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lunes, 11 de febrero de 2013

Obesidad y reflujo gastroesofágico en niños

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de los síntomas de ERGE en niños con sobrepeso y obesidad en comparación con una población pediátrica general de peso normal.
Dres. Paolo Quitadamo, Roberta Buonavolontá, Erasmo Miele, Paola Masi, Paola Coccorullo y Annamaria Staiano
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Jul;55(1):72-5.


Introducción 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la obesidad son dos de los trastornos más comunes en la población occidental. Se han reconocido aumentos dramáticos en la incidencia de ambas condiciones, y se espera que continúen en proporciones epidémicas, lo que sugiere una posible relación entre estos dos trastornos. 

La epidemia de obesidad involucra tanto a adultos como a niños y se está extendiendo a través de las líneas de raza, sexo y nivel socioeconómico. Las tasas de sobrepeso y obesidad entre los niños han aumentado a más del doble en las últimas décadas, y las estimaciones más recientes indican que aproximadamente el 30% de los niños tiene sobrepeso u obesidad. 


La ERGE es una condición común, definida por el paso del contenido gástrico hacia el esófago, causando síntomas molestos y/o complicaciones, y que afecta hasta al 20% de la población general. En la población adulta, varios estudios transversales han demostrado una asociación positiva entre los altos puntajes del índice de masa corporal (IMC), -el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros-, y los síntomas de la ERGE. Los datos sobre la asociación entre la ERGE y la obesidad en los niños son escasos y no concluyentes. Los pocos estudios realizados en niños analizaron sólo la relación entre los síntomas de reflujo y la obesidad corporal total, medida por el IMC. Estudios recientes han encontrado que la adiposidad central, medida por la circunferencia de la cintura (CC), puede ser más importante que el IMC en la patogénesis de la ERGE.


La relación entre los síntomas de ERGE y la obesidad corporal central, medida por la CC, se apoya en datos limitados en adultos y nunca ha sido investigada en niños. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de los síntomas de ERGE en niños con sobrepeso y obesidad en comparación con una población pediátrica general de peso normal y si los síntomas de ERGE se asocian con la CC.


Métodos

Se enrolaron prospectivamente a todos los niños consecutivos entre 2 y 18 años de edad remitidos al Centro de Atención Primaria del Departamento de Pediatría de la Universidad “Federico II'', en Nápoles, Italia, para control de salud de rutina, desde junio de 2009 a diciembre de 2009. Se obtuvo una historia clínica y un examen físico detallados de cada paciente, incluyendo la determinación de la altura, el peso, el IMC y la CC. En base a los estándares de práctica que reflejan las definiciones del Instituto de Medicina, los participantes se clasificaron de acuerdo con el IMC como con bajo peso (IMC < percentilo 5), peso normal (IMC del percentilo 5 al 85), sobrepeso (IMC del percentilo 85 a 95) y obesidad (IMC > percentilo 95), y de acuerdo con la CC en niños con CC < percentilo 75, del percentilo 75 al 90, y > percentilo 90. Cuando fue necesario, se realizaron pruebas de laboratorio mínimas.

Durante el control clínico, se registraron los síntomas esofágicos de los niños (acidez gástrica, dolor epigástrico, vómitos y regurgitación, irritabilidad con las comidas, disfagia y/u odinofagia, síntomas respiratorios, y hematemesis) en los 2 meses precedentes utilizando un cuestionario estandarizado. Teniendo en cuenta que no hay cuestionarios validados disponibles para la evaluación de los síntomas de reflujo en niños, se decidió aplicar una escala ya utilizada en artículos previos.


La severidad de los síntomas se clasificó de la siguiente manera: grado 0, sin síntomas; grado 1, síntomas leves con remisión espontánea y sin interferencia con la actividad normal o el sueño; grado 2, síntomas moderados con remisión espontánea pero lenta y leve interferencia con la actividad normal o el sueño; grado 3, síntomas graves sin remisión espontánea y con marcada interferencia con la actividad normal o el sueño. La frecuencia de los síntomas se clasificó de la siguiente manera: grado 0, ausentes; grado 1, ocasionales (síntomas presentes < 2 días a la semana); grado 2, frecuentes (los síntomas se presentan 2-4 días a la semana); y grado 3, muy frecuentes (síntomas presentes > 4 días por semana). Se calculó el puntaje para cada síntoma y la puntuación total de los síntomas. La puntuación para cada síntoma se calculó multiplicando el grado de severidad por el grado de frecuencia, con un rango de puntuación posible para cada uno del 0 al 9. La puntuación total de los síntomas (rango 0-57) se calculó mediante la suma de las puntuaciones de cada síntoma.

Los sujetos fueron excluidos si tenían síntomas o hallazgos sugestivos de enfermedad física (por ejemplo, examen físico o hallazgos de laboratorio anormales, síntomas constitucionales como fiebre o pérdida de peso), enfermedades agudas o crónicas que pueden causar síntomas gastrointestinales, o antecedentes de cirugía abdominal mayor. El diseño experimental fue aprobado previamente por el comité de ética independiente de la Universidad “Federico II'' de Nápoles, y se obtuvo el consentimiento de los padres de todos los niños menores de 10 años, y de ambos padres y los hijos, si los niños eran mayores de 10 años.


Todos los datos se analizaron estadísticamente usando la prueba exacta de Fisher y el test de x2, cuando fuera apropiado. Los valores de P de dos lados < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.


Resultados

Se inscribieron en el estudio 153 pacientes (75 niños y 78 niñas; edad media ± desvío estándar (DE) 8,17 ± 4,15 años; rango 2-17,7 años). La puntuación media ± DE del IMC fue de 19,1 ± 5,6, y la media ± DE de la CC fue de 62,9 ± 17,2. Se registraron los síntomas esofágicos de los 2 últimos meses para cada paciente, obteniendo una puntuación total de los pacientes con reflujo sintomático. Cuarenta y nueve de los 153 pacientes (32%) manifestaron al menos 1 de los síntomas de ERGE. La puntuación media total de reflujo fue de 1,3. Entre los 153 sujetos investigados, 31 (20,3%) eran obesos, 28 (18,3%) tenían sobrepeso, 87 (56,8%) tenían peso normal, y 7 (4,6%) bajo peso. No se observaron diferencias significativas por edad y sexo entre los diferentes grupos de IMC. 



Los síntomas de reflujo fueron significativamente más frecuentes en los niños obesos que en los de peso normal (61,3% vs. 21,8%, respectivamente; P < 0,005) y la puntuación del reflujo sintomático resultó significativamente mayor (puntuación media 2,9 vs. 0,83, respectivamente; P < 0,005). Se observó una tendencia hacia un mayor índice de puntuación de reflujo sintomático en los niños con sobrepeso en comparación con los pacientes de peso normal (puntaje promedio 1,15 vs. 0,83, respectivamente; P = 0,07). Se observó una relación directa entre el aumento del IMC y los síntomas de reflujo. Esta relación se mantuvo a través de todas las categorías del IMC > al percentilo 25. Entre los 153 sujetos investigados, 29 (19%) tenían una CC > percentilo 90, 24 (15,7%) tenían una CC entre los percentilos 75 y 90, y 100 (65,4%) tenían una CC < percentilo 75. Las distribuciones de edad y de sexo en los diferentes grupos de CC fueron similares. 



Se observó una asociación significativa entre la prevalencia y la severidad de los síntomas de reflujo y la CC > percentilo 90: los niños con CC > percentilo 90 tuvieron más probabilidades que los niños con CC < percentilo 75 de padecer síntomas de reflujo (62% vs. 24%, respectivamente, P <0,005) y tuvieron un puntaje de reflujo sintomático significativamente más alto (puntuación media 3,1 vs. 0,84, respectivamente; P <0,005). Se observó una tendencia hacia una mayor tasa de puntuación de reflujo sintomático en el grupo con CC entre los percentilos 75 y 90 en comparación con el grupo con CC < percentilo 75 (puntaje promedio 1,06 vs. 0,84, respectivamente, P = 0,09). Esta tendencia positiva se mantuvo a través de todas las categorías de CC > percentilo 25.


Discusión

En el presente estudio se halló una fuerte asociación positiva entre la obesidad y los síntomas de ERGE en una gran cohorte de niños. Esta asociación se extendió a través de todas las categorías de IMC > percentilo 25, lo que sugiere que el riesgo de síntomas aumenta con el IMC tanto en niños con peso normal como en niños con sobrepeso. Estos resultados preliminares aumentan el creciente cuerpo de literatura sobre la asociación entre el IMC y la ERGE. En adultos, la relación entre estas dos condiciones se ha debatido durante décadas, con la mayoría de la evidencia sugiriendo una relación directa entre la obesidad y la ERGE. 


Este estudio proporciona evidencia importante para la afirmación de la que la obesidad es un factor de riesgo para la manifestación de síntomas de ERGE también en niños, y amplía aún más estos resultados al mostrar que el riesgo de desarrollo de síntomas de ERGE parece estar directamente relacionado con el IMC, independientemente de si un niño tiene peso normal o sobrepeso. Esto sugiere que el aumento de peso en cantidades moderadas, incluso entre los niños de peso normal, puede resultar en el desarrollo o la exacerbación de síntomas de ERGE. Esto es de especial preocupación considerando la reciente tendencia de aumento del IMC en la población occidental tanto entre adultos como entre niños.


El segundo hallazgo importante de este estudio es que existe una asociación positiva entre los síntomas de ERGE y los altos valores de CC en niños. Esta asociación, que ya se demostró en los adultos, no se ha reportado en niños. La CC es un índice simple de evaluación de la obesidad abdominal. A pesar de que las recientes recomendaciones de los comités de expertos sugieren que el IMC no debería sustituirse por la CC para el diagnóstico clínico, se ha planteado un gran interés en el papel que desempeña la obesidad abdominal. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio en establecer la importancia de la adiposidad central, medida por la  CC, en el desarrollo de síntomas de reflujo en niños.


En conclusión, este estudio muestra que la obesidad total y abdominal son factores de riesgo independientes para síntomas de reflujo en niños. El riesgo de manifestación de síntomas de ERGE parece elevarse progresivamente con el aumento del IMC y la CC, incluso entre los niños de peso normal. Estos resultados tienen implicaciones importantes para los estudios futuros, que deberán confirmar, mediante el uso de parámetros objetivos como las mediciones de impedancia, que incluso el aumento de peso moderado puede causar o exacerbar los síntomas de reflujo. Además, en los niños con síntomas de ERGE, la evaluación de la CC debe ser realizada rutinariamente y se debe recomendar su reducción fuertemente.


Comentario: La obesidad y el sobrepeso son patologías cada vez más frecuentes en la población pediátrica, y pueden asociarse a diversos signos y síntomas. Este estudio muestra la relación causal entre la ganancia de peso, incluso moderada, y la aparición o exacerbación de los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Si bien se requieren nuevo estudios que avalen estos resultados, como punto interesante se puede destacar la imprescindible necesidad de control del sobrepeso y la obesidad en los niños, tanto a través del IMC como de otros parámetros como la circunferencia de la cintura, a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir el riesgo de patologías asociadas, como la ERGE.

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