Neurectomía "a medida" para el tratamiento de la neuralgia inguinal post herniorrafia
Tratamiento del dolor post hernioplastia: La reparación quirúrgica de una hernia inguinal ocasionalmente produce un dolor crónico severo asociado con el atrapamiento o daño de los nervios. Los autores proponen una neurectomía quirúrgica selectiva como tratamiento, con la que han obtenido alivio del dolor a largo plazo, en la mayoría de los pacientes.
Tratamiento del dolor post hernioplastia: La reparación quirúrgica de una hernia inguinal ocasionalmente produce un dolor crónico severo asociado con el atrapamiento o daño de los nervios. Los autores proponen una neurectomía quirúrgica selectiva como tratamiento, con la que han obtenido alivio del dolor a largo plazo, en la mayoría de los pacientes.
Surgery 2010; 147(2): 275-281
Introducción
Mundialmente, muchos pacientes están afectados por un dolor crónico después de una reparación herniaria inguinal “rutinaria” [1]. La determinación de las causas específicas de ese dolor puede ser desafiante. Recientemente, los autores de este trabajo propusieron una clasificación identificando 3 síndromes dolorosos separados [2].
Primero, dolor de origen neuropático (también llamado neuralgia): se demuestra en cerca de la mitad de los pacientes. Los mismos presentan un dolor agudo que se irradia al escroto, parte superior de la pierna o la espalda. Los síntomas usualmente aparecen inmediatamente después de la reparación de la hernia, pero también puede ocurrir una presentación tardía. El examen físico revela anomalías neurofisiológicas, incluyendo hiperestesia, hipoestesia o alodinia, con un punto disparador generalmente situado por debajo de la incisión. El bloqueo nervioso diagnóstico con un agente anestésico de corta duración confirma el diagnóstico [2]. En la exploración quirúrgica, los nervios inguinales (iliohipogástrico, ilioinguinal o rama genitocrural del nervio genitofemoral) puede hallarse “atrapados” por material de sutura, o encerrados en fibrosis. Un neuroma traumático puede ser identificado en el examen histológico [2].
Primero, dolor de origen neuropático (también llamado neuralgia): se demuestra en cerca de la mitad de los pacientes. Los mismos presentan un dolor agudo que se irradia al escroto, parte superior de la pierna o la espalda. Los síntomas usualmente aparecen inmediatamente después de la reparación de la hernia, pero también puede ocurrir una presentación tardía. El examen físico revela anomalías neurofisiológicas, incluyendo hiperestesia, hipoestesia o alodinia, con un punto disparador generalmente situado por debajo de la incisión. El bloqueo nervioso diagnóstico con un agente anestésico de corta duración confirma el diagnóstico [2]. En la exploración quirúrgica, los nervios inguinales (iliohipogástrico, ilioinguinal o rama genitocrural del nervio genitofemoral) puede hallarse “atrapados” por material de sutura, o encerrados en fibrosis. Un neuroma traumático puede ser identificado en el examen histológico [2].
Segundo, cerca del 25% de la población puede albergar síndromes dolorosos no neuropáticos, incluyendo periostitis púbica, irritación mecánica causada por una malla apelotonada (“malloma”) [3], hernias inguinales recidivadas o sobrecompensación musculoesquelética. El material de sutura penetrante en las capas periósticas del tubérculo pubiano puede ocasionar un estado inflamatorio crónico [3].
Tercero, el cuarto restante de los pacientes afectados presentan dolor difuso ubicado en la proximidad del cordón espermático, sin signos de atrapamiento nervioso (funiculodinia) [2]. Este último síndrome puede estar relacionado con la congestión venosa o con una inflamación del cordón espermático ocasionado por una malla.
No es infrecuente una combinación de síndromes dolorosos neuropáticos y no neuropáticos. Varias modalidades de tratamiento conservador han sido propuestas para la neuralgia inguinal postoperatoria, incluyendo bloqueo nervioso [4], medicación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS del ingléstranscutaneus electric nerve estimulation) o crema de capsaicina [5]. Los datos sobre la eficacia de esas modalidades, sin embargo, son escasos. Los pacientes con dolor refractario pueden ser sometidos a una exploración quirúrgica de la ingle. Se halló alivio del dolor a largo plazo, en pequeños estudios, en el 60% al 100%, después de la neurectomía [3,6-12]. El objetivo de este trabajo fue evaluar si una neurectomía quirúrgica selectiva brinda resultados satisfactorios en la neuralgia inguinal post herniorrafia.
Anatomía y fisiopatología
Es crucial el conocimiento de la neuroanatomía inguinal. Existen 4 nervios inguinales, el iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y femorocutáneo lateral. Como el último de los mencionados raramente está en riesgo durante la reparación laparoscópica de una hernia, no será discutido en este trabajo. Los siguientes conceptos de neuroanatomía se aplicarán a la mayoría de los pacientes, pero las variaciones anatómicas son excesivamente comunes [3,13].
El nervio iliohipogástrico se origina de T12-L1 y corre centralmente desde el músculo cuadrado de los lomos, atravesando gradualmente varios planos de la pared abdominal. Puede ser lesionado accidentalmente durante la disección o puede quedar encerrado en tejido fibrótico o material de sutura, después de la fijación de una malla. El nervio ilioinguinal se origina en el mismo nivel vertebral y recorre un trayecto similar a pocos centímetros por debajo del nervio iliohipogástrico. Puede ser fácilmente lesionado durante la apertura del canal inguinal o en la disección del cordón espermático, o puede quedar atrapado en el cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, o encerrado por tejido fibrótico después del implante de una malla. El nervio genitofemoral se origina a nivel L1-L2 y atraviesa el músculo psoasilíaco, en donde yace sobre su superficie ventral. Se divide en sus ramas genital y femoral a algunos centímetros proximal al ligamento inguinal. La rama genital corre por debajo del cordón espermático y está en riesgo durante la disección del mismo, o puede quedar atrapada por constricción del anillo interno o por fibrosis peritoneal. Además, el tronco principal con sus ramas puede ser lesionado si los dispositivos de fijación penetran a través de la fascia transversalis y atrapan al nervio.
Pacientes y métodos
Se efectuó una búsqueda en una base de datos, identificando a todos los pacientes consecutivos, tratados por los autores de mayor experiencia (MS y RR), que fueron sometidos a neurectomía por neuralgia inguinal post herniorrafia, en el Máxima Medical Center (Veldhoven, Holanda) entre enero de 2003 y junio de 2008. Este hospital de 865 camas está ubicado en la parte sudeste de Holanda y atiende alrededor de 350.000 individuos. El número anual de reparaciones primarias por hernia inguinal es de alrededor de 500. La mayoría de los pacientes con neuralgia inguinal post herniorrafia fueron tratados de acuerdo con un algoritmo previamente publicado [14]. Los criterios de inclusión fueron: reparación de hernia inguinal unilateral y dolor de más de 3 meses de duración asociado con el procedimiento quirúrgico. Los pacientes tratados exclusivamente por síndromes dolorosos no neuropáticos (periostitis púbica y “malloma”) fueron excluidos. Se obtuvieron todos los registros médicos y quirúrgicos para determinar la duración de los síntomas dolorosos, tipo de reparación de la hernia inguinal y tratamientos previos para el dolor (por ej., bloqueo nervioso, neurectomías y medicación analgésica). Los hallazgos del examen físico, incluyendo las anomalías neurofisiológicas y los puntos gatillo, fueron evaluados. Se puso especial atención en el efecto paliativo del bloqueo nervioso y en las modalidades de diagnóstico por imágenes (tomografía computada/resonancia magnética nuclear). Finalmente, se tabuló el diagnóstico, así como el número de intervenciones quirúrgicas, complicaciones postoperatorias y hallazgos histopatológicos.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia espinal o general en modalidad de atención en el día. Recibieron 5.000 UI de heparina subcutánea de bajo peso molecular (Fragmin; Pfizer bv, Capella aan de Ijssel, The Netherlands) 2 horas antes del procedimiento. Se obtuvo acceso a un área no operada mediante la extensión por varios centímetros de la incisión inguinal, en sentido lateral. Se identificaron los nervios iliohipogástrico y/o ilioinguinal penetrando el músculo oblicuo interno. Se liberaron los nervios de cualquier material protésico para exposición adicional. La rama genital del nervio genitofemoral fue hallada usualmente justo posterior al cordón espermático. Los nervios fueron resecados si se observaba encerramiento fibrótico o la formación de un neuroma. Después de la división periférica, los extremos proximales de los nervios fueron cauterizados y ocasionalmente ligados bajo tracción, para permitir su retracción dentro del músculo oblicuo interno, para prevenir el encierro fibrótico. Si se pensaba que los nervios estaba atrapados por la malla preperitoneal, se abría el espacio preperitoneal seccionado el músculo oblicuo interno y la fascia transversalis. Cuando se hallaba una masa de material de malla desplazada, partes de la malla aglomerada fueron removidas. La secuencia de pasos técnicos no fue estandarizada, porque los hallazgos perioperatorios guiaron las decisiones relativas a la resección del nervio y la remoción de la malla (“abordaje a medida”).
Cuestionario y análisis estadístico
Un cuestionario levemente modificado, basado en una revisión recientemente publicada, fue enviado a todos los pacientes en octubre de 2008 [14]. Aquellos que no respondieron recibieron 2 recordatorios, uno por correo y el otro telefónico. La intensidad del dolor preoperatorio y del actual fue medida con laVerbal Rating Scale de 5 puntos (y porcentajes); se registraron los resultados percibidos del tratamiento y los efectos sobre las quejas relacionadas con el coito. Para identificar los posible factores que predijeran pobres resultados terapéuticos, se realizó un análisis multivariado de regresión logística. Los resultados del tratamiento sirvieron como el factor dependiente (excelente/bueno/moderado versus pobre/peor), mientras que la presencia de cirugía para hernia inguinal recidivada, tipo de reparación herniaria inicial (reparación abierta sin malla, reparación abierta o laparoscópica con malla), tratamiento previo para el dolor y presencia de tejido nervioso en el examen histopatológico, actuaron como factores categóricos covariados. Para detectar una posible curva de aprendizaje para el procedimiento, los resultados del mismo fueron analizados por año de tratamiento. Los resultados fueron considerados significativos para valores de P < 0,05.
Resultados
Entre enero de 2003 y junio de 2008, 68 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por dolor inguinal post herniorrafia. Catorce pacientes fueron excluidos, por período de seguimiento demasiado corto (n = 6) y por dolor nociceptivo tratado mediante remoción de la malla o sutura (n = 8), quedando 54 pacientes para el análisis (56 ingles por neurectomía bilateral en 2 pacientes). Los síndromes dolorosos combinados estuvieron presentes en 6 pacientes (por ej., atrapamiento nervioso y periostitis púbica o dolor por un malloma). Todos, 43 hombres y 11 mujeres, participaron en el estudio, con una edad media de 50 años (rango, 18-88). Como la mayoría de los pacientes (n = 41, 75%) fueron derivados de otros hospitales, hubo un período medio relativamente largo de 2,5 años (rango, 3 meses-25 años) antes de que los mismos fueron evaluados en la clínica. El tipo inicial de reparación herniaria fue predominantemente la basada en la colocación de malla y hubo 11 pacientes (20%) en los que se realizó reparación por recurrencia. Cerca de la mitad de los pacientes habían recibido alguna forma de tratamiento previo por dolor inguinal. El examen físico reveló anomalías en la sensibilidad, incluyendo hipoestesia, hiperestesia o alodinia, así como puntos gatillo en la mayoría de los pacientes (Tabla I). El bloqueo nervioso diagnóstico fue empleado frecuentemente (n = 49, 88%) y tuvo efecto positivo en 34 pacientes (76%). Las modalidades adicionales por imágenes, tales como tomografía computada y resonancia magnética nuclear excluyeron otros diagnósticos en 12 pacientes.
TABLA I: Características de los pacientes y detalles clínicos
| . | n (%) |
| Reparación previa por hernia inguinal * Abierta con malla Sin malla Laparoscópica | 36 (67) 24 (44) 10 (19) |
| Terapia previa por dolor Exploración inguinal (sin neurectomía) Bloqueos nerviosos Neurectomía Analgésicos por dolor neuropático TENS Rizotomía Orquiectomía | 12 (22) 11 (20) 5 (9) 5 (9) 1 (2) 1 (2) 1 (2) |
| Anomalías sensitivas ¶ Hipoestesia Hiperestesia Sensibilidad normal Alodinia Anestesia Punto gatillo ♦ | 23 (43) 14 (25) 8 (15) 4 (7) 1 (2) 56 (100) |
* Incluyendo reparaciones por recidivas
¶ Pérdida de datos en 6 pacientes
♦ En 2 pacientes puntos gatillo bilaterales
¶ Pérdida de datos en 6 pacientes
♦ En 2 pacientes puntos gatillo bilaterales
Detalles perioperatorios
Se realizaron 68 procedimientos quirúrgicos en el período de 5 años del estudio (Tabla II). La exploración usualmente comprendió el examen de múltiples nervios. El nervio ilioinguinal fue resecado en más del 80% de los pacientes, seguido por la rama genital del nervio genitocrural. Para asegurar una exposición adecuada, estos procedimientos fueron frecuentemente suplementados con remoción (parcial) de malla. Cinco pacientes fueron sometidos a una triple neurectomía. Se requirió la repetición de la intervención a causa de dolor persistente (n = 10) o recidiva del síndrome doloroso (n = 2) en 12 pacientes. Las complicaciones postoperatorias fueron raras. La histología reveló un rango de anormalidades, tales como neuromas y fibrosis perineural. En 8 pacientes, no se efectuó examen histopatológico del tejido removido.
TABLA II: Detalles perioperatorios
| Procedimiento quirúrgico | n(%) |
| Neurectomía de: * Nervio ilioinguinal Rama genital del nervio genitofemoral Nervio iliohipogástrico | 44 (81) 25 (46) 9 (17) |
| Remoción de la malla (parcial) |
19 (35)
|
| Complicaciones postoperatorias: Infección del sitio quirúrgico Hematoma Hemorragia persistente con reintervención Orquitis isquémica con orquiectomía | 1 1 1 1 |
| Histopatología: Tejido nervioso normal Neuroma Tejido sin fibras nerviosas Fibrosis perineural Tejido nervioso con cambios reactivos Material de sutura o malla | 25 (46) 12 (22) 7 (13) 2 1 1 |
* En 5 pacientes se realizó un neurectomía triple
Seguimiento temprano y cuestionario
En el seguimiento temprano (< 3 meses) en el departamento de pacientes externos, 32 ingles (57%) estuvieron completamente libres de dolor, mientras que el alivio del dolor fue parcial en 10 ingles (18%). La intensidad del dolor inguinal permaneció sin cambios en 14 ingles (25%).
El cuestionario fue devuelto por 49 pacientes (50 ingles, tasa de respuesta 91%). Casi todos los que respondieron reportaron dolor severo antes de la neurectomía. Después de una media de 1,5 años, los resultados percibidos del tratamiento fueron buenos o excelentes en 52%, moderados en 24% y pobres o peores en 24%. Conociendo los resultados postoperatorios, tres cuartos de los que respondieron se someterían nuevamente al procedimiento quirúrgico. La reintervención (n = 12) produjo resultados buenos a excelentes en otros 5 pacientes. Los registros quirúrgicos de aquellos que no respondieron el cuestionario (9%, n = 5) fueron chequeados para conocer los resultados tempranos del tratamiento (libre de dolor, n = 3; dolor similar, n = 2), lo que indicó ausencia de desvíos de selección en el grupo que respondió. La Figura 1 muestra el número de neurectomías exitosas por año y sugiere que existe una curva de aprendizaje. En la mayoría de los pacientes, la intensidad del dolor postoperatorio temprano y la intensidad en las visitas de seguimiento alejado fue similar, lo que sugiere una reincidencia del dolor no significativa.
El cuestionario fue devuelto por 49 pacientes (50 ingles, tasa de respuesta 91%). Casi todos los que respondieron reportaron dolor severo antes de la neurectomía. Después de una media de 1,5 años, los resultados percibidos del tratamiento fueron buenos o excelentes en 52%, moderados en 24% y pobres o peores en 24%. Conociendo los resultados postoperatorios, tres cuartos de los que respondieron se someterían nuevamente al procedimiento quirúrgico. La reintervención (n = 12) produjo resultados buenos a excelentes en otros 5 pacientes. Los registros quirúrgicos de aquellos que no respondieron el cuestionario (9%, n = 5) fueron chequeados para conocer los resultados tempranos del tratamiento (libre de dolor, n = 3; dolor similar, n = 2), lo que indicó ausencia de desvíos de selección en el grupo que respondió. La Figura 1 muestra el número de neurectomías exitosas por año y sugiere que existe una curva de aprendizaje. En la mayoría de los pacientes, la intensidad del dolor postoperatorio temprano y la intensidad en las visitas de seguimiento alejado fue similar, lo que sugiere una reincidencia del dolor no significativa.
FIGURA 1: Resultados del tratamiento por año
La terapéutica previa del dolor fue un factor determinante importante para un pobre resultado del tratamiento (odds ratio, 5,14; 95% intervalo de confianza, 1,19-22,22; P = 0,021). En contraste, la reparación previa de una hernia inguinal recidivada, el tipo de reparación inicial (abierta sin malla, abierta o laparoscópica con malla), o la presencia de tejido nervioso en el examen histopatológico, no mostraron una asociación significativa con los resultados del tratamiento. El dolor en el curso de una relación sexual y/o del orgasmo antes del tratamiento quirúrgico se halló en el 40% de los pacientes (20/50) y ese porcentaje disminuyó al 14% después de la cirugía (7/50). Auque las quejas por dolor no fueron específicas para pacientes masculinos o femeninos, el dolor relacionado con el orgasmo (por ej., dolor en la eyaculación) fue mayormente reportado por los pacientes masculinos.
Discusión
Este estudio sobre el dolor inguinal neuropático post herniorrafia demuestra que la neurectomía quirúrgica brinda una reducción del mismo, de buena a excelente en cerca de la mitad de los pacientes, mientras que un 25% adicional experimentan una disminución parcial pero importante del dolor inguinal. El primer reporte de remoción de malla más neurectomía (en el caso de un compromiso visible del nervio) [8] para la, así llamada, “inguinodinia por malla” fue hecho hace aproximadamente 10 años y mostró resultados comparables [7], así como con otro estudio prospectivo [15]. Este último enfatizó la importancia de un estudio neurofisiológico detallado, porque los pacientes con sensibilización del sistema nervioso central deben ser excluidos de la neurectomía. Además del dolor, casi todos los pacientes en el presente trabajo presentaban también anomalías sensitivas. Considerando esas características, la neurectomía quirúrgica parece brindar una tasa aceptable de éxito en términos de disminución suficiente del dolor inguinal en la mayoría de los pacientes.
¿Qué factores influencian el éxito operatorio? La correcta selección de los pacientes es crucial. La evaluación de los fracasos que tuvieron los autores los llevó a sugerir que el éxito del tratamiento depende del tipo de tratamientos previos para el dolor y, por lo tanto, descansa en la complejidad del problema del dolor. En opinión de los autores, el tratamiento quirúrgico de un simple atrapamiento nervioso, después de una reparación con malla efectuada varios meses antes, tendrá posiblemente mayor probabilidad de éxito, comparado con la exploración quirúrgica de un paciente con numerosos tratamientos conservadores y quirúrgicos previos. Además, algunos pacientes con un conjunto complejo de reclamos por dolor inguinal pueden estar sufriendo una sensibilización del sistema nervioso central y los mismos, por lo tanto, pueden ser refractarios a cualquier intervención dirigida a los nervios periféricos [16]. Esos pacientes deben recibir medicación para el dolor u otras modalidades, tales como TENS. Un bloqueo periférico efectivo del nervio, es útil para excluir esos síndromes dolorosos centrales y permitir una mejor selección de los pacientes elegibles para una neurectomía quirúrgica selectiva exitosa [2].
Además de una adecuada selección de los pacientes, el uso de una técnica quirúrgica adecuada es importante para el éxito. De acuerdo con varios estudios, los síndromes dolorosos neuropáticos son tratados idealmente con la remoción del nervio(s) afectado en lugar de la liberación del mismo (neurolisis), porque esta última técnica a menudo resulta en un re-atrapamiento [6,10,17]. Además, algunos expertos recomiendan la remoción de los 3 nervios de una sola vez (triple neurectomía) [17], porque consideran que cualquier rama nerviosa remanente puede aún transferir el estímulo doloroso. En contraste, los autores del presente trabajo creen que una remoción directa, “a medida”, sólo del nervio lesionado es suficiente y puede prevenir la formación innecesaria de un neuroma en los nervios no afectados neurectomizados. Los nervios que se presume que están afectados, están frecuentemente relacionados con el abordaje de la reparación herniaria inicial. En el caso de un procedimiento laparoscópico temprano, la rama genital puede estar atrapada y la anatomía puede complicar un tratamiento efectivo por un abordaje anterior. En cambio, la rama genital debe ser identificada utilizando una ruta retroperitoneal. Sin embargo, los siguientes aspectos del procedimiento deben ser respetados. El nervio afectado debe ser resecado tan proximal y distal como sea posible, dejando el extremo proximal retraído bajo tejido no cicatrizal. Si el muñón proximal del nervio debe ser ligado o cauterizado, aún no ha sido aclarado.
El presente estudio muestra una mejoría en la tasa de éxito, en la experiencia de los autores, con el paso del tiempo, lo que sugiere una curva de aprendizaje. Este tipo de exploración quirúrgica inguinal tiene lugar sobre tejidos cicatrizales y la identificación adecuada del tejido nervioso puede ser difícil y requiere experiencia.
La variabilidad en la anatomía inguinal actúa como otro factor complicante. Con un propósito de retroalimentación, la muestra del nervio debería, por lo tanto, ser enviada para un examen histopatológico confirmativo. Otra posible explicación para la mejoría de los resultados en las neurectomías más recientes de los autores, puede ser por la recidiva del dolor en los primeros pacientes operados; no obstante, se reportó un dolor similar o incluso menor, comparado con el período postoperatorio temprano, por un porcentaje igual de pacientes (50-88%) por año de tratamiento. Por lo tanto, es improbable que el tiempo de seguimiento actúe como un factor de confusión para los resultados del tratamiento, y la tasa aumentada de éxito con el paso del tiempo se basa probablemente en un efecto de curva de aprendizaje. En opinión de los autores, después de revisar sus resultados, con experiencia, un cirujano puede ser capaz de alcanzar resultados comparables después de una curva de aprendizaje de aproximadamente 10 neurectomía inguinales.
La variabilidad en la anatomía inguinal actúa como otro factor complicante. Con un propósito de retroalimentación, la muestra del nervio debería, por lo tanto, ser enviada para un examen histopatológico confirmativo. Otra posible explicación para la mejoría de los resultados en las neurectomías más recientes de los autores, puede ser por la recidiva del dolor en los primeros pacientes operados; no obstante, se reportó un dolor similar o incluso menor, comparado con el período postoperatorio temprano, por un porcentaje igual de pacientes (50-88%) por año de tratamiento. Por lo tanto, es improbable que el tiempo de seguimiento actúe como un factor de confusión para los resultados del tratamiento, y la tasa aumentada de éxito con el paso del tiempo se basa probablemente en un efecto de curva de aprendizaje. En opinión de los autores, después de revisar sus resultados, con experiencia, un cirujano puede ser capaz de alcanzar resultados comparables después de una curva de aprendizaje de aproximadamente 10 neurectomía inguinales.
El dolor durante la actividad sexual ocurre en cerca de la mitad de los pacientes, tanto en hombres como en mujeres. La neurectomía a menudo alivia ese dolor durante el coito. Excepto por unos pocos estudios nuevos, no hay reportes similares de los resultados a largo plazo del tratamiento para este problema [18,19]. Los autores de este trabajo han demostrado recientemente una respuesta similar en mujeres con neuralgia relacionada con la incisión de Pfannenstiel, con dolor relacionado con el coito/orgasmo [14]. Dado que el 3% de los pacientes más jóvenes con dolor inguinal después de una herniorrafia presentan dolor eyaculatorio [20], esos hallazgos pueden ser de gran importancia.
En conclusión, la neurectomía para la neuralgia inguinal post herniorrafia brinda un alivio sustancial del dolor a largo plazo en la mayoría de los pacientes. Los cirujanos que efectúan reparaciones de hernias inguinales deberían incorporar frecuentemente la neurectomía en su repertorio quirúrgico. El presente estudio ilustra que el alivio efectivo del dolor puede obtenerse después de una curva de aprendizaje razonable. Los futuros estudios deberían enfocarse en la identificación de los subgrupos que se beneficien más con las neurectomía quirúrgicas “a la medida”.
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