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viernes, 8 de febrero de 2013

La coinfección bacteriana en Influenza

Coinfección bacteriana complica casi todas las muertes por influenza en la pandemia de gripe de 1918 y hasta el 34% de la pandemia de influenza 2009 A (H1N1) gestionados en unidades de cuidados intensivos de todo el mundo.  Más de 65 000 muertes atribuibles a la gripe y la neumonía se producen anualmente en los Estados Unidos. Los patógenos que colonizan la nasofaringe, incluyendo Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, son los más comúnmente aislado.

JAMA. 2013;309(3):275-282. doi:10.1001/jama.2012.194139.



Resumen

Los datos de 683 pacientes críticamente enfermos con influenza pandémica A 2009 (H1N1), ingresados ​​en 35 unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos revelan que la coinfección bacteriana comúnmente ocurre dentro de los primeros 6 días de la infección por influenza, presenta de manera similar a la infección por influenza ocurren solo, y es asociado con un mayor riesgo de muerte.  Complejos factores virales, bacterianas, y el anfitrión contribuir a la patogénesis de la coinfección. La reducción de la morbilidad y mortalidad dependen de la prevención con vacunas disponibles, así como el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Presentación del paciente

El paciente, un hombre de 58 años de edad, presenta a un hospital de la comunidad con fiebre, tos, mialgias, dificultad para respirar que empeora durante 5 días. La historia fue significativa para el consumo de tabaco pasado. Temperatura de presentación fue de 36,5 ° C, y el examen físico reveló sibilancias y roncus bilaterales en los pulmones. Un lavado nasofaríngeo para la prueba viral y bacteriana Gram de esputo para tinción y cultivo se obtuvieron. El tratamiento por sospecha de neumonía asociada a la comunidad se inició con moxifloxacino. Servicio de urgencias evaluación mostró hipoxia severa, y el paciente fue trasladado a un centro de atención terciaria para una evaluación adicional.

Al llegar al centro receptor, el paciente gasometría arterial mostró un pH de 7,42, PCO2 de 31 mmHg y PaO2 de 59 mm Hg (fracción inspiratoria de oxígeno del 100%). Las pruebas de laboratorio revelaron hallazgos compatibles con sepsis grave: leucopenia (recuento de glóbulos blancos, células de 1,3 x 109 / L), trombocitopenia (recuento de plaquetas, 106 × 103 células / microlitro), lesión renal aguda (nivel de creatinina, 2,04 mg / dl [180,34 mmol / L]), la lesión hepática (nivel de aspartato aminotransferasa, 308 U / L [5,14 μkat / L], nivel de alanina aminotransferasa, 197 U / L [3,29 μkat / L]), coagulopatía (tiempo de protrombina, 16,3 segundos y parcial de tromboplastina tiempo, 41.1 segundos, proporción normalizada internacional, 1,3), y la hipoperfusión tisular (nivel de lactato, 3,7 mmol / L). La radiografía de tórax mostró infiltrados difusos bilaterales (Figura 1).

Figura 1. Paciente de Case radiografía de tórax muestran infiltrados difusos bilaterales



El paciente fue intubado y admitido en la unidad de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria hipóxica y posterior vasopresor dependiente de shock séptico. Insuficiencia respiratoria refractaria se manejó con ventilación de alta frecuencia oscilatoria, y el choque fue manejado con altas dosis de noradrenalina. Esputo inicial tinción de Gram mostró cocos grampositivos en racimos, y vancomicina intravenosa se inició. El oseltamivir (75 mg por sonda nasogástrica) también se inició.

La insuficiencia respiratoria complicada por hemoptisis y shock progresivo provocado un paro cardíaco. La resucitación cardiopulmonar se inició, con el retorno temporal de la circulación espontánea. Una decisión de la familia de los esfuerzos de resucitación no se formularon otras, y el paciente murió dentro de las 24 horas de su ingreso. Cadena de la polimerasa ensayo de reacción de una muestra de lavado nasofaríngeo inicial fue positivo para la influenza pandémica 2009 A (H1N1), y el esputo y hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).

Comentario

La pandemia de gripe de 1918 dio lugar a un estimado de 50 millones de muertes en todo el mundo.1 La revisión de 8398 autopsias realizadas durante ese tiempo confirmó coinfección bacteriana en casi todos muertes.2 El 2009 pandemia de influenza A (H1N1) virus resultaron en un estimado de 284 400 muertes en todo el mundo. Muchas de las muertes ocurrieron en países con recursos limitados médico servicios.3 Incluso en los países con avanzados servicios médicos, incluyendo en los Estados Unidos, Canadá, España, Argentina, Australia, y Nueva Zelanda, la coinfección bacteriana complicada entre el 18% y el 34% de la influenza pandémica 2009 A (H1N1) gestionados en unidades de cuidados intensivos (UCI) 4 - 9 y hasta el 55% de los casos fatales, con base en la autopsia publicado series.10-12

En este artículo se describe la epidemiología de la influenza y neumonía en los Estados Unidos durante los últimos 30 años, haciendo hincapié en la continuación del papel central de la coinfección bacteriana en los casos graves y fatales. La evolución clínica, patogenia, clínica y manejo racional de la coinfección grave se discuten.

La epidemiología de la influenza y la neumonía y el papel de coinfección bacteriana
La tasa general de mortalidad asociada con la gripe precisa y coinfección bacteriana es desconocida. La Dirección Nacional de Sistema de Estadísticas Vitales recoge y presenta las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Causa de la muerte, ya que por lo general determinada por el médico tratante en el momento de la muerte, se deriva de la Clasificación Internacional de Enfermedades de los códigos en los certificados de defunción y los datos agregados se presentan anualmente. Las muertes atribuibles a la gripe y la coinfección bacteriana no se miden directamente y por lo tanto deben ser extrapolados a partir de los datos disponibles. Basándose en estos datos extrapolados, en promedio desde 1976 hasta 2009, 66 324 (rango, 45 030 a 91 871) se atribuyeron muertes anualmente a las categorías combinadas de influenza y pneumonia.13 estimaciones de modelado predecir que, en promedio 23 607 (rango, 3349 -48 614) muertes con causas respiratorias y circulatorias subyacente desde 1976 hasta 2007 en los Estados Unidos se asociaron con influenza.14

Con base en datos del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales, las tasas de mortalidad de las categorías combinadas de la gripe y la neumonía son mayores en personas de 65 años o más y han disminuido desde 1976 hasta 2009 principalmente en los grupos de mayor y menor edad (Figura 2). Aunque la infección por influenza típicamente resulta en menores tasas de mortalidad en los individuos más jóvenes, los virus de influenza H3N2 que prevalecían en 1997 y 2003 (es decir, A / Sydney [H3N2] y A / Fujian [H3N2]) 15 y la aparición de la pandemia de influenza 2009 A (H1N1) dio lugar a un exceso de mortalidad en los grupos de edad más jóvenes.

Figura 2. Influenza y Neumonía Tasas de mortalidad por grupo de edad, Estados Unidos, 1976-2009
Con base en datos del Instituto Nacional de Estadísticas Vitales System.13


Coinfección bacteriana complica aproximadamente el 0,5% de todos los casos de gripe en individuos sanos jóvenes y al menos un 2,5% de los casos en personas de edad avanzada y las personas con predisposición conditions.16 Las personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza, incluyendo la coinfección por incluir a los adultos mayores de 65 años, niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40, calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado), y las personas con condiciones médicas preexistentes, incluyendo enfermedad pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, neurológica, metabólica o conditions.17 inmunosupresora

La colonización de la nasofaringe con bacterias patógenas pueden predisponer a la coinfección. Específicamente, la colonización con Streptococcus pneumoniae ha sido asociada con un mayor riesgo de ingreso en la UCI o la muerte en el contexto de la infección por influenza, 18 y coinfección con S aureus, que coloniza los orificios nasales de 30% de la población adulta, 19 se ha asociado con un mayor riesgo de muerte en los adultos y niños infectados por influenza.8, 20 coinfección por MRSA en particular, ha sido repetidamente asociado con la enfermedad grave y muerte en los adultos y children.20 24-

Curso de Clínica y Microbiología de influenza grave y coinfección bacteriana


El curso del tiempo típico de enfermedad de la gripe en adultos sanos experimentalmente inoculados con virus de la gripe es la siguiente: inicio de los síntomas se produce dentro de las 24 horas de la infección por influenza; pico se correlaciona con la excreción del virus gravedad de los síntomas máxima que se presenta 2 a 3 días después de la infección, y disminuir los síntomas y la replicación viral por día 8 postinfection.25


En una serie de 683 adultos ingresados ​​en UCI 35 en los Estados Unidos con influenza severa pandemia de 2009 A (H1N1), 207 tenían evidencia clínica de la coinfección bacteriana, definida por presunta neumonía bacteriana documentada en la historia clínica o un hemocultivo positivo dentro 72 horas de ingreso en la UCI. El tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta la hospitalización en el grupo coinfectado fue de 5,2 (DE: 4,9) días8 Permitiendo un período asintomático de 24 horas, en promedio, estos individuos desarrollaron coinfección en los primeros 6,2 (rango, 1.3 a 11.1) días de infección de gripe. Este curso de tiempo de la enfermedad sugiere que la coinfección predominantemente se produce durante períodos de excreción viral de la influenza alta pero puede ocurrir al mismo tiempo o poco después de la infección por influenza.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario en esta serie no fue significativamente diferente entre el grupo y el grupo de coinfectados influenza-alone (5,0 [DE, 4,5] días). De manera similar, la prevalencia de la presentación de síntomas de fiebre, tos, disnea, y mialgias no difirieron entre los grupos. Ciento cincuenta y cuatro de los 207 pacientes (74%) con sospecha de coinfección tenía cultivos bacterianos positivos. Los patógenos más frecuentemente aislados de culturas respiratorias S aureus (45%), S pneumoniae (16%) y Streptococcus pyogenes (4%). Sesenta y dos por ciento de las cepas de S. aureus resistente a la meticilina fueron.

En una serie de 838 niños críticamente enfermos con influenza pandémica A 2009 (H1N1), 274 (33%) tenían evidencia clínica de la coinfección bacteriana, definida como un diagnóstico de neumonía bacteriana u otra evidencia de infección bacteriana dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI pediátrica .20 Ciento ochenta y tres de los 274 pacientes (67%) con sospecha de coinfección tenían cultivos bacterianos positivos. Los patógenos más frecuentemente aislados de culturas respiratorias S aureus (39%), especies de Pseudomonas (16%), S pneumoniae (8%), Haemophilus influenzae (7%), y S. pyogenes (4%). Cuarenta y ocho por ciento de las cepas de S. aureus fueron resistentes a la meticilina. El ochenta y siete por ciento de los pacientes con infección por Pseudomonas tenían enfermedad pulmonar crónica; muchos tenían traqueostomía en su lugar.

Coinfección también puede ocurrir en el entorno de hospital después de la Admisión para la infección por influenza solo. Los patógenos bacterianos frecuentemente aislados en el hospital asociada a la coinfección incluyen MRSA, P. aeruginosa, especies de Acinetobacter, y otra resistente enterobacteriaceae.4, 26 En resumen, la coinfección normalmente se produce a los pocos días de la infección por influenza en los momentos de la diseminación viral alta, presenta de manera similar a grave infección de la influenza solo, y prominentes coinfecting patógenos bacterianos incluyen Staphylococcus S, S pneumoniae y S. pyogenes, que comúnmente colonizan la nasofaringe.

Patogénesis de la coinfección

Se ha observado letalidad sinérgica de la gripe y la coinfección bacteriana en modelos animales, ya que poco después de virus de la influenza fueron aislados por primera vez en la infección temprana por 1930s.27-28 viral de la influenza contribuye a la disfunción de las células epiteliales respiratorias y la muerte a través de la interrupción de la síntesis de proteínas y la inducción de apoptosis.29 - 31 unirá la neuraminidasa viral respiratoria ácidos siálicos células epiteliales, contribuyendo al aumento de la adhesión bacteriana y difusión. Este efecto es revertido por la neuraminidasa inhibitors.32-34 PB1-F2, una proteína expresada por influenza proapoptótico muchas cepas, aunque no antes de 2009 la pandemia de gripe A (H1N1)-aumenta la susceptibilidad a la coinfección bacteriana a través de desconocidos mechanisms.35 proteasas secretadas por ciertas cepas de S aureus unirá influenza hemaglutinina, 36 - 37, un paso necesario para la replicación viral multiciclo. La propagación de virus a lo largo del árbol respiratorio deteriora la limpieza mucociliar de las bacterias en el tracto respiratorio inferior, 38 a 39 y la muerte celular epitelial expone la capa de células basales y la membrana basal, lo que permite una mayor adhesión bacteriana y la invasión (Figura 3) desde 0,40 hasta 44

Figura 3. Modelo de influenza grave y Copathogenesis bacteriana


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Manejo Clínico

El manejo clínico de la coinfección grave se basa en medidas para prevenir, diagnosticar y tratar tanto la gripe y la infección bacteriana. En los párrafos siguientes y la Caja de describir un enfoque lógico para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la coinfección grave.


Epidemiología

Entre 1979-2009 hubo un promedio de 66 000 muertes al año atribuibles a la coinfección con la gripe y la neumonía

Coinfección bacteriana es más común en los ancianos, los muy jóvenes, las mujeres embarazadas, pacientes con condiciones preexistentes, y los pacientes con obesidad mórbida

Prevención

Vacunación contra la gripe en todas las personas mayores de 6 meses se recomienda

23-valente vacuna neumocócica se recomienda para los adultos mayores de 65 años; 13-valente polisacárida neumocócica conjugada vacuna se recomienda para niños de 2-59 meses

Diagnóstico

El diagnóstico de la coinfección puede ser difícil, pero se debe sospechar en pacientes que presentan una enfermedad similar a la influenza y la disnea, taquipnea, hipoxia, o signos y síntomas de sepsis

Tratamiento

A principios del tratamiento antiviral empírico y el tratamiento antibiótico con una fluoroquinolona respiratoria o una combinación de β-lactama-más un macrólido debe iniciarse en todos los individuos con coinfección por el presunto

Cobertura antibiótica para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina debe iniciarse cuando el paciente tiene signos de neumonía necrotizante, incluyendo rápida aparición de dificultad respiratoria aguda o hemoptisis

Vacuna contra la influenza
Vacunación antigripal anual está recomendada para personas mayores de 6 meses. En los niños de 6 meses a 8 años, 2 dosis de la vacuna se recomienda durante su primera campaña de vacunación después de 1 de julio de 2010.28 La evidencia que apoya la eficacia y la efectividad de la vacunación antigripal en la prevención de graves complicaciones relacionadas con la influenza, incluida la coinfección bacteriana, hospitalización, ingreso en la UCI, y la muerte, sobre todo en la población de edad avanzada de alto riesgo, es relativamente escasa y de calidad variable.

Los ensayos que evalúan la eficacia de las nuevas vacunas son limitadas en que no es ético negar la vacuna a partir de un grupo de placebo, y los estudios observacionales son limitadas debido al sesgo inherente en el diseño del estudio observacional. Un único ensayo clínico aleatorizado (ECA) que evalúan la eficacia de la vacuna contra la gripe en las personas residentes en la comunidad mayores de 60 años mostraron que la vacuna se asoció con protección contra la influenza médicamente asistido. La incidencia de gripe clínica fueron de 2% y 3%, respectivamente (riesgo relativo, 0,53 [IC 95%, 0.39-0.73]). La prevención de la coinfección bacteriana no fue evaluated.45 estudios observacionales han mostrado una reducción de hasta el 45% en las hospitalizaciones por neumonía y una reducción del 60% en las muertes por influenza siguientes vaccination46-47, sin embargo, estos estudios han sido criticados por su incapacidad para controlar adecuadamente a los pacientes «estado basal de salud. A pesar de las limitaciones de datos, la vacuna contra la gripe sigue siendo la mejor herramienta disponible para la prevención de la enfermedad gripal grave comúnmente asociado con coinfección bacteriana.

Vacuna contra el neumococo
La vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23) se recomienda en los Estados Unidos para los adultos de 65 años o mayores y para las personas de 2 a 64 años con condiciones médicas subyacentes que predisponen a graves neumocócicas infection.48 condiciones predisponentes incluyen pero no se limitan a funcional asplenia anatómica o, enfermedad crónica pulmonar, cardiovascular, renal o hepática, diabetes mellitus, el tabaquismo y cáncer y otras condiciones inmunosupresores o medicamentos. El 13-valente polisacárida neumocócica Vacuna conjugada (PCV13) se recomienda para niños de 2 a 59 months.49

Un único ECA ha evaluado la eficacia de una vacuna polisacárida neumocócica multivalente para la prevención de la neumonía asociada a la influenza en 37 107 niños africanos. En ese ensayo, una vacuna conjugada 9-valente se asoció con un 41% de eficacia (P = 0,006) para la prevención de la gripe asociada a pneumonia.50 FNAC RCT ha llevado a cabo entre los adultos. Sin embargo, un estudio observacional de base poblacional en personas mayores de 65 años mostraron una asociación entre la gripe y la vacuna neumocócica combinada y una reducción de los ingresos hospitalarios por gripe o neumonía y una reducción en las muertes por neumonía en relación con la vacunación antigripal o la vacunación antineumocócica alone.51

Los efectos indirectos de vacunas (es decir, los efectos de rebaño en personas no inmunizadas) reducir significativamente la enfermedad neumocócica invasiva en todos los grupos de edad. Desde la introducción de la vacuna 7-valente conjugada neumocócica en los Estados Unidos en 2000 (ahora reemplazado por PCV13), las tasas de enfermedad neumocócica invasiva han disminuido en los vacunados, así como los grupos de edad no vacunados. Para el año 2007, la enfermedad neumocócica invasiva se redujo en un 40% (13,3 a 8,0 por 100 000 habitantes) en las personas de edades comprendidas entre 18 y 49 años, en un 18% (24,0 al 19,8 por 100 000 habitantes) en personas de 50 a 64 años, y un 37 por % (60,1 a 37,9 por 100 000 habitantes) en personas de 65 años o older.52

Diagnóstico

El diagnóstico de la coinfección se debe considerar en personas con una enfermedad similar a la influenza y reducir los signos del tracto respiratorio o síntomas sugestivos de neumonía (por ejemplo, tos con disnea, taquipnea o hipoxia) o evidencia de sepsis. Típico, aunque no específicos, los síntomas de la enfermedad de la gripe incluyen fiebre, tos, mialgias, malestar general y headache.53-54 rápidos basados ​​en antígenos de diagnóstico de influenza, que tienen falsos negativos tasas de hasta el 70%, 55 no debe ser invocado para descartar la infección por influenza, y aunque el diagnóstico de influenza más precisos, tales como el cultivo viral o pruebas moleculares se deben realizar, las decisiones de tratamiento no debe esperar a sus resultados.


La posterior interpretación de diagnósticos moleculares de influenza debe tener en cuenta la evolución temporal de la enfermedad en relación con la aparición de síntomas y la ubicación desde la que se recoge una muestra (vs tracto superior respiratorio inferior), porque el muestreo de la nasofaringe tarde en el curso de la infección por gripe grave ha sido asociado con un 19% de falsos negativos en relación con muestreo simultáneo de las vías respiratorias inferiores por broncoalveolar lavage.56 Además de sugerentes características clínicas, un infiltrado demostrable en radiografías de tórax se requiere para el diagnóstico de pneumonia57, sin embargo, el patrón de infiltrado no fiable puede diferenciar entre la gripe ocurren solo frente a la coinfección.

Prueba microbiológico del esputo para tinción de Gram y cultivo debe realizarse en pacientes con coinfección por el sospechoso y evidencia clínica o radiológica de neumonía. Cultivo de esputo negativo no fiable puede descartar la coinfección bacteriana. Los resultados falsos negativos se producen en el entorno de uso previo de antibióticos y la mala calidad de recogida de muestras o de procesamiento. Limitaciones similares se aplican a aspirado traqueal y muestras de lavado broncoalveolar. Como mínimo, los cultivos de sangre se obtendrán en los pacientes con signos de sepsis, y S pneumoniae prueba de antígeno de orina se debe realizar cuando esté disponible.

El tratamiento antiviral

A principios del tratamiento antiviral empírico debe iniciarse en todos los individuos con coinfección sospechoso. La eficacia de oseltamivir y zanamivir para el tratamiento de la infección por influenza solo se ha evaluado en ECA múltiples, sin embargo, menor complicación del tracto respiratorio no fue el punto final primario o secundario en estos ensayos. Un meta-análisis de 10 ECA en pacientes con infección por influenza confirmada encontró que el uso de oseltamivir comenzado dentro de las 36 horas de la aparición de los síntomas se asoció con una reducción del 55% en el punto final primario (4,6% vs 10,3% con placebo, p <0,001) de complicación del tracto respiratorio inferior (definida como la bronquitis, infección del tracto respiratorio o neumonía), lo que resulta en la iniciación de la terapia con antibióticos 48 horas después del inicio del estudio y antes de 28 días. Sin embargo, este resultado era atribuible a la reducción en la neumonía bronquitis y no. Una reducción estadísticamente no significativa de hospitalizaciones fue observed.58 Un nuevo análisis independiente de estos 10 ensayos, más un ensayo adicional el uso de oseltamivir encontró también asociado con una reducción del 37% en menores complicaciones respiratorias que requieren tratamiento con antibióticos en pacientes con infección por influenza confirmada. El análisis de subgrupos de la prevención de la neumonía bronquitis vs no era reported.59 validez de estos estudios ha sido cuestionada, dada la posibilidad de publicación bias.60


No ECA ha evaluado la eficacia de los inhibidores de la neuraminidasa para la prevención de complicaciones en pacientes hospitalizados con infección por influenza. Un creciente número de estudios observacionales, sin embargo, han encontrado una asociación entre el uso de oseltamivir y la reducción de ingreso en la UCI y de la muerte en esta población. A principios de la administración frente más tarde se ha asociado con una mejor survival.61-64 Un reciente meta-análisis de estudios observacionales de la terapia antiviral para el tratamiento de la infección por influenza apoya a la asociación de la terapia antiviral y la mejora de la supervivencia de la infección por influenza, sin embargo, señala correctamente que el confianza en los efectos para la toma de decisiones a partir de estos estudios observacionales es low.65 Sin embargo, la eficacia de la terapia antiviral para el tratamiento de la infección por influenza depende de la susceptibilidad de las cepas circulantes de la gripe a los medicamentos antivirales disponibles y la prevalencia de infección resistente a antiviral podría aumentar impredecible.

El tratamiento con antibióticos



Los pacientes con un síndrome clínico compatible con neumonía con o sin infección por sospecha de gripe deben recibir antibióticos empíricos iniciales treatment.57 SELECCIONES antibiótico empírico en pacientes hospitalizados con neumonía asociada a la comunidad que no distinguen entre la presencia o ausencia de infección por la gripe incluyen una fluoroquinolona respiratoria o una combinación de β-lactámicos (por ejemplo, ceftriaxona o cefotaxima) más un macrólido. Cobertura empírica para SARM con vancomicina o linezolid debe iniciarse en pacientes con neumonía grave o necrotizante y sepsis o. Características clínicas de la neumonía necrotizante incluyen derrame hemoptisis, pleural, rápido inicio de distrés respiratorio agudo, y leukopenia.66 tratamiento empírico con antibióticos para la salud asociadas a la atención de neumonía en los pacientes con infección por influenza presunta o confirmada debe incluir cobertura para MRSA y resistentes a patógenos gram-negativos depende de los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana y. Los antibióticos deben ser adaptados para determinados patógenos bacterianos aislados de sangre o una muestra de esputo de alta calidad.


El tratamiento con antibióticos dentro de las 4 a 8 horas de ingreso en el hospital para la comunidad de la neumonía asociada se ha asociado a una menor mortalidad en los grandes estudios observacionales, 67 - 68 y el uso inadecuado de los antibióticos empíricos iniciales para la salud asociadas a la atención neumonía se ha asociado con un aumento de mortality.69 - 70 Aunque el momento óptimo de la administración de antibióticos en los pacientes con influenza presunta o confirmada y coinfección bacteriana no ha sido determinada, la administración temprana deben dirigirse.

Atención de apoyo



Aparte de la administración temprana de medicamentos antivirales y antibióticos, la administración de la coinfección grave es en gran medida de apoyo. Progreso de hipoxia en la necesidad de ventilación mecánica en la mayoría de los pacientes ingresados ​​en la UCI con infección por influenza severa con o sin coinfección, y las modalidades de rescate como el decúbito prono, bi-nivel o ventilación de alta frecuencia oscilatoria, o la oxigenación por membrana extracorpórea se han utilizado en los casos en los que la hipoxia persiste a pesar del uso de ventilador estándar modes.5-6,71 - 72 El shock séptico por infección bacteriana invasiva requiere el uso de vasopresores en más de un tercio de los pacientes críticamente enfermos con coinfección e insuficiencia renal aguda que requiere terapia de reemplazo renal se produce en hasta 20% .8


CONCLUSIONES

La influenza y el resultado coinfección bacteriana en la morbilidad y mortalidad significativas. Vacuna contra la gripe sigue siendo la mejor herramienta disponible para la prevención de la enfermedad gripal grave comúnmente asociado con coinfección bacteriana y debe fomentarse en las personas mayores de 6 meses. PCV13 se administra a niños de 2 a 59 meses y PPSV23 administrada a adultos de 65 años o mayores y para las personas de 2 a 64 años con condiciones médicas subyacentes reducir la enfermedad neumocócica invasiva por los efectos del rebaño, tanto directos como indirectos. A pesar de estos beneficios, en un gran estudio observacional con bases de datos de pacientes internados estatales de Estados Unidos, el momento más alto de 2009 la pandemia de gripe A la actividad del virus (H1N1) desde finales de agosto hasta mediados de diciembre de 2009 se asoció con un aumento significativo de las hospitalizaciones por neumococo en relación con una línea de base a partir de la temporada últimos 6 años en personas mayores de 5 años y menores de 65 años, quienes no suelen ser vacunadas contra el neumococo disease.73 Asimismo, las tasas de mortalidad de las categorías combinadas de la influenza y la neumonía aumentó significativamente desde el inicio de temporada anterior en este rango de edad en 2009. Mayor uso de PPSV23 en individuos mayores de 5 años y menores de 65 años, lo cual puede reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la gripe y la coinfección bacteriana.

Coinfección bacteriana severa presenta de manera similar a la infección por influenza severa que ocurre solo, pero confiere un mayor riesgo de muerte en adultos y niños. El diagnóstico de la coinfección se debe considerar en personas con una enfermedad similar a la influenza y reducir los signos del tracto respiratorio o síntomas sugestivos de neumonía, como la tos con disnea, taquipnea o hipoxia o con evidencia de sepsis. A principios terapia antiviral empírico debe administrarse a las personas con coinfección sospechoso. Los patógenos bacterianos aislados en coinfección normalmente colonizan la nasofaringe y causar enfermedad en los períodos de vertimiento influenza viral alta y los síntomas clínicos. MRSA es el patógeno bacteriano más frecuentemente aislado en pacientes críticamente enfermos con coinfección en los Estados Unidos Estados8, 20 y no está cubierto por la terapia estándar con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad. La vancomicina o linezolid se administra además de la terapia estándar para la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con neumonía grave o necrosante, sepsis, o la coinfección con la atención sanitaria. Retraso en la administración de la terapia antiviral o antibiótico puede dar lugar a peores resultados.

Servicios de cuidados críticos de soporte incluyendo ventilación mecánica, vasopresores, y la terapia de reemplazo renal a menudo se requieren para el manejo de la coinfección grave. A pesar de los avances en la atención de apoyo, hasta un tercio de los pacientes con coinfección ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos en los países desarrollados die.7-8 Otros avances en tecnología de la vacuna para la gripe común y copathogens bacterianas (específicamente S aureus) son necesarios, ya que se mejoran rápida y diagnósticos precisos de la infección gripal y bacterianas y nuevas terapias que abordan los complejos mecanismos que contribuyen a la influenza y copathogenesis bacteriana.
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