la dieta harán la diferencia y no todos los estudios de este método han mostrado resultados positivos.
Si la persona está pensando en estos o en otros cambios en la dieta, es bueno hablar con un médico especializado en el aparato digestivo (gastroenterólogo) y con un dietista certificado. La persona debe asegurarse de que su hijo esté aún recibiendo las calorías y nutrientes suficientes, al igual que una dieta balanceada.
Otros métodos
Se debe estar atento porque hay tratamientos ampliamente publicitados que no tienen soporte científico y a menudo hay informes de "curas milagrosas" que no cumplen con las expectativas cuando se prueban. Si un hijo tiene autismo, puede servir el hecho de hablar con otros padres de niños autistas, hablar con especialistas en el autismo. Esté al tanto del progreso de las investigaciones en el área, la cual se está desarrollando rápidamente.
Alguna vez, hubo mucho alboroto con relación al uso de infusiones de secretina. Ahora, después de haberse realizado muchos estudios en muchos laboratorios, es posible que la secretina no sea para nada efectiva después de todo, sin embargo, las investigaciones continúan.
Pronóstico

El autismo sigue siendo una condición de reto para los individuos y sus familias, pero el pronóstico en la actualidad es mucho mejor de lo que era hace una generación. En esa época, la mayoría de las personas autistas eran ingresadas en instituciones.
En la actualidad, con la terapia adecuada, muchos de los síntomas del autismo se pueden mejorar, aunque la mayoría de las personas tendrán algunos síntomas durante todas sus vidas. La mayoría de las personas con autismo son capaces de vivir con sus familias o en la comunidad.
El pronóstico depende de la severidad del autismo y del nivel de terapia que la persona recibe.
Posibles complicaciones
El autismo puede asociarse con otros trastornos que afectan el cerebro, como:
  • Síndrome del cromosoma X frágil
  • Discapacidad intelectual
  • Esclerosis tuberosa
Algunas personas afectadas por esta enfermedad desarrollarán convulsiones.
El estrés de hacerle frente al autismo puede también llevar al desarrollo de complicaciones sociales y emocionales para la familia y las personas a cargo, al igual que para la misma persona con autismo.
Enfoques farmacológicos y médicos

Aunque los agentes farmacoterapéuticos existentes no son efectivos para el tratamiento de los síntomas principales de los trastornos del espectro autista, la investigación ha dado un impulso efectivo para estudiar el potencial de los fármacos para el tratamiento de las alteraciones sociales y del lenguaje. En un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo, de niños con trastornos del espectro autista con coexistencia de déficit de la atención y trastorno de hiperactividad, el tratamiento con metilfenidato ha demostrado tener un efecto positivo en la atención conjunta. El fármaco podría ser útil para manejar los síntomas concomitantes y como complemento de una educación apropiada del comportamiento y el tratamiento del desarrollo mental

Los síntomas comórbidos más comúnmente controlados por la farmacoterapia son la dificultad de la atención, la hiperactividad, dificultades afectivas (por ej., la ansiedad y depresión), interferencias por una actividad repetitiva, irritabilidad, agresividad, conductas autodestructivas y trastornos del sueño. Hasta hace poco tiempo, los fármacos fueron seleccionados sobre la base de la extrapolación de su uso en otros desórdenes como el déficit de atención y la hiperquinesia y la ansiedad. Los datos de las Research Units on Pediatric Psychopharmacology permitió crear redes de autismo para el apoyo del uso de antipsicóticos atípicos (por ej., la risperidona) para el tratamiento de la irritabilidad en los niños con trastornos del espectro autista. Debido a que existen pruebas de que la función de la serotonina es anormal en individuos con este trastorno, se han utilizado inhibidores de la recaptación de serotonina para el tratamiento de la ansiedad, o de los comportamientos rígidos o repetitivos. Los resultados de los ensayos clínicos han sido mixtos. A diferencia de los adultos, el perfil de efectos adversos como la irritabilidad y la activación, puede restringir el uso de estos medicamentos en los niños con trastornos del espectro autista. Un estudio multicéntrico de citalopram para el comportamiento repetitivo mostró que este medicamento no obtuvo ninguna mejoría de esos comportamientos. 

Todavía falta explorar la eficacia de otros agentes utilizados. Rey y Botsic revisaron los tratamiento farmacológicos de los trastornos del espectro autista. La elección del tratamiento depende de la evaluación de los riesgos, la disfunción, y el efecto en la familia del niño enfermo. Por ejemplo, un niño con un comportamiento inadaptado en una situación podría tener una mejor respuesta a un plan de comportamiento después de un análisis funcional del comportamiento. Este análisis permitiría determinar los acontecimientos desencadenantes y las consecuencias que podrían perpetuar esas conductas indeseables que son graves o surgen en muchos lugares, o ambos, y no son tratados adecuadamente con el estrategias de comportamiento que solo pueden ser ayudados por una combinación de estrategias de comportamiento y el consumo de fármacos. Los problemas médicos, tales como las convulsiones y los tics son más frecuentes en los individuos con trastornos del espectro autista que en aquellos sin esos trastornos, y debe tratarse en forma apropiada. 


Con frecuencia, la familia utiliza tratamientos médicos complementaria y alternativos. Su popularidad, en parte, es imputable a la cronicidad de los síntomas del trastorno del espectro autista y a la ausencia de tratamientos médicos efectivos. Los tratamientos populares de base biológica incluyen suplementos, dietas especializadas, terapias inmunológicas, tratamientos gastrointestinales, quelación, e inmunizaciones de mantenimiento. Otros tratamientos biológicos con la manipulación y los tratamientos corporales (por ej., la manipulación craneosacra, la integración auditiva), y las terapias basadas en la mente y el cuerpo (por ej., yoga), y la medicina energética. 


Levy y Hyman revisaron los estudios sobre la eficacia de formas de medicina complementarias y alternativas. Hasta ahora, pocos estudios han evaluado la seguridad y la eficacia de la mayoría de estos tratamientos. Los profesionales deben apoyar a las familias mientras ellos evalúan la eficacia, los riesgos, y el costo de los tratamientos y la asistencia en la vigilancia de los efectos secundarios potenciales. Aunque los tratamientos pueden ser efectivos para el alivio de los síntomas, la mejoría de las habilidades funcionales y la disminución de la tensión en las familias, en la actualidad no hay cura para el trastorno del espectro basados en la mente y el cuerpo. Los resultados son mejores con la detección temprana y el tratamiento intensivo. Los datos para el pronóstico a largo plazo son escasos. Los factores asociados con los malos resultados son la función intelectual en la infancia (cociente de inteligencia <70), déficits en  la comunicación temprana y la continuidad de las conductas rituales y estereotipadas. Algunos adultos con autismo con siguen empleo, viven en forma independiente, y establecen  relaciones sociales; sin embargo, la mayoría de los adultos siguen dependiendo de la familia u otras personas


Objetivos futuros

En los últimos 10 años se ha progresado mucho en el diagnóstico y el tratamiento del trastorno del espectro autista. Por suerte, la detección y el diagnóstico precoz en los infantes y en los niños en riesgo permitirá diseñar tratamientos para alterar el curso del comportamiento temprano y el desarrollo cerebral. 

Amaral y col. sugirieron que la heterogeneidad de los factores que afectan el desarrollo del cerebro predice un patrón neuropatológico heterogéneo. En las neuroimágenes como las imágenes tensor de difusión, la resonancia magnética funciona y en la magnetoencefalografía, se han identificado signos neurales anormales, de la conectividad cortical, la organización sináptica y la electrofisiología. 


El perfeccionamiento de la identificación precoz con las características fenotípicas y posibles marcadores biológicos permitirá aumentar la eficacia del tratamiento individualizado. Es necesario promocionar la identificación precoz, conocer mejor los mecanismos cerebrales y desarrollar tratamientos y estrategias efectivos para moderar el efecto del trastorno del espectro autista en los familiares.

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