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lunes, 4 de febrero de 2013

Riesgos al comunicar el diagnóstico de cáncer


Mortalidad y episodios cardiovasculares: Los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer tendrían mayor riesgo de suicidio y de muerte por causas cardiovasculares, comparados con las personas libres de cáncer.
N Engl J Med 2012;366:1310-8.



Existe gran cantidad de evidencia que muestra los elevados niveles de angustia y síntomas psiquiátricos entre los pacientes que reciben un diagnóstico de cáncer. Se ha demostrado que los pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de suicidio y eventos cardiovasculares. Sin embargo, la mayoría de los resultados ha sido interpretada como la consecuencia del tratamiento o la carga de vivir con un cáncer progresivo. El estrés psicológico inducido por el diagnóstico en sí también puede dar lugar a consecuencias graves. Sin embargo, solo unos pocos estudios han explorado el período inmediatamente posterior al diagnóstico de cáncer.

Los autores expresan que recientemente han observado que los pacientes con cáncer de próstata, tanto en Suecia como en Estados Unidos, tienen mayor riesgo de suicidio y eventos cardiovasculares en las semanas que siguen a su diagnóstico de cáncer. Si se comprueba que las observaciones son independientes de las causas comunes al cáncer y los resultados inmediatos para la salud, puede tener implicaciones importantes tanto para las políticas de cribado del cáncer como para la atención de apoyo organizada. Por lo tanto, para estimar el riesgo de muerte por suicidio o enfermedades cardiovasculares en Suecia, se utilizó el registro nacional de cánceres y causas de muerte de las personas que habían recibido recientemente un diagnóstico de cáncer.

Métodos

Utilizando el método de Poisson y el modelo de regresión binomial negativa, los autores estudiaron una cohorte histórica compuesta por 6.073.240 suecos, con el fin de examinar las asociaciones entre el diagnóstico de cáncer y el riesgo inmediato de suicidio o muerte por causas cardiovasculares, durante el período 1991-2006. Para ajustar los factores de confusión no medidos también se realizaron análisis anidados y de los datos cruzados de todos los casos autocomparables de pacientes con cáncer que murieron por suicidio o enfermedades cardiovasculares en la cohorte.

Resultados

En comparación con las personas libres de cáncer, el riesgo relativo de suicidio entre los pacientes que recibieron un diagnóstico de cáncer fue de 12,6 durante las primeras semanas (29 pacientes; tasa de incidencia 2,50/1.000 personas-años) y 3,1 durante el primer año (260 pacientes, tasa de incidencia 0,60/1.000 personas-años). El riesgo relativo de muerte cardiovascular después del diagnóstico de cáncer fue 5,6 durante la primera semana (1.318 pacientes, tasa de incidencia, 80/1.000 personas-años) y 3,3 durante las primeras 4 semanas (2.641 pacientes, tasa de incidencia 65,81/1.000 personas-año). Las elevaciones del riesgo disminuyeron rápidamente durante los primeros años después del diagnóstico. El aumento del riesgo fue particularmente importante para los cánceres con mal pronóstico. El análisis cruzado de casos confirmó en gran medida los resultados del análisis principal.

Comentarios

En este estudio de cohorte nacional de más de 6 millones de personas, las personas que recibieron un diagnóstico de cáncer tuvieron mayor riesgo de suicidio o muerte por causas cardiovasculares en las primeras semanas después del diagnóstico. Este aumento del riesgo fue particularmente importante entre los pacientes en quienes el cáncer tenía un mal pronóstico y no se explica por la preexistencia de trastornos psiquiátricos o cardiovasculares. Aunque la tasa de incidencia de suicidio o muerte por causa cardiovascular se redujo en cierta medida durante el período de seguimiento, los dos resultados siguen siendo una preocupación considerable para los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer a lo largo del período de estudio.

Los resultados similares que se obtuvieron del análisis de casos cruzados atenúa la preocupación de que tuviesen una explicación alternativa para las asociaciones observadas podrían estar compartidas con los factores causales del cáncer, el suicidio, y las enfermedades cardiovasculares. Este estudio mostró que existen diversos grados de peligros inmediatos para la salud después de un diagnóstico de cáncer para la mayoría de los cánceres, por igual para ambos sexos. La variación del aumento del riesgo entre diferentes tipos de cáncer siguió un patrón similar para el suicidio y la muerte cardiovascular, con resultados más fuertes en los pacientes con cánceres altamente fatales, siendo más atenuados en los casos de cáncer de piel. Otros análisis mostraron un mayor riesgo relativo de suicidio o muerte cardiovascular después de un diagnóstico de melanoma que para otros cánceres de piel (datos no presentados). Este patrón probablemente refleja diferentes grados de estrés psicológico en pacientes con diferentes diagnósticos de cáncer. No obstante, las primeras semanas después del diagnóstico de cáncer pudieron ser un momento muy estresante para todos los pacientes. 


Una de las principales fortalezas de este estudio fue la cohorte a gran escala de base poblacional, contando con información precisa de los tipos de cáncer y resultados mortales. La ausencia de datos respecto a las características tumorales, sin embargo, limitó la posibilidad de explorar el efecto de la etapa del tumor sobre las asociaciones entre el diagnóstico del cáncer y el suicidio o muerte cardiovascular. Aun la observación que los pacientes que recibieron un diagnóstico de cáncer de mal pronóstico tienen un riesgo elevado es de carácter es informativa, teniendo en cuenta el efecto adicional de la enfermedad más avanzada. El mayor riesgo se observó inmediatamente después del diagnóstico y en tan poco tiempo que descarta un efecto importante de la progresión del cáncer y del tratamiento. Si los factores causales del cáncer, el suicidio y las enfermedades cardiovasculares se comparten, puede ser un factor de error que haya influenciado las conclusiones obtenidas. El análisis trasversal de casos, comparando diferentes períodos de tiempo para los mismos pacientes, mostró muy ampliamente los mismos resultados que el análisis principal y disipó tales preocupaciones. Los autores dan como ejemplo que se sabe que el tabaquismo se asocia con el cáncer de pulmón y los eventos cardiovasculares.

En el análisis transversal de casos, el riesgo relativo de muerte cardiovascular durante las primeras 4 semanas después del diagnóstico de cáncer de pulmón fue similar al obtenido por el análisis principal (datos no mostrados). Por otra parte, aunque los autores estratificaron el análisis de acuerdo con las hospitalizaciones previas por enfermedades psiquiátricas o cardiovasculares, solo tuvieron en cuenta las enfermedades graves que requirieron la internación hospitalaria. Sin embargo, si las asociaciones positivas no se pudieron explicar por la preexistencia de condiciones graves, menos aún serían explicadas por condiciones más leves.“Nuestro estudio,” dicen, “se enfocó solamente en los resultados más contundentes (por ej., suicidio completado y muerte cardiovascular) y por lo tanto es probable que no se haya capturado en toda su extensión la carga psicológica de los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer. Faltan explorar otros resultados potencialmente importantes, como el intento de suicidio y otros eventos cardiovasculares graves pero no fatales.”

A pesar de que se utilizaron datos del registro completo de defunciones, es posible que en Suecia, como en cualquier otra población, ocurra el subregistro de suicidio debido a errores de clasificación. Por último, dado los resultados de interés (es decir, la muerte cardiovascular), este estudio se centró solo en los adultos ≥ 30 años. Son necesarios otros estudios para conocer los resultados inmediatos en niños y adultos jóvenes en quienes se diagnostica cáncer. Una evaluación de las funciones de otros factores sobre las asociaciones observadas, como el apoyo social, pueden arrojar más luz sobre el objetivo de las estrategias preventivas. Los hallazgos de este estudio sugieren que un diagnóstico de cáncer constituye un importante factor estresante que afecta inmediatamente el riesgo de resultados críticos y mortales. Los autores afirman que sus resultados muestran solo una parte de la gama de efectos inducidos por el malestar emocional asociado a un diagnóstico de cáncer.

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