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miércoles, 4 de septiembre de 2013

Aldosterona y aumento en los eventos cardiovasculares

En pacientes con enfermedad coronaria sin infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca: Se explica la asociación independiente entre los niveles plasmáticos de aldosterona y el incremento en la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria sin infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca.

Dr. Pitt B
SIIC
European Heart Journal 33(2):191-202, Ene 2012



Introducción

En diversos estudios se comprobó que los niveles plasmáticos aumentados de aldosterona y cortisol se asocian con mayor riesgo de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con una menor fracción de eyección (FE) ventricular izquierda.

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) que bloquean los efectos del cortisol y la aldosterona sobre los receptores de mineralocorticoides son eficaces en disminuir la mortalidad global y las internaciones por IC en las personas con IC crónica con FE reducida y en aquellas con IC y FE disminuida en etapas tempranas luego del infarto agudo de miocardio (IAM).
Además, los niveles aumentados de aldosterona en los pacientes con IC y FE ventricular izquierda preservada y en aquellos en etapas tempranas luego del IAM, sin indicios clínicos de IC, se asociaron con mayor riesgo cardiovascular. Están en estudio el efecto de los ARM en los pacientes con IC y FE preservada y en aquellos con IAM con elevación del segmento ST o sin ella sin evidencias clínicas de IC.

En este artículo se explican los resultados del estudio de Ivanes y col. titulado “Aldosterona, Mortalidad y Eventos Isquémicos Agudos en Pacientes con Enfermedad Coronaria sin Infarto Agudo de Miocardio o Insuficiencia Cardíaca”.

Comentario

Ivanes y col. determinaron los niveles plasmáticos de aldosterona en 799 pacientes consecutivos con enfermedad coronaria (EC) derivados para angioplastia coronaria electiva. En esa investigación fueron excluidos los enfermos con IAM o síndrome coronario agudo con requerimiento de revascularización de urgencia, así como aquellos con indicios clínicos de IC.

Luego de un seguimiento de 14.9 meses (media), el análisis multivariado de Cox mostró que los niveles plasmáticos de aldosterona se asociaron independientemente con el incremento en los índices de eventos cardiovasculares. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona brindaron información pronóstica complementaria y ampliada con respecto a la provista por las determinaciones del péptido natriurético cerebral y la proteína C reactiva ultrasensible y se correlacionaron positivamente con la presencia de obesidad e hipertensión, lo cual indica un papel potencialmente importante para la aldosterona en los pacientes con síndrome metabólico. Además, encontraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) no se asociaron con la disminución en los niveles plasmáticos de aldosterona, lo que indicó un escape de la aldosterona y mayor riesgo de eventos cardiovasculares relacionados con la aldosterona, a pesar del uso de estos fármacos. 

Asimismo, también hubo un incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona en las personas con hipertensión y en los pacientes tratados con diuréticos, lo que explica en parte el mayor riesgo de aterosclerosis y sus consecuencias cardiovasculares, como IAM, accidente cerebrovascular y muerte súbita de causa cardíaca. La activación de los receptores tipo 1 de la angiotensina (R-AT1) es un estímulo importante para la síntesis de aldosterona por la glándula suprarrenal. Los IECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) no son suficientes para inhibir la producción de aldosterona, debido a la presencia de otros estímulos como el potasio.

Es más, el incremento en la aldosterona o la activación de los receptores de mineralocorticoides provoca una regulación por aumento de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina y de la expresión del R-AT1 con el consiguiente círculo vicioso de incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Para impedir este círculo vicioso y obtener beneficios óptimos, es necesario bloquear tanto los receptores para mineralocorticoides como el R-AT1.

Los hallazgos de Ivanes y col., así como el estudio Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC), que demostró una asociación entre el incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona y el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EC, tienen consecuencias importantes mecánicas, pronósticas y terapéuticas en los individuos con EC. A pesar del uso de terapia hipolipemiante, el riesgo de eventos cardiovasculares permanece relativamente alto.

La aldosterona incrementa la expresión del receptor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas, tipo lecitina (Lox-1), lo cual predispone a la oxidación del colesterol asociado a LDL (LDLc) y, probablemente, anula los beneficios potenciales de los hipolipemiantes. De modo similar, si bien los IECA se asociaron con la disminución en el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con EC sin indicios de IC, persiste la incidencia relativamente elevada de eventos cardiovasculares aun cuando estos fármacos se combinaron con terapia hipolipemiante.

Destaca el autor que este riesgo cardiovascular residual en pacientes con EC, a pesar del tratamiento hipolipemiante y los IECA, puede explicarse por su fracaso para suprimir la síntesis de aldosterona en la glándula suprarrenal, especialmente en los individuos obesos, en los cuales los adipocitos cumplen un papel importante en la producción de aldosterona.
Sin embargo, resta determinar el nivel plasmático exacto de aldosterona asociado con el incremento en el riesgo cardiovascular en un gran número de pacientes de varios grupos etarios, con medición de la función renal y con información sobre la medicación cardiovascular recibida. En el estudio de Ivanes y col., un incremento en los niveles plasmáticos de aldosterona de 35 pg/ml predijo un aumento en la tasa de eventos cardiovasculares.

La asociación entre el aumento de los niveles plasmáticos de aldosterona y la activación de los receptores de mineralocorticoides y el incremento en los eventos cardiovasculares en los pacientes con EC, independientemente de la presencia de IAM o IC, señalado en el estudio de Ivanes y col., es avalado por investigaciones preclínicas.

Ante la falta de estudios aleatorizados a gran escala sobre los ARM en pacientes con EC sin IAM, IC o hipertensión, el ensayo de Ivanes y col., así como la comprensión del papel de la activación de los receptores para mineralocorticoides y sus efectos sobre el estrés oxidativo, la inflamación, la biodisponibilidad de óxido nítrico, la apoptosis, la función macrofágica, la reparación endotelial y la fibrinolisis, gracias a las investigaciones preclínicas, indican un papel importante de los niveles plasmáticos de aldosterona para predecir eventos cardiovasculares futuros, así como para el uso de los ARM en la prevención y la terapia de la EC, además de la brindada por los hipolipemiantes, los IECA o los BRA.

Sin embargo, los potenciales beneficios de los ARM, especialmente en los pacientes ancianos con EC y enfermedad renal crónica como comorbilidad, se ve limitada, en parte, por el riesgo potencial de hiperpotasemia. Por ello, es necesario seleccionar adecuadamente los pacientes y monitorizar los niveles séricos de potasio en forma seriada, con el ajuste correspondiente de la dosis de los ARM.

Es necesario realizar investigaciones sobre nuevos agentes, como los polímeros ligadores de potasio y los ARM no esteroideos para evitar la aparición de hiperpotasemia, que en los estudios preclínicos parecen bloquear los receptores de mineralocorticoides con un perfil más favorable en la relación sodio/potasio que la espironolactona o la eplerenona.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica