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lunes, 11 de febrero de 2013

Manejo conservador de lesiones caústicas gástricas severas


Lesiones cáusticas: El objetivo del presente estudio fue determinar la seguridad del abordaje conservador de los autores en las lesiones cáusticas severas y clarificar las indicaciones para la cirugía de emergencia.

Dres. Zerbib P, Voisin B, Truant S, Saulnier F, Vinet A, Chambon JP, Onimus T, Pruvot FR
Ann Surg 2011; 253(4): 684-688


Introducción

En 1984, Brun y col. [1], reportaron sobre el uso de la esofagogastrectomía total (sin toracotomía) para tratar 17 pacientes con lesiones cáusticas severas del tracto gastrointestinal superior. Los autores señalaron que la sobrevida de los pacientes estuvo estrechamente relacionada con el lapso entre la ingestión y el tratamiento quirúrgico [2]. Además, Brun y col., consideraron que la injuria al tracto respiratorio (vía la extensión progresiva de la necrosis mediastinal) justificaba el añadido de la esofagectomía transhiatal.


Desde entonces, ese abordaje quirúrgico agresivo ha sido ampliamente adoptado, con la visión de evitar la progresión de las lesiones necróticas observadas en la endoscopía inicial y, por lo tanto, mejorar el pronóstico de los pacientes. En la actualidad, virtualmente no hay duda que la peritonitis cáustica y la necrosis transmural extensa requieren una gastrectomía total inmediata.


No obstante, la evaluación endoscópica de la profundidad y expansión de la necrosis cáustica es desafiante. La esofagogastroduodenoscopía inicial puede sobreestimar la severidad de las lesiones. Además, la necrosis superficial puede curar después de un manejo conservador y, por lo tanto, evitar la gastrectomía total [3,4].


En la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, los pacientes con lesiones de alto grado (reveladas por la evaluación endoscópica inicial del tracto digestivo), pero sin ningún signo clínico ni bioquímico de necrosis transmural, han sido tratadas conservadoramente, evitándose así la cirugía de emergencia. El objetivo del presente estudio fue determinar la seguridad del abordaje conservador de los autores en las lesiones cáusticas severas y clarificar las indicaciones para la cirugía de emergencia.


Métodos

Desde enero de 2002 hasta diciembre de 2008, 382 pacientes fueron tratados en el departamento de lesiones cáusticas del tracto gastrointestinal superior. De ellos, 70 fueron clasificados como teniendo lesiones gástricas de alto grado, en el examen inicial del tracto digestivo y fueron ingresados prospectivamente en una base de datos computarizada. Los datos demográficos de los pacientes, condiciones de comorbilidad, detalles del tratamiento y resultados, fueron registrados y suplementados mediante la revisión retrospectiva de los registros médicos.


Se registró la edad, síntomas y antecedentes de la ingestión, y el tipo y cantidad de la sustancia cáustica ingerida. En el ingreso en la unidad de terapia intensiva, cada paciente fue sometido a un examen clínico completo, hemograma, análisis de gases en sangre y radiografías de tórax y abdomen. Los exámenes esofagogastroduodenal y traqueobronquial fueron realizados con un endoscopio flexible, dentro de las 12 horas de la admisión. Para la endoscopía del tracto digestivo superior, la introducción y progresión del fibroscopio se realizó siempre bajo control visual y nunca se intentaron los métodos retrovisuales. Las lesiones endoscópicas fueron clasificadas de la siguiente manera [5]:


- Estadio I: solamente inflamación

- Estadio IIa: ulceración superficial

- Estadio IIb: ulceración profunda o circunferencial

- Estadio III: necrosis limitada (IIIa) o extendida (IIIb), involucrando todo el esófago y/o el estómago, hemorragia masiva con hematemesis

Sólo los pacientes con lesiones gástricas en estadio III fueron incluidos en este estudio. Todos los pacientes con lesiones gástricas en estadio IIIa o IIIb fueron clasificados como teniendo lesiones en “mosaico”.


Cuando los pacientes, luego de la reanimación, mostraron signos clínicos o radiográficos de peritonitis (defensa abdominal, neumoperitoneo o shock), fueron sometidos a una laparotomía de emergencia (sin endoscopía digestiva del tracto digestivo superior) para una gastrectomía total, exclusión esofágica bipolar, esofagostomía cervical izquierda y yeyunostomía. La esofagectomía de emergencia nunca fue realizada en este estudio.


Si los pacientes no tenían signos de peritonitis, el abordaje terapéutico fue determinado por 3 factores clínicos y bioquímicos (además de la estadificación endoscópica):


- Dolor abdominal de rebote

- Desórdenes neuropsiquiátricos causantes de un examen abdominal no confiable

- Shock cardiovascular

- Acidosis metabólica
- Coagulación intravascular diseminada
- Falla renal


El examen clínico fue efectuado dos veces al día y los parámetros de laboratorio fueron investigados diariamente. Si cualquiera de esos 6 factores clínicos o bioquímicos estaba presente (además de lesión gástrica en estadio III endoscópico), los pacientes fueron sometidos a una laparotomía de emergencia para una gastrectomía total, exclusión bipolar del esófago, esofagostomía cervical izquierda y yeyunostomía. Los pacientes con lesión gástrica en estadio III endoscópico aislada, pero sin signos clínicos o bioquímicos de severidad, fueron ayunados y no se los sometió a cirugía. Se efectuó un estudio contrastado con gastrografin cada semana. En el día 20 después de la lesión cáustica, se efectuó una yeyunostomía de alimentación para apoyo nutricional. Para facilitar un monitoreo clínico confiable en las semanas inmediatamente después de la injuria cáustica, los autores evitaron las incisiones abdominales adicionales, posponiendo la yeyunostomía de alimentación hasta el día 20. Hasta ese momento, se brindó nutrición parenteral total.


Análisis estadístico

Las variables continuas fueron expresadas como medias (o la mediana, cuanto estaba indicado) y las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba exacta de Fisher. Los indicadores del principal resultado fueron la morbilidad y mortalidad postoperatorias. La mortalidad fue definida como la muerte ocurriendo en el hospital o dentro de los 30 días. Las complicaciones mayores fueron definidas como aquellas que requirieron cirugía.


Resultados

Un total de 70 pacientes con lesiones cáusticas gástricas en estadio III endoscópico fueron incluidos en el presente estudio. Sus características son presentadas en la Tabla 1. Los grupos de ingestión ácida y alcalina no difirieron significativamente en términos de frecuencia de la cirugía de emergencia (Tabla 2).


• TABLA 1: Características demográficas de la población en estudio, características de la ingestión cáustica y parámetros bioquímicos

Edad (media, DE, rango) 48; 14,3; 19-78
Sexo, masculino
/femenino
0,46 (32:38)
Razones para la ingestión
     Suicidio
     Accidente 
63
7
Producto cáustico, n
     Ácido (ácido hipoclorhídrico)
     Alcalino
          Soda
          Amonio
          Otros
     Hipoclorito de sodio 

24
35
29
5
1
11
Presentación clínica
     Dolor abdominal de rebote
     Hematemesis
     Distrés respiratorio agudo
     Vómitos
     Shock hemodinámico
     Confusión y/o alt. neuropsiquiátricas
     Ventilación mecánica y/o sedación 

20 (28,6)
24 (34,3)
16 (22,9)
20 (28,5)
3 (4,3)
4 (5,7)
15 (21,4)
Parámetros bioquímicos
     Acidosis metabólica
     Falla renal
     Coagulación intravascular diseminada

23 (33)
1 (1,4)
4 (5,7)

• TABLA 2: Resultados en los pacientes dependiendo del tipo y cantidad de lo ingerido.

Cirugía de
Emergencia
Manejo
Conservador
Ingerido, n (mediana, mL)
     Ácidos
     Álcalis
     Hipoclorito de sodio 

12 (95)
12 (250)
-- 

12 (20)
23 (53)
11 (250)

Pacientes que requirieron cirugía de emergencia
Sin endoscopía del tracto digestivo
Cuatro pacientes con signos clínicos de peritonitis o shock no estaban lo suficientemente estables para la evaluación endoscópica y fueron sometidos inmediatamente a una cirugía de emergencia. En todos los casos, se identificó peroperatoriamente una necrosis gástrica transmural. Las lesiones fueron halladas preponderantemente en el antro y la parte posterior del fundus. Un paciente requirió reoperación para drenaje quirúrgico de una fístula duodenal en el 9º día. Un hombre de 61 años falleció por accidente cerebrovascular hemorrágico en el día 16º.

Con endoscopía del tracto digestivo

Los 66 pacientes restantes estaban lo suficientemente estables para la evaluación endoscópica. Treinta y tres pacientes tenían lesiones gástricas en estadio IIIa (7 tenían injurias esofágicas en estadio I, 4 en estadio IIa, 12 en estadio IIb, 1 en estadio IIIa y 9 en estadio IIIb). Treinta y tres pacientes tenían lesiones gástricas en estadio IIIb o en mosaico (7 tenían injurias esofágicas en estadio IIa, 4 en estadio IIb, 2 en estadio IIIa y 20 en estadio IIIb).


Veinte de los 66 pacientes (17 con lesiones gástricas en estadio endoscópico IIIb y 3 en estadio IIIa) fueron sometidos a laparotomía dentro de las 48 horas de la admisión, sobre la base de criterios clínicos (dolor abdominal a la descompresión, n = 15; shock cardiovascular, n = 3; desórdenes neuropsiquiátricos, n = 9) o criterios bioquímicos (coagulación vascular diseminada, n = 3; acidosis metabólica, n = 11; falla renal, n = 1). Cuatro pacientes presentaron peritonitis después de la perforación gástrica y fueron evaluados como teniendo lesiones gástricas en estadio IIIb; la laparotomía de emergencia se efectuó dentro de las 2 horas de la evaluación endoscópica, sobre la base de los niveles de dolor abdominal de los pacientes. Esos 4 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total y exclusión bipolar del esófago.


Las resecciones adicionales por lesiones cáusticas extendidas más allá del estómago, al duodeno, cabeza pancreática, bazo y colon transverso, fueron: esplenectomía, n = 3; duodenopancreatectomía, n = 1; colectomía transversa y doble colostomía, n = 1. El paciente con la duodenopancreatectomía adicional por necrosis transmural duodenal y de la cabeza del páncreas, recibió 3 reoperaciones para el drenaje quirúrgico de abscesos fistulizados y hemoperitoneo. No se observaron complicaciones esofágicas agudas (por ej., perforación, mediastinitis o fístula traqueoesofágica) en esos pacientes y no se requirió nunca la esofagectomía de emergencia.


Hubo 3 muertes postoperatorias (1 lesión en estadio IIIa y 2 en estadio IIIb). Un paciente falleció en el día 48º por una neumonía asociada con el respirador, otro murió en el día 25º después de la obstrucción de una cánula traqueal y el tercero (un hombre de 74 años con enfermedad arterial coronaria) falleció por un infarto miocárdico en el día 34º. Dos de los 3 pacientes fallecidos habían sido operados por una peritonitis después de la perforación gástrica (sin demora quirúrgica, esto es, 2 horas después de la endoscopia del tracto digestivo).


Resultados en los pacientes sobrevivientes que requirieron cirugía de emergencia

El período medio de seguimiento alejado para los 20 pacientes sobrevivientes, fue de 33 meses (rango: 5-77). Cinco pacientes fueron tratados por mucocele esofágico sintomático antes de la cirugía reconstructiva (2 para drenaje de una fístula cervical y 3 por compresión traqueobronquial). Tres de esos pacientes tenían lesiones esofágicas en estadio II y 2 en estadio IIIb. Los 5 pacientes con mucocele fueron sometidos a esofagectomía por toracotomía derecha, en una mediana de 231 días (rango: 149-409) después de la ingestión cáustica. Diecinueve pacientes recibieron esofagoplastia a una mediana de 118 días (rango: 90-559) después de la ingesta cáustica. La esofagoplastia no fue considerada apropiada para 1 paciente por razones psiquiátricas. Dos pacientes fallecieron pronto después de la cirugía reconstructiva (uno por síndrome de distrés respiratorio agudo y uno por necrosis de la coloplastia retroesternal).


Tratamiento no quirúrgico

Con este fin, el tratamiento conservador fue exitoso para 46 de los 70 pacientes (65,7%). Ninguno de esos pacientes mostró signos de gravedad clínicos o bioquímicos.


Resultado de la lesión gástrica

Al final de este estudio, 39 de 46 pacientes (85%) no requirieron cirugía (excepto la yeyunostomía de alimentación). De ellos, 27 fueron inicialmente evaluados con un estadio IIIa de lesiones gástricas y 12 con estadio IIIb. Siete pacientes (3 con estadio IIIa y 4 con estadio IIIb) requirieron gastrectomía distal con anastomosis de Billroth I en una media de 78 días (rango: 42-150) después de la ingestión cáustica, por una estenosis gástrica corta (limitada al área pilórica).


Resultado de la lesión esofágica

De los 46 pacientes que fueron inicialmente tratados no quirúrgicamente (1, 2 y 13 pacientes con estadios de lesiones esofágicas IIa, IIb y IIIb, respectivamente), 16 desarrollaron tardíamente estenosis y requirieron dilatación esofágica (n = 8), o esofagoplastia (n = 8), usando ileocolonoplastia retroesternal (n = 3) o gastroplastia (n = 5; inicialmente evaluados como 1 lesión gástrica en estadio IIIa y 4 en estadio IIIb o mosaico). No hubo mortalidad postoperatoria en esos casos. Un paciente (lesión esofágica en estadio IIIb) requirió esofagectomía 2 meses después de la gastroplastia retroesternal por mucocele exteriorizado como una fístula cervical drenante. En consecuencia, el esófago fue preservado en 38 pacientes (30 manejados no quirúrgicamente y 8 con dilatación endoscópica), esto es, el 82,6% de la población en estudio.


Comparación entre las lesiones gástricas o esofágicas en estadios IIIa y IIIb

Hubo una relación estadísticamente significativa entre la gravedad de las lesiones esofágicas y gástricas (P < 0,006; Tabla 3). Por lo tanto, la presencia de quemaduras cáusticas en el esófago implica a menudo la misma gravedad lesional en el estómago.


Cuando se compararon con las lesiones gástricas en estadio IIIa, las lesiones en estadio IIIb requirieron más frecuentemente una cirugía de emergencia (51,5% vs 9,1%, respectivamente; P < 0,0001). Cuando se compararon con las lesiones esofágicas en estadio IIIa o inferior, las lesiones en estadio IIIb requirieron más frecuentemente una esofagoplastia tardía (46,7% vs 3,2%; P < 0,001).


• TABLA 3: Relación significativa entre lesiones cáusticas gástricas y esofágicas

Lesión gástrica,Lesión esofágica Estadio IIIa, n (%)Estadio IIIb, n (%)
Estadio ≤ IIIa, n (%) 24 (72,7) 13 (39,4)
Estadio IIIb, n (%)9 (27,3) 20 (60,6)

Tasas de morbilidad, mortalidad y resultados alejados en los 70 pacientes
Hubo 4 muertes postoperatorias (5,7%), todas ellas relacionadas con complicaciones médicas (accidente cerebrovascular hemorrágico, neumonía asociada al respirador, obstrucción de la cánula traqueal e infarto de miocardio). En términos de morbilidad, 2 de 70 pacientes (2,8%) requirieron reoperación para drenaje de fístula duodenal o de un absceso fistulizado. Todas las muertes y las reoperaciones ocurrieron en pacientes que habían sido sometidos a cirugía de emergencia dentro de las 48 horas de la admisión. A la luz de la grave presentación clínica al ingreso, no se realizaron intentos de tratamiento conservador en esos pacientes. Ninguno de los pacientes necesitó una esofagectomía de emergencia y no hubo ocurrencia de fístula traqueal o mediastinitis debidas a la progresión de la quemadura esofágica. Veinticuatro pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total de emergencia con exclusión bipolar (realizada dentro de las 48 horas de la ingestión cáustica). De los pacientes manejados no quirúrgicamente, 7 fueron sometidos a una gastrectomía parcial secundaria por estenosis antral y 8 fueron sometidos exitosamente a dilatación esofágica endoscópica por estenosis.

La esofagoplastia fue subsecuentemente requerida en 27 pacientes (38,6%); eso correspondió a exclusión bipolar del esófago de emergencia en 19 pacientes, y el alivio de estenosis esofágica intratable en 8 pacientes manejados inicialmente sin cirugía. De los 32 pacientes que fueron sometidos a exclusión bipolar del esófago (durante la gastrectomía de emergencia o exclusión tardía por estenosis esofágica no dilatable y coloplastia), 28 sobrevivieron. Seis de estos últimos desarrollaron mucocele sintomático, requiriendo una esofagectomía tardía (21,4%) sin mortalidad postoperatoria. Al final del período de seguimiento alejado, se había alcanzado la conservación parcial o total del estómago en 46 de 70 pacientes (65,7%) y el esófago fue preservado en 38 pacientes (54,3%).


Discusión

Cuando se confrontó con las lesiones gástricas cáusticas en estadio III, el abordaje no quirúrgico empleado por los autores del presente trabajo, permitió la conservación completa o parcial del estómago, en casi el 66% de los casos.  El esófago fue conservado en el 54,3% de los casos y se requirió esofagoplastia en el 38,6% de los casos.


La posibilidad de efectuar una cirugía electiva (y evitar la cirugía de emergencia) es una de las mayores ventajas de este abordaje conservador, Siete gastrectomías distales y 8 colonoplastias fueron realizadas 78 y 118 días (valores medios) después de la ingestión cáustica, respectivamente. En una serie reciente [6], la incidencia de complicaciones tisulares y de la herida después de la cirugía gastrointestinal electiva, fue significativamente más baja (6%) que el valor correspondiente a la cirugía de emergencia (16%). Esas complicaciones prolongaron la estadía hospitalaria en el 50% de los pacientes e incrementaron el riesgo de reoperación por un factor de 3.


La tasa de mortalidad de los autores de este trabajo, para la gastrectomía de emergencia (5,7%), fue más baja que en estudios previos en los que se realizó esofagogastrectomía total [2,7]. Esto confirma la importancia de los marcadores de gravedad clínicos y bioquímicos empleados, junto con los parámetros endoscópicos estándar, para la graduación de las lesiones. Además de las lesiones gástricas en estadio III, el dolor abdominal de rebote fue el indicador más frecuente de la necesidad de una gastrectomía de emergencia (visto en el 75% de los casos). Es digno de destacar que el 44% y 21% de pacientes con lesiones gástricas en estadio IIIa y IIIb, respectivamente, no tuvieron dolor abdominal u otros signos clínicos o bioquímicos de severidad. Por lo tanto, esos factores permitieron distinguir entre los pacientes que podrían ser manejados sin cirugía y aquellos que requerían cirugía de emergencia. En ningún momento ese abordaje conservador causó una demora quirúrgica para las emergencias verdaderas. No ocurrió mortalidad ni complicaciones mayores asociadas con la observación prolongada en los pacientes. Además, todos los pacientes que requirieron gastrectomía total por necrosis transmural, fueron operados dentro de las 48 horas de la ingestión cáustica. La progresión de la quemadura por cáusticos no fue la causa de muerte en ninguno de los pacientes que fallecieron después de la operación.


La clasificación basada en la endoscopía usada en este trabajo [5], no es la única disponible. Efectivamente, reportes previos usaron otros sistemas [8,9]. Sin embargo, la clasificación de Zargar divide útilmente a las lesiones gástricas severas del estadio III en 2 subclases (IIIa y IIIb). Al igual que otros, los autores de este trabajo observaron que las lesiones gástricas en estadio IIIa pueden ser manejadas sin cirugía de emergencia, más frecuentemente que las del estadio IIIb [10]. No obstante, se debe tener en mente que la clasificación endoscópica se basa sólo en la extensión y gravedad de las lesiones superficiales. Algunos autores han sugerido que esa clasificación puede ser mejorada con la estimación de la profundidad de la lesión, quizás con la ayuda de la tomografía computada [11].


Conservación esofágica

La política de los autores de la conservación sistemática del esófago puede haber contribuido con la baja tasa de mortalidad observada en este trabajo. La exclusión bipolar del esófago fue realizada en 32 pacientes con injuria cáustica del tracto gastrointestinal superior. Cuando se requirió la gastrectomía de emergencia, nunca se observó mediastinitis causada por perforación esofágica. La exclusión bipolar del esófago permitió evitar el daño adicional del árbol traqueobronquial. Los autores consideran que la capa muscular externa del esófago protege contra la necrosis traqueobronquial y que el riesgo relacionado con la esofagectomía de necrosis traqueobronquial debida a la progresión de la quemadura esofágica fue más grande que el de mediastinitis. La resección potencialmente innecesaria del esófago puede desgarrar la parte membranosa de la tráquea. En un estudio reciente de 9 pacientes tratados con esofagogastrectomía total por lesiones cáusticas graves, la necrosis traqueobronquial se desarrolló durante el período postoperatorio temprano en 2 casos (22,2%) [7]. Se ha sugerido que la exclusión del esófago puede (además de la posibilidad de causar necrosis traqueal) promover el desarrollo y progresión de abscesos mediastinales [12]. Los autores de este trabajo no concuerdan con esa visión y no observaron ninguna morbilidad aguda relacionada con la exclusión del esófago.


No obstante, el mucocele esofágico sintomático fue observado en 6 pacientes (21,4%) y se necesitó una esofagectomía subsecuente con toracotomía derecha. No hubo mortalidad postoperatoria. El mucocele esofágico es un signo tardío de destrucción incompleta de la pared esofágica. Consiste en una colección de líquido retenida en segmentos esofágicos, después del aislamiento quirúrgico. Es interesante señalar que algunas lesiones en estadio IIIa e incluso IIIb, produjeron un mucocele secundario en este estudio. Esto confirma retrospectivamente, que la esofagoscopia inicial puede no ser confiable para la estadificación y/o que las quemaduras en estadio III no destruyen completamente la mucosa y, por lo tanto, no constituyen una amenaza inmediata para el mediastino y la tráquea. La literatura sugiere una incidencia de mucocele en adultos del 40% al 53%, con 5% a 12,5% de ellos asintomáticos [4,13-15]. Los autores ya han reportado [4,13] que la formación del mucocele es menos frecuente, después de una exclusión bipolar tardía del esófago y bypass para estenosis no dilatables, que después de las exclusiones de emergencia. Esto fue confirmado en la presente serie, dado que la tasa de mucocele en pacientes sometidos a exclusión tardía del esófago fue significativamente menor que la observada después de exclusiones de emergencia (12,5% vs 25%; P < 0,05).


La alta tasa de mortalidad después de la resección esofágica de emergencia [2,7] y la baja tasa de mucoceles esofágicos sintomáticos, brindan una justificación adicional a la política de los autores de excluir el esófago. Se ha sugerido que un mucocele con un umbral de diámetro de 50 mm, causa una compresión significativa del esófago y síntomas. Cuando los pacientes desarrollan mucoceles sintomáticos o cuando un mucocele asintomático alcanza 50 mm de diámetro, los autores de este trabajo (como otros) recomendaron la resección esofágica tardía.


Conservación gástrica

La conservación total o parcial del estómago se logró en el 66% de los casos. Además, el estómago fue incluso usado para la gastroplastia retroesternal en 5 pacientes (1 lesión gástrica en estadio IIIa y 4 en estadio IIIb o mosaico). De los 33 pacientes con lesiones gástricas en estadio IIIb, 12 (36%) no requirieron resección gástrica y el estómago fue completamente conservado.


Varios estudios han mostrado que la gastrectomía parcial tiene un resultado nutricional mejor, con un índice de masa corporal significativamente más grande que después de la gastrectomía total. El calcio sérico disminuye después de la gastrectomía total, pero no cambia después de la parcial [17,18]. Después de la gastrectomía parcial, los pacientes no necesitan comer tan frecuentemente; comen porciones significativamente más grandes, pierden menos peso y tienen una calidad de vida significativamente mejor, cuando se los compara con los pacientes que fueron sometidos a gastrectomía total [19]. En un estudio de pacientes sometidos a gastrectomía total o parcial, el grupo con gastrectomía total experimentó significativamente más síntomas (incluyendo disfagia, dispepsia, acidez, eructos, náuseas y vómitos) y tuvo un resultado funcional menos favorable, que el grupo con gastrectomía parcial [20].


En los pacientes no tratados quirúrgicamente que desarrollaron tardíamente estenosis gástrica, esta última estuvo siempre limitada al área pilórica y, por lo tanto, permitió una gastrectomía parcial electiva con anastomosis Billroth I. El antro fue el sitio más frecuentemente involucrado, debido a los espasmos y a la colección resultante del agente cáustico en esa región [21,22]. En una revisión retrospectiva reciente de 44 pacientes, que habían sido sometidos a cirugía por estenosis gástrica dentro de las 6 semanas a 26 meses de la ingestión cáustica, la estenosis antropilórica se desarrolló en el 64% de los casos. La gastrectomía distal con reconstrucción a lo Billroth I fue el procedimiento quirúrgico realizado más frecuentemente (32%) [23]. Varios estudios han mostrado que la reconstrucción de Billroth I tiene consecuencias nutricionales más favorables que la Billroth II. Además, la prevalencia de osteopenia fue más grande en las gastrectomías con Billroth II [18,24].


Conclusión


En lesiones cáusticas gástricas en estadio III (aún en las de estadio IIIb), la gastrectomía sistemática parece ser inapropiada. La esofagogastroscopía inicial es útil para determinar la severidad de la lesión mucosa cáustica.


Sin embargo, los signos clínicos y bioquímicos de gravedad (además de las evaluaciones endoscópicas) son factores determinantes para decidir una laparotomía de emergencia para una gastrectomía y exclusión bipolar del esófago. En las quemaduras gástricas y esofágicas de alto grado, una evaluación de riesgo-beneficio argumenta a favor de la observación estrecha, clínica y radiográfica, sin cirugía, cuando los signos de gravedad clínicos y bioquímicos están ausentes. El mucocele después de la exclusión bipolar del esófago puede requerir una esofagectomía tardía con toracotomía; no hubo mortalidad postoperatoria en la presente serie. En ausencia de signos clínicos y biológicos de gravedad, el manejo conservador de los pacientes con lesiones gástricas en estadio III es clínicamente factible, evita la gastrectomía y tiene una baja tasa de mortalidad.


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Bibliografía
  1. Brun JG, Celerier M, Koskas F, et al. Blunt thorax oesophageal stripping: an emergency procedure for caustic ingestion. Br J Surg. 1984;71(9):698–700.
  2. Sarfati E, Gossot D, Assens P, et al.Management of caustic ingestion in adults. Br J Surg. 1987;74(2):146–148.
  3. Pruvot FR, Brami F, Saulnier F, et al. [Gastric conservation in severe caustic lesions of the digestive tract: is it legitimate?]. Ann Chir. 2003;128(1):11–17.
  4. Ribet M, Chambon JP, Pruvot FR. Oesophagectomy for severe corrosive injuries: is it always legitimate? Eur J Cardiothorac Surg. 1990;4(7):347–349; discussion 350.
  5. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology. 1989;97(3):702–707.
  6. Sorensen LT, Hemmingsen U, Kallehave F, et al. Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2005;241(4):654–658.
  7. Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, et al. Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann Surg. 2000;231(4):519–523.
  8. Celik B, Nadir A, Sahin E, et al. Is esophagoscopy necessary for corrosive ingestion in adults? Dis Esophagus. 2009;22(8):638–641.
  9. Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is esophagogastroduodenoscopy necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32(1):50–53.
  10. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, et al. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991;37(2):165–169.
  11. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, et al. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila). 48(2):137–142.
  12. Sarfati E, Assens P, Celerier M, et al. [Management of digestive lesions after ingestion of caustics]. Ann Chir. 1984;38(9):651–658.
  13. Chambon JP, Robert Y, Remy J, et al. [Esophageal mucoceles complicating double exclusion of the esophagus after ingestion of caustics]. Ann Radiol (Paris). 1990;33(4– 5):270–276.
  14. KamathMV, Ellison RG,Rubin JW, et al. Esophageal mucocele: a complication of blind loop esophagus. Ann Thorac Surg. 1987;43(3):263–269.
  15. Mannell A, Epstein B. Exclusion of the oesophagus: is this a dangerous manoeuvre? Br J Surg. 1984;71(6):442–445.
  16. van Till JW, van Sandick JW, Cardozo ML, et al. Symptomatic mucocele of a surgically excluded esophagus. Dis Esophagus. 2002;15(1):96–98.
  17. Bradley EL III, Isaacs J, Hersh T, et al. Nutritional consequences of total gastrectomy. Ann Surg. 1975;182(4):415–429.
  18. Zittel TT, Zeeb B, Maier GW, et al. High prevalence of bone disorders after gastrectomy. Am J Surg. 1997;174(4):431–438.
  19. Korenaga D, Orita H, Okuyama T, et al. Quality of life after gastrectomy in patients with carcinoma of the stomach. Br J Surg. 1992;79(3):248–250.
  20. Anderson ID, MacIntyre IM. Symptomatic outcome following resection of gastric cancer. Surg Oncol. 1995;4(1):35–40.
  1. Kochhar R, Sethy PK, Nagi B, et al. Endoscopic balloon dilatation of benign gastric outlet obstruction. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(4):418–422.
  2. Tohda G, Sugawa C, Gayer C, et al. Clinical evaluation and management of caustic injury in the upper gastrointestinal tract in 95 adult patients in an urban medical center. Surg Endosc. 2008;22(4):1119–1125.
  3. GuptaV,Wig JD,Kochhar R, et al. Surgical management of gastric cicatrisation resulting from corrosive ingestion. Int J Surg. 2009;7(3):257–261.
  4. Mellstrom D, Johansson C, Johnell O, et al. Osteoporosis, metabolic aberrations, and increased risk for vertebral fractures after partial gastrectomy. Calcif Tissue Int. 1993;53(6):370–377.