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jueves, 7 de febrero de 2013

Hernia crural: Reparación con tejido y con malla 

Seguimiento alejado a 5 años: Resultados a largo plazo de un estudio prospectivo de 225 reparaciones de hernia crural.

Dres. Chan G, Chan C-K
J Am Coll Surg 2008; 207: 360-367




Introducción

Las hernias crurales son infrecuentes; la mayoría de los cirujanos generales encuentran sólo unos pocos casos anualmente. La serie más grande publicada proviene del Swedish Hernia Register incluyendo 588 pacientes que fueron tratados en un período de 6 años en 29 centros diferentes, con un promedio de 3,4 por hospital por año [1]. Como resultado de la baja incidencia, hay relativamente pocos estudios clínicos sobre las hernias crurales.

La reparación al ligamento de Cooper, también conocida con el epónimo de Lotheissen-McVay, es la técnica clásica enseñada y descrita en los libros de texto. La misma puede resultar en una tensión significativa que requiera una incisión de descarga en la fascia del recto. La evidencia clínica que apoya esta reparación específicamente para la hernia crural es relativamente débil y está basada en reportes retrospectivos. Esas series usualmente comprenden una mezcla de hernias de la ingle, pero la mayoría son inguinales con sólo unas pocas crurales [2]. En una serie grande de 1.142 pacientes, se encontró una tasa global de recidiva del 2%, pero incluyó sólo 31 hernias crurales [3]. En la experiencia personal de McVay, sólo 6% (39 de 580) de los pacientes tenían hernias crurales [4]. Claramente, el paciente típico y la fisiopatología de la hernia crural difieren de las de la hernia inguinal. La heterogeneidad nubla la interpretación estadística en relación con las hernias crurales. Aunque es una técnica común, la evidencia disponible no puede apoyarla como un gold standardAdemás de la reparación de McVay, hay numerosas técnicas descritas para la hernia crural. Los abordajes incluyen: transinguinal, infrainguinal, preperitoneal, transperitoneal y con o sin malla. Sólo unos pocos ensayos prospectivos (n < 100) han sido reportados [5-9]. Tanto un meta-análisis [10] como el Swedish Hernia Register [1] tienen insuficiente poder estadístico para determinar la superioridad de la malla sobre las reparaciones basadas en los tejidos. El abordaje bajo, usando un tapón de malla ha ganado popularidad debido a su simplicidad y corto tiempo operatorio [11,12]. No hay aún grandes ensayos prospectivos que permitan establecer un estándar para los resultados a largo plazo.

El Shouldice Hospital se especializa en el tratamiento de las hernias de la pared abdominal y realiza más de 7.500 reparaciones por año. Aunque las hernias crurales representan sólo el 2,1% de las reparaciones, el volumen acumulado representa una experiencia sin precedentes. Varios reportes han documentado la evolución del abordaje de Shouldice a las hernias crurales. Un reporte de 2.105 reparaciones infrainguinales con sutura para las hernias crurales, realizadas entre 1967 y 1983 encontró una tasa de recidiva del 2% después de la reparación primaria y del 9,4% después de la reparación de una recidiva [13]. En el seguimiento alejado subsiguiente, se encontraron más recurrencias [14], provocando un cambio hacia el abordaje anterior. Además, la reconstrucción con malla protésica se incorporó en el algoritmo de tratamiento para indicaciones específicas. Una revisión subsiguiente de 1.048 reparaciones por vía anterior mediante sutura en un período de 8 años, halló una tasa de recidiva del 3,1% [15].

En la actualidad, el abordaje preferido para las hernias crurales es la reparación inguinal completa (RIC). La misma combina una reparación con sutura transinguinal del defecto crural, con la reconstrucción de Shouldice del piso inguinal. Las mallas protésicas son usadas selectivamente si hay insuficiente tejido para una reconstrucción libre de tensión o en situaciones específicas. El abordaje infrainguinal con un tapón de malla es usado con moderación, sólo si hay una reparación previa intacta de hernia inguinal. El propósito de este estudio clínico prospectivo fue establecer los resultados a largo plazo de este abordaje para la reparación de la hernia crural.

Métodos

Un ensayo prospectivo de reparaciones electivas de hernias crurales fue conducido en el Shouldice Hospital entre junio de 1999 y junio de 2003. Los pacientes consintieron el estudio durante la consulta inicial. Los criterios de inclusión fueron una hernia crural diagnosticada clínicamente, primaria o recidivada, y una dirección domiciliaria en el área metropolitana del gran Toronto. Los pacientes internacionales y de fuera de la ciudad fueron excluidos debido a preocupaciones prácticas sobre el seguimiento a largo plazo. El estudio fue aprobado por el Board of Directors of the Shouldice Hospital. El objetivo primario del estudio fue la recidiva herniaria. El objetivo secundario fueron las complicaciones. Una vez ingresados al estudio, los pacientes fueron entrevistados y examinados en la clínica. Los pacientes que presentaban sobrepeso (índice de masa corporal > 26 Kg/m2) o eran obesos (> 30 kg/m2) fueron aconsejados para disminuir de peso mediante una dieta reducida en carbohidratos y ejercicios de bajo impacto. Los procedimientos operatorios fueron realizados bajo anestesia local con una suave sedación conciente. El primer paso de cada reparación fue un disección inguinal completa para investigar los espacios directo, indirecto, intersticial y crural por hernias.

Para las hernias crurales primarias, la RIC fue la técnica preferida. Brevemente, después de incidir la aponeurosis del oblicuo externo, el cordón fue movilizado y disecado del músculo cremastérico  y del anillo interno. Esto verificaba la presencia o ausencia de una hernia indirecta. Luego el cremáster era resecado, facilitando el diagnóstico de posibles hernias directas. La fascia superficial del muslo fue incidida, permitiendo la disección infrainguinal de la hernia crural. El piso fue abierto de modo que el saco de la hernia crural pudiera ser liberado de los ligamentos inguinal, lacunar y de Cooper. La disección de la hernia crural, desde arriba y abajo, permitió el máximo control del saco y su contenido. El saco fue luego reducido dentro del espacio directo e incidido para la inspección del contenido. Si la hernia era difícil de reducir, se resecó el saco, el epiplón o ambos, para facilitar la maniobra. Si estaba indicado, se realizó la resección intestinal y una anastomosis en dos planos con sutura manual.
En la segunda etapa, se efectuó el cierre del defecto crural y la reconstrucción a través de un abordaje anterior. Se realizó una inspección manual y si se requería una mínima tensión para aproximar la solapa lateral del músculo oblicuo externo y la fascia transversalis al ligamento de Cooper, se realizaba una RIC. Una sutura no absorbible de polipropileno 2-0 fue usada mediante puntos separados en U para cerrar el defecto crural. La sutura fue pasada a través de la hoja lateral del oblicuo externo a varios milímetros del ligamento inguinal y luego por la fascia transversalis (Fig. 1) al ligamento de Cooper (Fig. 2) y vuelta. La incisión previa en la fascia superficial del muslo, además de permitir la disección baja de la hernia, moviliza la hoja lateral del oblicuo externo, permitiendo la aproximación del mismo y del ligamento inguinal al ligamento de Cooper. Sin esa disección, habría mucha más tensión. Tres o 4 suturas, espaciadas a intervalos de 5 mm fueron usualmente requeridas para cerrar el orificio crural, desde el tubérculo púbico a la vena femoral. Todas las suturas fueron colocadas previamente antes de ajustarlas. Luego se efectuó una reconstrucción de Shouldice del piso en 4 planos de la manera habitual [15,16]. Las líneas de sutura del 2º y 4º planos fueron entrelazadas con las suturas interrumpidas de la reparación crural. No se requirió rutinariamente una incisión de descarga.


FIGURA 1: Reparación inguinal completa (RIC): puntos en U pasados en profundidad a través de la solapa lateral del oblicuo externo (flecha oscura) y luego por la fascia transversalis (flecha blanca) al ligamento de Cooper.


FIGURA 2: RIC: 3 puntos en U fueron pasados por el ligamento de Cooper.



Si durante la inspección se anticipaba una tensión excesiva con la reparación con los tejidos, se efectuaba una reparación con malla protésica. La solapa lateral de la fascia transversalis se aproximó al ligamento de Cooper y se requirieron varios milímetros de laxitud en la porción media del colgajo para una reconstrucción libre de tensión. Otras indicaciones para la reparación con malla incluyeron reparación previa de una hernia crural, asociación con una hernia inguinal directa concomitante, hernia prevascular y hernia inguinocrural. Las contraindicaciones absolutas fueron la reparación o la resección intestinal. La malla de polipropileno fue modelada para cubrir el defecto con una sobre-solapa de 2 cm, desde el oblicuo interno cefálicamente al ligamento de Cooper caudalmente. También fue importante una extensión medial por debajo del tubérculo púbico y lateralmente más allá del anillo interno. La malla fue fijada con suturas simples separadas de polipropileno 2-0. Se necesitaron al menos 3 suturas en el ligamento de Cooper a intervalos de 0,5 cm (Fig. 3). La requirió una fijación adicional de la malla de la siguiente manera: lateralmente al ligamento inguinal más allá de las vasos epigástricos inferiores; supero-lateralmente al oblicuo interno más allá del anillo profundo; superiormente al oblicuo interno y supero-medialmente también al oblicuo interno y a la fascia del recto (Fig.4 ). La fascia transversalis fue reaproximada con una sutura continua para reconstruir el piso del canal. El cordón espermático fue retornado a su posición anatómica y el oblicuo externo fue cerrado con una sutura continua absorbible, restaurando el canal.

FIGURA 3: Reparación con malla preperitoneal: las suturas colocadas en el ligamento de Cooper son también usadas para anclar la malla de polipropileno.


FIGURA 4: Reparación con malla preperitoneal: fijación de la malla en el espacio preperitoneal en 4 ubicaciones (de manera horaria): ligamento inguinal lateral al canal femoral (flecha); fascia/músculo oblicuo interno lateral al anillo profundo; fascia/músculo oblicuo interno superiormente; oblicuo interno y fascia del recto medialmente.


El abordaje infrainguinal fue usado solamente si había una reparación intacta previa de una hernia inguinal. Una incisión transversa en la piel fue realizada justo por debajo del ligamento inguinal por encima del tumor herniario. La fascia superficial del muslo fue incidida y luego se disecó el saco herniario liberándolo del anillo crural. El saco fue rutinariamente abierto para inspección visual y manual del contenido, seguido de resección, si estaba indicado, y reducción dentro de la cavidad peritoneal. Se fijó un tapón de malla con suturas simples separadas de polipropileno 2-0 al ligamento inguinal, medialmente al ligamento lacunar y en profundidad al ligamento de Cooper. Si el acceso a este último no era posible, la fijación se hizo al músculo pectíneo, aunque es una estructura relativamente débil.

Se alentó la práctica de una actividad física liviana en la primera tarde después de la operación. La actividad física pesada fue limitada por 4 semanas. En el seguimiento alejado, todos los pacientes del estudio fueron examinados por un cirujano a los 3 y 6 meses, luego anualmente hasta el 5º año, después de lo cual el examen se realizó sólo si era necesario. La recidiva fue diagnosticada si había un tumor palpable en el área inguinal. El dolor crónico fue investigado mediante entrevista en cada visita a la clínica. El dolor menor fue definido como molestia que no requería tratamiento analgésico o no afectaba las actividades del diario vivir. El dolor moderado requería ya sea analgesia o limitación de la actividad física. El dolor severo requería analgésica narcótica, ayuda para la movilización u ocasionó desempleo o cambio en la habilidad para realizar la actividad de la vida diaria.

Resultados

Un total de 718 reparaciones electivas de hernias crurales fueron realizadas en elShouldice Hospital durante el período de estudio de 4 años. Doscientos cincuenta y seis pacientes fueron enrolados y 225 (87,9%) completaron el seguimiento clínico por 5 años (rango 2,2 a 7,5 años). La mayoría de los pacientes fueron hombres (53,8%). La edad promedio fue de 55 años (rango 14,7 a 87,5 años). El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 23,8 kg/m2 (rango 15,4 a 34,9 kg/m2). Setenta y dos pacientes (32%) tenían sobrepeso (IMC entre 26 y 30 kg/m2), 2 (0,8%) fueron obesos y 7 (3,1%) con bajo peso (IMC < 18 kg/m2). Los síntomas fueron desde un tumor asintomático en 62 (27,6%), a molestias en 150 (66,7%) y a un tumor doloroso en 13 (5,8%).

Las hernias crurales ocurrieron más frecuentemente en el lado derecho (63,1%) y se encontraron hernias inguinales concomitantes en 115 (50,9%). Trece pacientes (5,8%) tenían hernias crurales bilaterales. Cuarenta y un pacientes (18,2%) habían tenido una reparación previa por una hernia en la ingle; 7 de ellos tuvieron múltiples reparaciones previas. El tamaño del orificio crural fue moderado (1 a 3 cm de diámetro) en la mayoría (60,2%). Hernias pequeñas (< 1 cm) fueron halladas en 54 (23,9%) y grandes hernias (> 3 cm) ocurrieron en 36 (15.9%). El saco se ubicó en el espacio femoral en la gran mayoría de los pacientes (98,2%), aunque en 3 fue en el espacio prevascular y 1 fue una recidiva inguinocrural. Dos pacientes requirieron resección de intestino estrangulado y el epiplón fue resecado en otros 3 pacientes. La reparación fue efectuada a través de un abordaje transinguinal en 198 pacientes (88%), 78 (39,3%) de los cuales requirieron la colocación de una malla. Las restantes 27 hernias (12%) fueron reparadas desde un abordaje infrainguinal con un tapón protésico colocado en el canal femoral en 24. La reparación con suturas desde abajo fue realizada en 3 pacientes. Cuatro reparaciones fueron hechas de urgencia debido a incarceración y dolor.

La tasa global de recidiva de la hernia crural fue del 3,1%. El tiempo promedio para la recurrencia fue de 12 meses, con un rango de 3 a 48 meses. Hubo 3 recidivas de hernias inguinales, con una tasa del 1,3%. Las tasas de recidiva de la RIC y de la reparación con malla preperitoneal fueron del 3,3% y 2,6%, respectivamente. Hubo una recidiva después de una reparación infrainguinal con tapón (4,2%). No hubo diferencias estadísticas en las tasas de recidiva entre la técnica de reparación, primaria versus recidiva, crural sola versus hernia inguinal concomitante, edad, sexo, IMC, dolor crónico, tamaño de la hernia crural o síntomas preoperatorios (pruebas de Chi cuadrado y t de Student, p > 0,05). Hubo dos infecciones superficiales del sitio quirúrgico que fueron tratadas exitosamente con antibióticos orales. Veinte pacientes (8,9%) experimentaron dolor crónico postoperatorio en la ingle por 1 año; 18 de ellos tuvieron dolor menor y 2 dolor moderado.

Discusión

Este es el estudio prospectivo más grande sobre los resultados a largo plazo de la reparación de la hernia crural publicado hasta el presente. La tasa global de recidiva fue del 3,1%. Esto es concordante con el reporte previo retrospectivo de la RIC en el Shouldice Hospital [15]. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las técnicas basadas en tejidos y las técnicas con malla, como en un meta-análisis previo [10] y en el Swedish Hernia Register [1]. Con el 87,9% de los pacientes enrolados completando el seguimiento alejado a 5 años, una conclusión puede obtenerse con certeza en relación con la durabilidad de ambas técnicas descritas: la tasa de recidiva de las hernias crurales es más alta que la tasa esperable de recidiva en las hernias inguinales, usualmente reportada en el 1%.

La población del estudio consistió casi exclusivamente de reparaciones electivas y tuvo diferentes características de aquellas típicamente reportadas en la literatura. La mayoría fueron hombres, con una edad media de 55 años; los estudios previos habían mostrado que las hernias crurales eran más comunes en las mujeres y a una edad promedio más avanzada [17]. La reparación de urgencia de las hernias crurales se asocia con morbilidad y mortalidad aumentadas, tales como incarceración y estrangulación [1,17,18], lo que acarrea un riesgo de mortalidad 7 veces mayor y un aumento de 20 veces si se realiza concomitantemente una resección intestinal [17]. En este estudio, la reparación electiva no se asoció con ninguna morbilidad significativa y no hubo mortalidad. Cuatro pacientes (1,8%) retornaron a la clínica durante el tiempo de espera preoperatorio con comienzo agudo de dolor y defensa y fueron operados de urgencia. Ninguno requirió resección intestinal o sufrió alguna morbilidad significativa. Debido a que el tiempo de espera para la reparación electiva fue de 1 a 3 meses, la educación de los pacientes sobre los riesgos de la hernia crural fue vital. Una hernia crural clínicamente diagnosticada debería ser reparada electivamente tan pronto como sea posible para evitar las complicaciones de la incarceración y estrangulación. No existe evidencia que apoye un abordaje de esperar y ver para las hernias crurales.

Una situación clínica que justifica una discusión especial es la hernia crural después de la reparación de una hernia inguinal. La causa es tanto el haberla pasado por alto como que sea secundaria a la reparación previa. Las hernias crurales concomitantes han sido vistas en hasta el 11% de las reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales. [19,20]. Éstas serán omitidas durante la reparación de la hernia inguinal por vía anterior si el piso inguinal o la fascia superficial del muslo no son rutinariamente abiertos y el espacio crural no es examinado. En esta serie, cerca de la mitad de los sujetos en estudio tenían hernias inguinales concomitantes. Un cirujano podría quedar satisfecho con la reparación de la hernia inguinal, ignorando el espacio crural. Por esa razón, tanto los autores del presente trabajo como otros, han abogado por la disección completa de la ingle de manera rutinaria [16,17,21,22]. Esta también es la razón por la que el abordaje infrainguinal es inadecuado, dado que el área inguinal no puede se investigada. Un mecanismo alternativo es que la reparación previa de la hernia inguinal puede precipitar una hernia crural [13,21,23]. Ésta podría desarrollarse secundariamente a la tracción de una malla contraída sobre el ligamento inguinal. Aunque el riesgo puede ser menor al 1%, dado el número total de reparaciones de hernia inguinal efectuadas, podría tener aún un impacto significativo sobre la incidencia de la menos común hernia crural.

La medición principal de resultado de la reparación herniaria es la recidiva. La causa de la recidiva en la hernia crural después de una reparación basada en los tejidos es técnica, más comúnmente por una excesiva tensión. Esta se presentará tempranamente: en esta serie, dentro de los 2 primeros años después de la reparación. Después de la RIC, el sitio más común de falla fue el crural. La tensión causará que las suturas desgarren el ligamento inguinal y la fascia transversalis. El tamaño de la recidiva puede ir desde un pequeña hernia crural a una gran hernia inguinocrural. La tensión puede transmitirse alternativamente y causar daño en el músculo oblicuo interno en la parte superior-medial del canal inguinal y causar una hernia directa. Otra área menos común y difícil de evaluar es la recidiva prevascular. Hay 2 factores importantes que pueden conducir a este problema. La disección agresiva y la tracción durante la reducción de la hernia crural pueden abrir ese espacio potencial. Además, es técnicamente difícil y peligroso colocar suturas cercanas a dicho espacio.

Las recidivas después de una reparación previa con malla de las hernias crurales son usualmente causadas por una pobre fijación. El borde lateral de la malla puede enrollarse hacia atrás en dirección al ligamento de Cooper y resultar en una recidiva en el espacio crural o en la ubicación prevascular. Es necesario fijar la malla al ligamento inguinal lateral a los vasos epigástricos y al músculo oblicuo interno más allá del anillo profundo. Debe tenerse en cuenta que esta fijación profunda al ligamento inguinal en el espacio preperitoneal, también conocido como triángulo del dolor, es peligrosa.

La falla técnica de una reparación infrainguinal con tapón de malla es también el resultado de una fijación inadecuada. La disección de estas recidivas crurales usualmente encuentra al tapón extruido del canal femoral. Las suturas pueden desgarrar el músculo pectíneo inferiormente o el ligamento inguinal si no se toman inicialmente puntadas de tamaño adecuado. La contracción de la malla también pude facilitar una recidiva. Además, si el canal no fue suficientemente disecado, el tapón puede no haber sido completamente insertado. Otras áreas de debilidad técnica son las laterales, en donde las suturas no pueden se colocadas debido a la vena femoral y la medial en el ligamento lacunar, en donde las suturas no son usualmente colocadas. El abordaje infrainguinal ha sido vendido como simple y fácil de efectuar. Esto podría promover una falsa sensación de seguridad de que la malla protésica compensará la disección incompleta y la fijación a estructuras débiles.

De las diferentes técnicas disponibles en la actualidad, el abordaje laparoscópico no es realizado en el Shouldice Hospital. La reparación totalmente extraperitoneal con malla también puede solucionar una hernia crural y cualquier hernia concomitante. Aunque la reparación totalmente extraperitoneal no ha demostrado, en ensayos randomizados, ser superior a la reparación abierta para la recidiva de las hernias inguinales [24-28], probablemente puede ser equivalente en manos experimentadas y los resultados podrían ser extrapolados a la reparación de la hernia crural. Los beneficios de una rápida recuperación y disminución del dolor crónico [26-28] necesitan ser sopesados contra el costo-beneficio y los riesgos de la anestesia general. Al final, un ensayo clínico de las hernias crurales que compare la reparación totalmente extraperitoneal con las técnicas abiertas es poco probable que ocurra, debido a la baja prevalencia de las reparaciones electivas de la hernia crural.

Otro resultado de la reparación herniaria que está recibiendo cada vez más atención es el dolor crónico. Esta serie demuestra una tasa de dolor crónico del 8,9%, que es comparable con las tasas de otras experiencias publicadas [29-31], aunque la escala de dolor empleada en este estudio no ha sido validada previamente. Numerosos grupos han estudiado la neurectomía electiva para manejar el dolor crónico [30,52-56] con resultados equívocos. El desarrollo de adhesivos quirúrgicos ha sido recomendado como una alternativa de la fijación con puntos para prevenir el dolor crónico después de una reparación totalmente extraperitoneal [37-41]. Un ensayo de fijación con sutura versus fijación con adhesivos quirúrgicos para la reparación abierta de la hernia crural con malla debería ser ansiosamente anticipado para evaluar las diferencias en la tasa de recidiva y de dolor crónico.
Los resultados de este estudio necesitan ser interpretados con un conocimiento de los desvíos en la selección en el Shouldice Hospital. Los dos factores principales que contribuyen al desvío son la ausencia de pacientes de urgencia y el bajo promedio del IMC. El Shouldice Hospital  no tiene servicios médicos de emergencia. Como fue discutido previamente, los procedimientos no emergentes están asociados con una tasa disminuida de complicaciones perioperatorias y, posiblemente, con una tasa más baja de recidivas. Pero, el algoritmo del Shouldice es aún relevante para los pacientes que se presentan con incarceración, porque la RIC está indicada en el escenario de la gangrena intestinal. La reparación con malla puede ser usada si el riesgo de infección es bajo. El IMC promedio de 24 kg/mes mucho más bajo que el promedio de los pacientes en América del Norte, aunque esto puede ser una característica de los pacientes con hernia crural. Todos los pacientes con sobrepeso en el Shouldice Hospital son colocados en una dieta baja en carbohidratos y en un régimen de ejercicios de bajo impacto en el período preoperatorio [42]. Los pacientes con complicaciones médicas de la obesidad son derivados al hospital general, debido al riesgo de complicaciones perioperatorias. Aunque no se ha demostrado consistentemente que la obesidad sea un factor de riesgo para la recidiva herniaria [31,43,44] debería aún ser considerada como una indicación relativa para la reparación con malla.

La reparación de las hernias crurales es realizada infrecuentemente, por lo que la adhesión a los principios básicos y el completo entendimiento de la anatomía inguinal son vitales para cualquier cirujano general que realice estos procedimientos con éxito a largo plazo. Una exploración inguinal completa debería preceder a cualquier reparación para descartar hernias concomitantes, lo que podría acontecer en hasta el 10% de las recidivas [13]. Ninguna técnica es apropiada para todas las situaciones clínicas. La RIC puede ser usada para las hernias crurales primarias y debería estar disponible en el armamentario del cirujano en caso de gangrena y resección intestinal. Los cirujanos que realizan reparaciones con mallas necesitan conocer sus áreas de debilidad y recurrencia. El abordaje infrainguinal debería ser usado con moderación, debido a la dificultad en asegurar la malla a un tejido fuerte. Este estudio demostró que las hernias crurales pueden ser reparadas electivamente con un técnica basada en tejidos o una técnica con malla, con éxito a largo plazo.


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