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lunes, 11 de febrero de 2013

Microaspiración, reflujo gastroesofágico y tos

Tos crónica: El reflujo gastroesofágico proximal y la microaspiración en las vías respiratorias tienen una función limitada en la tos crónica. La tos parece ser protectora, al reducir la concentración de pepsina en las vías respiratorias de los pacientes con tos crónica.
Dres. Decalmer S, Stovold R, Houghton
Chest. 2012 Jul 10. doi: 10.1378/chest.12-0044.



Introducción

El reflujo gastroesofágico es el diagnóstico primario en el 5%-41% de los pacientes que consultan por tos crónica. Uno de los mecanismos causales de tos en los pacientes con reflujo sería la microaspiración del reflujo en las vías respiratorias o la laringe. El acto de toser puede de por sí causar reflujo, como sugiere la observación de que en el 24% de los pacientes con tos crónica, el reflujo siguió a los episodios de tos (dentro de los 10 segundos) con mayor frecuencia de la que cabría esperar solo por el azar. Es más, se mostró que la inducción del esputo por la tos aumenta la concentración de pepsina en la saliva. No se sabe si la frecuencia de la tos se relaciona con la frecuencia de episodios de reflujo, su extensión proximal o el grado de microaspiración.


El objetivo de este estudio fue por lo tanto investigar si los pacientes con tos crónica tienen microaspiraciones, determinadas por la concentración de pepsina en sus vías respiratorias proximales (esputo) y distales (lavado broncoalveolar, LBA) y explorar las relaciones entre las concentraciones de pepsina y la cantidad y la extensión proximal del reflujo gastroesofágico y la frecuencia de la tos.

Materiales y métodos 

Se incorporaron 100 pacientes con tos crónica (> 8 semanas), con una media de edad de 55,8 años y 32 voluntarios sanos con una media de edad de 43,5 años. Todos eran no fumadores con radiografías de tórax normales. Se determinó la frecuencia objetiva de la tos en 24 horas mediante impedancia esofágica y monitoreo del pH simultáneos y medición de las concentraciones de pepsina en el esputo y el líquido de lavado broncoalveolar (LBA). Doce voluntarios sanos fueron sometidos a broncoscopía y LBA y 20 a impedancia y monitoreo del pH. 

Procedimientos 

Se investigaron las causas frecuentes de tos crónica mediante un algoritmo similar al de las recomendaciones de la British Thoracic Society [espirometría, bucles flujo-volumen, desafío con metacolina, conteo de eosinófilos en el esputo, examen otorrinolarigológico]. Para determinar la microaspiración, el reflujo y la tos, los pacientes fueron además sometidos a monitoreo simultáneo de la tos y el reflujo gastroesofágico de 24 horas, broncoscopia e inducción de esputo con análisis de la pepsina del líquido de LBA y del sobrenadante del esputo. Todos los procedimientos se efectuaron durante un período de aproximadamente 6 semanas.  


Inducción de esputos
El esputo se indujo por inhalación de solución salina hipertónica al 5% administrada mediante nebulizador ultrasónico. Tras el procesamiento del esputo con ditiotreitol, el sobrenadante resultante se almacenó a -80 Co.

Broncoscopia y lavado broncoalveolar 

La broncoscopia se efectuó bajo sedación consciente con lidocaína tópica aplicada a la nariz, la laringe y las vías respiratorias. Las muestras de LBA se obtuvieron del lóbulo medio derecho, se centrifugaron y el sobrenadante se congeló a -80 Co 

Análisis de la pepsina 

Se creó una placa ELISA, basada sobre un anticuerpo monoespecífico a la pepsina porcina. Las concentraciones de pepsina determinadas mediante un estándar de pepsina porcina se ajustaron a las diferencias ser humano/porcino en la fijación de anticuerpos. 

Monitoreo ambulatorio de la tos 

Se efectuaron registros ambulatorios de la tos de 24 horas mediante un dispositivo de registro y micrófono hechos a medida. Observadores entrenados contaron manualmente el número de ruidos explosivos de tos por hora. 

Impedancia esofágica y monitoreo del pH 

Los episodios de reflujo se controlaron durante 24 horas mediante un sistema de impedancia multicanal y pHmetría y catéter esofágico.

Resultados

Se reclutaron 100 pacientes para el estudio. Las investigaciones para identificar posibles causas de tos además del reflujo gastroesofágico, identificaron rinosinusitis en 36 pacientes, asma en 8, bronquitis eosinófila en 10, bronquiectasias en 6 y sarcoidosis en un paciente. Ningún paciente fumaba, pero el 38% eran ex fumadores. Se reclutaron 32 voluntarios sanos como controles. De éstos, 12 fueron sometidos a broncoscopía y 20 a impedancia esofágica y control del pH durante 24 horas.

Frecuencia objetiva de la tos 

Se registró una mediana de 240 toses en 24 horas en el grupo de tos crónica, con una tasa de tos de 10,4 por hora. 

Reflujo gastroesofágico

Los pacientes con tos crónica tuvieron significativamente más episodios de reflujo que los voluntarios sanos [mediana 63,5 episodios versus 59,0, P = 0,03] aunque la diferencia absoluta fue pequeña y no hubo diferencia en la cantidad de episodios que se extendieron hasta el esófago proximal [mediana 17,2% versus 20,3%, (P = 0,36)]. En ambos grupos hubo más episodios de reflujo ácidos que no ácidos, sin diferencias entre los pacientes y los controles. Aproximadamente el 80% de los episodios de reflujo no llegó al esófago proximal y no hubo diferencia entre los grupos.

Pepsina en el LBA y en el esputo inducido 

Se obtuvieron muestras de LBA en 98 pacientes y 12 controles sometidos a broncoscopía. La concentración de pepsina en el líquido de LBA fue similar en los pacientes con tos crónica y en los controles [mediana 18,2ng/ml versus 9,25 ng/ml, P = 0,27. Los pacientes con cantidad excesiva de episodios de reflujo (> 73 episodios) o con exposición ácida esofágica excesiva (pH < 4 más del 4,2% del tiempo) tuvieron concentración de pepsina similar en el líquido de LBA que aquéllos sin reflujo excesivo [mediana 20,5 ng/ml versus 18,2ng/ml, P = 0,34; y mediana 17,6 ng/ml versus 18,3ng/ml, P= 0,82]. Más aún, las concentraciones de pepsina en el esputo inducido en los pacientes [mediana 17,3 ng/ml], fueron muy similares a la concentración de pepsina en el LBA y directamente relacionadas con ella. 

Reflujo y pepsina


La pepsina en el esputo, pero no en el LBA, se relacionó débilmente con el número de episodios de reflujo proximal, pero estuvo en relación inversa con la frecuencia de la tos. La pepsina del esputo se pudo por lo tanto pronosticar mejor al combinar las influencias opuestas de la tos y el reflujo proximal. 

Relaciones entre el reflujo, la pepsina y la frecuencia de la tos.


Tos y reflujo. El número de episodios de reflujo en el esófago distal pronosticó significativamente la frecuencia de la tos (P = 0,01) cuando se los ajustó para la edad y el sexo. En cambio, el número de episodios de reflujo que alcanzaron el esófago proximal no pronosticó la frecuencia de la tos. La relación entre la impedancia y los episodios de tos no fue influida significativamente por la exposición ácida del esófago o por un número excesivo de episodios de reflujo. 

Tos y pepsina. Se halló una relación inversa entre la frecuencia de la tos y la pepsina del esputo. Los pacientes con mayor frecuencia de la tos tuvieron menores concentraciones de pepsina en el esputo. 

Reflujo y pepsina. El número de episodios de reflujo distal no se relacionó con la pepsina del esputo, mientras que el número de episodios de reflujo proximal pronosticó significativamente la concentración de pepsina del esputo. En cambio, no hubo relación entre la pepsina del LBA y el número de episodios de reflujo proximal o distal. 

Reflujo, pepsina y tos. Cuando la relación entre el reflujo proximal y la concentración de pepsina en el esputo se ajustó para la frecuencia de la tos, la relación se hizo más fuerte y muy significativa (P = 0,004).

Discusión 

Este es el primer estudio que muestra que los pacientes con tos crónica no tienen cantidades significativas de reflujo en el esófago proximal o pepsina en sus vías respiratorias, a pesar de tener más reflujo de por sí en relación con los voluntarios sanos. Más aún, los pacientes con niveles patológicos de reflujo no tuvieron más pepsina en las vías respiratorias que los que tenían reflujo normal. Estas observaciones, unidas a que la frecuencia de la tos no tuvo relación con el número de episodios de reflujo proximal y que la tos en realidad tendió a reducir la concentración de pepsina en el esputo sugerirían que es poco probable que el reflujo que penetra en las vías respiratorias sea un factor contribuyente significativo en la mayoría de los pacientes que consultan por tos crónica. 

En este estudio, sólo el 5,5% de los pacientes con tos crónica tuvo aumento del reflujo en su esófago proximal, semejante a los voluntarios sanos (5%).  A pesar de que no hubo relación entre la frecuencia de la tos y los episodios de reflujo proximal o los niveles de pepsina, sí la hubo entre la frecuencia de la tos y el número de episodios de reflujo distal. Un hallazgo novedoso e inesperado fue la forma en que interactuaron el reflujo gastroesofágico, la pepsina del esputo y la frecuencia de la tos. En lugar de que la tos se asociara con aumento de la pepsina en el esputo, según lo esperado, la tos pareció mejorar la eliminación de los esputos o prevenir su entrada en las vías respiratorias. Hubo así un equilibrio aparente entre las influencias opuestas del reflujo proximal y la frecuencia de la tos sobre la microaspiración. 

En conclusión, éste es el primer estudio que demuestra que la microaspiración en las vías respiratorias no tiene ninguna función (o su función es limitada) en pacientes con tos crónica y entre los que tienen reflujo gastroesofágico. En realidad, la tos pareció ser protectora, al reducir la concentración de pepsina en las vías respiratorias principales. Además, los autores mostraron que la frecuencia de la tos de relaciona directamente con el número total de episodios de reflujo, lo que apoya sus observaciones recientes de que el reflujo a menudo se asocia temporalmente con la tos, posiblemente a través de un reflejo esofagobronquial sensibilizado centralmente.