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domingo, 8 de septiembre de 2013

Colitis Ulcerosa 

Resumen: Resumimos las guías recientes, revisiones sistemáticas, meta-análisis, y ensayos controlados aleatorios (ECA) para proporcionar al lector general, con una actualización sobre cómo este trastorno puede ser efectivamente identificados y gestionados.

Alexander C Ford
BMJ 2013; 346:F432


Resumen de los puntos

  • La colitis ulcerosa afecta a una de cada 200 personas en los países desarrollados.
  • La condición suele presentarse en adultos jóvenes.
  • La mayoría de las personas con colitis ulcerosa tienen una esperanza de vida normal.
  • 5-aminosalicilatos y tiopurinas son eficaces en la prevención de la recaída de la actividad de la enfermedad.
  • Los pacientes están en mayor riesgo de cáncer colorrectal y deben someterse a una colonoscopia de seguimiento periódicas.
  • La densitometría ósea se recomienda en pacientes que necesitan cursos repetidos de los glucocorticoides y los que están en alto riesgo de osteoporosis.
  • La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la colitis ulcerosa son seguros durante el embarazo.


Introducción 

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal que afecta al colon y recto. A menudo se presenta en la edad adulta y es más común en los países desarrollados. El diagnóstico se alcanza después gastrointestinal inferior investigación confirma la inflamación difusa, continua y superficial en el intestino grueso y biopsias muestran cambios en consonancia con el trastorno. No hay una única causa conocida unificador, y la patogénesis probablemente se refiere a un cambio en el entorno del colon en una persona genéticamente susceptible. Se trata de una enfermedad crónica para toda la vida que, sin tratamiento, tiene un campo de recaída y remisión. 

El tratamiento médico ayuda a inducir la remisión y evitar la recaída de la actividad de la enfermedad una vez que esto se ha logrado, lo que minimiza el impacto sobre la calidad de vida y la prevención de secuelas a largo plazo. Resumimos las guías recientes, revisiones sistemáticas, meta-análisis, y ensayos controlados aleatorios (ECA) para proporcionar al lector general, con una actualización sobre cómo este trastorno puede ser efectivamente identificados y gestionados.

Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, y en línea Clinical Evidence utilizando el término "colitis ulcerosa". Se limitó a los estudios realizados en adultos y se centró en las revisiones sistemáticas, meta-análisis, y la alta calidad los ensayos controlados aleatorios publicados en los últimos cinco años.

¿Qué es la colitis ulcerosa y la que le da?

La colitis ulcerosa es una enfermedad idiopática inflamatoria intestinal (EII), que afecta al colon en un patrón difuso, continuo y superficial. La inflamación, que puede ser detectada en una endoscopia gastrointestinal inferior, se extiende desde el borde anorrectal a una extensión proximal variable. La epidemiología de la colitis ulcerosa varían considerablemente en todo el mundo. La mayor incidencia y prevalencia en el mundo desarrollado, pero la incidencia está aumentando en los países en desarrollo. Se ha propuesto que este es el resultado de la mejora de la higiene y el saneamiento, que han conducido a una menor exposición a infecciones entéricas y la inmadurez del sistema inmune.

En una reciente revisión sistemática de los estudios basados ​​en la población, la incidencia varió de 0,6 a más de 20 personas por cada 100 000 personas-año en Europa y América del Norte, en comparación con 0,1 a 6,3 por 100 000 personas-año en Asia y el Medio East.1 general, incidencia parece ir en aumento en todo el mundo. La incidencia máxima se produjo en la segunda a la cuarta década de la vida, a pesar de un modesto aumento también fue visto en su vida posterior. 

La prevalencia se estima en 5-500 personas por cada 100 000 en todo el mundo. No se observaron diferencias consistentes se observó entre los sexos. Fumar protege contra el desarrollo de colitis ulcerosa. El riesgo es ocho veces mayor en los familiares de primer grado de personas con el trastorno en comparación con los parientes de primer grado de los controles sanos, 2 aunque esto no está totalmente explicada por los factores conocidos de riesgo genéticos.

¿Cuáles son las características clínicas y las condiciones correspondientes?

Debido a que el recto se ve inevitablemente afectada, los síntomas de presentación suelen sangrado rectal, la urgencia y el tenesmo, con diarrea dependiendo de la extensión proximal y la gravedad de la inflamación. El actual sistema de clasificación de Montreal para la colitis ulcerosa se basa en la gravedad de los síntomas y el grado de inflamación de colon y recto (tabla ⇓) 0,3 Sin embargo, la extensión de la enfermedad puede cambiar en 50% de los pacientes durante el seguimiento.

Alrededor del 30% de los pacientes presentan trastornos inmunes mediadas por inflamación de otro organs.5 se ve afectado el hígado en el 5% de los pacientes (colangitis esclerosante primaria y la enfermedad hepática autoinmune), las articulaciones en el 20% (artritis seronegativa de las articulaciones grandes, sacroileítis y anquilosante espondilitis), ojo en torno al 5% (escleritis, epiescleritis y uveítis anterior), y la piel en un 5% (eritema nodoso y pioderma gangrenoso).

¿Cuál es la fisiopatología subyacente de la colitis ulcerosa?

La fisiopatología exacta es desconocida, pero la enfermedad es causada probablemente por una respuesta inmune inapropiada a un estímulo ambiental desconocido dentro de los colon.6 genoma estudios de asociación han demostrado que los defectos en los genes integrales para la preservación de la barrera epitelial colónica están implicados en el agotamiento de mucina pathogenesis.7 y dysregulated uniones estrechas se cree que contribuyen a una arquitectura interrumpido epitelial, que permite a las bacterias comensales normales a ser muestreada por las células dendríticas. Estos entonces actuar como células presentadoras de antígeno e inducir la activación inapropiada del sistema inmune del huésped, que conduce a una célula T aberrante impulsado respuesta inflamatoria. No está claro qué desencadena esta cascada inflamatoria, aunque los desequilibrios en la flora intestinal han sido implicados.

¿Cómo se diagnostica la colitis ulcerosa?

La afección generalmente se diagnostica cuando un paciente con síntomas típicos se somete a la revisión endoscópica del tracto gastrointestinal inferior, después de las causas infecciosas de los síntomas han sido excluidos por examen de heces. El diagnóstico está asegurado si la inflamación del colon y recto se confirma y biopsias colorrectales epiteliales muestran cambios crónicos, incluyendo distorsión cripta, junto con cambios inflamatorios agudos de criptitis, abscesos cripta, y una célula de plasma lymphocytoid infiltrarse en la lámina propia. Sin embargo, un diagnóstico exacto en la presentación inicial puede resultar difícil de alcanzar, y más de 40% de las personas cree que tienen EII no clasificado (colitis indeterminada) y después se descubre que tienen ulcerosa colitis.8 A la inversa, una pequeña proporción (probablemente <5%) de pacientes que inicialmente cree que tienen colitis ulcerativa después puede ser reclasificado como enfermedad de Crohn. 8 El diagnóstico correcto de presentación es importante porque curso de la enfermedad, las complicaciones y los tratamientos son diferentes.

¿Cuál es el pronóstico?

Los datos recientes sugieren que menos del 10% de los pacientes necesitarán una colectomía en los primeros 10 años de diagnosis9; enfermedad más extensa, planteó marcadores inflamatorios, y la edad menor de 50 años al diagnóstico están asociados con la colectomía. Factores de riesgo modificables asociados con la recaída de la actividad de la enfermedad es incierto, pero puede incluir dieta, dejar de fumar, los acontecimientos estresantes de la vida, y la baja adherencia a los medicamentos. La enfermedad puede estar asociada con un modesto aumento de la mortalidad en la comunidad, aunque este efecto parece ser atenuante en las cohortes más contemporáneas de los pacientes, 10 tal vez debido a un diagnóstico temprano y un tratamiento mejorado.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica de toda la vida. Uno de cada cinco pacientes requerirán ausencia de enfermedades relacionadas con el trabajo o la escuela, lo que repercute negativamente en la calidad de life.11 Alrededor del 50% de las personas afectadas se encuentran en remisión en un momento dado, pero el 90% experimentará una recaída y remisión course.12 Como En consecuencia, no una modalidad de tratamiento enteramente control de los síntomas a lo largo de toda una vida de enfermedad (cuadro). Por consiguiente, puede ser útil para clasificar los tratamientos de acuerdo con la gravedad de actividad de la enfermedad (tabla) y adaptar el tratamiento en consecuencia. Aunque la desaparición de los síntomas ha sido tradicionalmente el objetivo del tratamiento, en los últimos 10 años curación de la mucosa endoscópica ha sido cada vez más utilizado como criterio de valoración en los ECA debido a la acumulación de pruebas de que se asocia con una menor probabilidad de recaída de la enfermedad o colectomy.13

Discusión de la colitis ulcerosa y su tratamiento con pacientes
Explique que la colitis ulcerosa es una enfermedad para toda la vida, pero que los síntomas aparecen y desaparecen
Explique que la causa no se comprende
Explique que el 5-aminosalicilatos son efectivos para inducir la remisión de las exacerbaciones de leves a moderadas y para prevenir la recaída de la actividad de la enfermedad
Destacar a las mujeres embarazadas que el 5-aminosalicilatos y tiopurinas no son perjudiciales para el feto y que la prioridad es mantener la remisión
La inducción de la remisión en la enfermedad de leve a moderadamente activa
Leves a moderadas de bengalas actividad de la enfermedad (tabla) se tratan a menudo con orales o tópicas 5-aminosalicilatos o glucocorticoides orales. Estos fármacos inhiben la producción de citoquinas y otros mediadores de la inflamación, aunque los mecanismos exactos que subyacen a sus efectos beneficiosos en la colitis ulcerosa es desconocida. Los glucocorticosteroides suelen actuar en cuestión de días, mientras que los 5-aminosalicilatos pueden tomar hasta cuatro semanas para tener algún beneficio. Si no hay respuesta a 5-aminosalicilatos plazo de dos semanas, considerar el cambio a los glucocorticoides orales.

Los glucocorticosteroides
Un reciente meta-análisis sobre la eficacia de los glucocorticoides en la enfermedad activa se identificaron cinco ECA que comparen la eficacia de los glucocorticoides con placebo.14 Las tasas de remisión con el tratamiento activo en los ensayos individuales varió de 13% a 80%. La probabilidad de no alcanzar la remisión fue significativamente menor con glucocorticosteroides (riesgo relativo 0,65, 95% intervalo de confianza 0,45 a 0,93), con un número necesario a tratar (NNT) de 3. Los posibles efectos secundarios de los glucocorticoides incluyen infecciones, aumento de peso, hiperglucemia, acné, hirsutismo, hipertensión, aunque éstos no fueron más frecuentes en los pacientes asignados al tratamiento activo en los ensayos que informaron estos datos. La pérdida de hueso se produce dentro de los primeros seis meses de tratamiento y la suplementación con órdenes de calcio y vitamina D.

Orales 5-aminosalicilatos
Dos revisiones sistemáticas y metanálisis de los ECA indican que 5-aminosalicilatos pueden inducir la remisión en la enfermedad de leve a moderadamente activa. Una revisión Cochrane recientemente actualizada informó de que estos fármacos son más eficaces que el placebo para inducir la remisión clínica en ocho ensayos (riesgo relativo de no alcanzar la remisión 0,86, 0,81 a 0,91) .15 Un segundo meta-análisis de datos de 11 ECA encontró un relativo similar riesgo, con tasas de remisión con el tratamiento activo que varía de 11% a 70%. El NNT para prevenir que un paciente no alcanzar la remisión fue de 6,16 En general, la mejor prueba era para el uso de mesalazina, que se estudió en siete ensayos. No está claro que las preparaciones de mesalazina oral son más eficaces debido a la escasez de ensayos que comparan dosis equivalentes de los preparados disponibles.

Los efectos secundarios más comunes de los 5-aminosalicilatos son dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, erupciones en la piel y diarrea. Sin embargo, en conjunto, 5-aminosalicilatos fueron seguros y bien tolerados, sin diferencias significativas en los eventos adversos en comparación con placebo. El segundo meta-análisis también estudiaron el efecto de la dosis total utilizada en las tasas de fracaso remission.16 general, para lograr la remisión se redujo significativamente con dosis diarias totales de 2 g de mesalazina o más, en comparación con dosis inferiores a 2 g, con un NNT de 11, y no hubo diferencia significativa en los eventos adversos.

Tópico 5-aminosalicilatos
5-aminosalicilatos tópicos se prescriben en forma de supositorios o enemas de retención (suspensiones). Esta vía de administración es útil para los pacientes cuya enfermedad se limita al recto o al colon distal. Una revisión Cochrane estudiado su eficacia en la inducción de la remisión de leve a moderadamente activa ulcerosa colitis.17 Los autores concluyeron que el uso tópico 5-aminosalicilatos fueron más efectivos que el placebo. Ellos fueron superiores para la remisión clínica, endoscópica e histológica, y la seguridad y la tolerabilidad fue excelente. El odds ratio agrupado para la remisión fue de 8,3 (4,3 a 16,1), las tasas de remisión con el tratamiento activo en los ensayos individuales varió de 40% a 80%.

Un estudio más reciente meta-análisis comparó la eficacia de tópicos y orales 5-aminosalicilatos para la inducción de la remisión de leve a moderadamente activa disease.18 No hubo diferencias significativas en las tasas de remisión se detectó (riesgo relativo: 0,82, 0,52 a 1,28). A pesar de estos hallazgos, y el hecho de que las directrices europeas recomiendan como tratamiento tópico de primera línea en pacientes con leve a moderadamente activa proctitis ulcerosa, 19 de las preferencias del paciente y su impacto en la adherencia al tratamiento dictar como 5-aminosalicilatos se administran. Existen pruebas limitadas para sugerir que los pacientes prefieren orales 5-aminosalicilatos, 20 aunque se necesitan más estudios.

Combinados orales y tópicas 5-aminosalicilatos
Algunos pacientes con difícil control de la enfermedad pueden beneficiarse de la combinación de tópicos y orales 5-aminosalicilatos. Nacional y las directrices internacionales recomiendan un enfoque de leve a moderada brotes de actividad de la enfermedad en la izquierda echó a un lado colitis.19 21 22 Un meta-análisis publicado en el año 2012 se identificaron cuatro ECA que compararon el tratamiento combinado con 5-aminosalicilatos orales solos en activo disease.18 El tratamiento combinado parecía ser mejor, con un riesgo relativo de no lograr la remisión de 0,65 (0,47 a 0,91) y un NNT de 5. Sin embargo, no hay ensayos han estudiado la adherencia al tratamiento de combinación, particularmente en el largo plazo.

La inducción de la remisión en la enfermedad severamente activa
Las exacerbaciones graves (tabla), que se caracteriza por el paso de por lo menos seis deposiciones con sangre al día (a menudo con síntomas nocturnos), con signos sistémicos, anemia o marcadores inflamatorios elevados por lo general requieren ingreso en el hospital para los glucocorticosteroides por vía intravenosa. Si estos medicamentos no funcionan, infliximab o ciclosporina se utiliza como terapia de rescate, en un intento de evitar la cirugía. En este contexto, la respuesta a los glucocorticoides intravenosos deben ser juzgadas en tres a cinco días, y una decisión tomada sobre si la terapia de rescate es necesaria. El éxito del tratamiento con ciclosporina o infliximab debe ser juzgado dentro de los cinco a siete días de tratamiento.

Los glucocorticosteroides
El único estudio en el meta-análisis para reclutar a los pacientes con un episodio grave de actividad mostraron un beneficio significativo de glucocorticosteroids.14 pesar de la evidencia considerable de la práctica clínica de rutina que los glucocorticosteroides por vía intravenosa son eficaces en la colitis ulcerosa grave aguda, pruebas de ECA para apoyar esta es escasa.

Antitumorales del factor de necrosis α agentes biológicos
Infliximab y adalimumab son anticuerpos monoclonales que se dirigen contra tumor necrosis factor de α (TNF-α). Cinco ensayos controlados con placebo han estudiado la eficacia de infliximab en moderada a severamente activa ulcerosa colitis23 24 25 26, tres reclutaron inpatients23 24 26 y dos ambulatorios reclutados outpatients.24 ensayos realizados en pacientes no encontró mejoría significativa en los resultados con infliximab, 23 24 26, mientras que los dos ensayos de pacientes ambulatorios encontrado un benefit.w11 Un meta-análisis de los cinco ECA encontró un efecto significativo de infliximab sobre el placebo en la enfermedad de moderada a severamente activa, de 27 años, con un riesgo relativo de remisión no se alcance de 0,72 (0,57 a 0,91) y un NNT de 4. Las tasas de remisión con el tratamiento activo en los ensayos individuales varió de 25% a 60%. En el Reino Unido, el uso de infliximab se limita a tres dosis de la terapia de inducción aguda grave exacerbations.28 ECA más recientes, que incluyeron poblaciones de pacientes ambulatorios similar refractarios, han demostrado que el adalimumab es significativamente superior al placebo, 29 30 aunque las diferencias absolutas en remisión tasas fueron modestos (7-9%). El metanálisis de los ECA de infliximab no encontró diferencias significativas en eventos adversos rates.27 efectos secundarios más comunes de anti-TNF-α agentes incluyen reacciones a la infusión o inyección, dolor de cabeza, náuseas, vómitos , artralgia y mialgia. Los acontecimientos más graves son raras, pero incluyen un mayor riesgo de ciertas infecciones, de 31 años, como la reactivación de tuberculosis latente, y un mayor riesgo de linfoma, especialmente si se combina con otros immunosuppressants.32

Ciclosporina
La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina por hongos derivado que reduce la activación de las células T. En un estudio pequeño pero fundamental, que reclutó a 20 pacientes con enfermedad refractaria grave con glucocorticosteroides, 33 ninguno de los nueve pacientes asignados al azar a placebo mostraron una respuesta clínica en siete días, en comparación con nueve de 11 ciclosporina dado. Los resultados de este estudio conducido al uso generalizado de la ciclosporina en esta configuración. Más recientemente, un ECA abierto etiqueta que infliximab en comparación con ciclosporina y la cabeza a la cabeza para el tratamiento de la colitis aguda grave refractaria glucocorticosteroide ulcerosa encontró que ambos tratamientos fueron igualmente efectivos, sin respuesta al tratamiento que ocurre en el 54% y el 60% respectively.34

La prevención de la recaída de la enfermedad quiescente
Una vez que se logró la remisión, por vía oral o tópica 5-aminosalicilatos forman la base del tratamiento médico. Los pacientes que experimentan erupciones repetidas de actividad de la enfermedad, a pesar de la optimización de este tratamiento, pueden necesitar un fármaco inmunosupresor, tal como una tiopurina. Debido a sus efectos secundarios, los glucocorticosteroides no debe utilizar a largo plazo para mantener la remisión.

Orales 5-aminosalicilatos
Una revisión Cochrane recientemente actualizada y otro meta-análisis examinó el tratamiento de mantenimiento con 5-aminosalicylates.16 35 La revisión Cochrane identificaron siete ensayos controlados con placebo e informó de que el riesgo de recaída fue significativamente menor con 5-aminosalicilatos (riesgo relativo: 0,69, 0,62 a 0,77 ) .35 El segundo meta-análisis identificaron 11 ECA, e informó de un efecto similar en favor de los 5-aminosalicilatos después de seis a 12 meses de tratamiento, con un NNT para prevenir una recaída de sólo 4, y las tasas de recaída con el tratamiento activo en los distintos ensayos de 0% a 63% .16 Los eventos adversos no fueron mayores con 5-aminosalicilatos. Esta meta-análisis también examinó el efecto de la dosis diaria total de 5-aminosalicilato de probabilidad de recaída. Las dosis de 2 g / día o más eran más eficaces que dosis de menos de 2 g / día (NNT 10), sin aumento en adverso events.16

A pesar orales 5-aminosalicilatos ser altamente eficaz en la prevención de recaída de la enfermedad, la evidencia sugiere que menos del 50% de los pacientes se adhieren a treatment.36 Esto puede ser debido a la inconveniencia de programas de dosificación divididas, 37 que se derivan de un deseo de minimizar los efectos secundarios de la sulfasalazina. No sulfonamidas que contienen las formulaciones de mesalazina se toleran mejor, así la adherencia se puede mejorar si una vez al día, en lugar de dos o tres veces al día, los programas de dosificación se utilizan. Un meta-análisis identificaron siete ECA (> 2.700 pacientes) que compararon una vez con horarios diarios convencional ones.38 Se encontró que las tasas de recaída no fueron mayores con la dosificación una vez al día (riesgo relativo de recaída 0,94, 0,82 a 1,08) y los eventos adversos no fueron más común. Sin embargo, las tasas de adherencia no fueron significativamente diferentes (riesgo relativo de no adherencia 0,87, 0,46 a 1,66).

Tópico 5-aminosalicilatos
En cuanto a la prevención de la recaída de la actividad de la enfermedad, un reciente meta-análisis identificaron siete ensayos de tópicos 5-aminosalicilatos (555 pacientes) .39 Todos los ensayos mesalazina en comparación con placebo tópico, y en tres del tratamiento fue intermitente (dos o tres veces a la semana) . La duración del tratamiento varió de seis a 24 meses, y el riesgo relativo de recaída fue de 0,60 (0,49 a 0,73), con tasas de recaída con tratamiento activo en los ensayos individuales que van desde 20% a 55%. El NNT para evitar una recaída paciente tenía 3 años, y no hubo diferencias significativas en los eventos adversos fue detectado.

Tiopurinas
Azatioprina, mercaptopurina y su metabolito, son los inmunosupresores más utilizados en la colitis ulcerosa. Se utilizan generalmente en un intento de mantener la remisión inducida por glucocorticoides, donde 5-aminosalicilatos han fracasado. A pesar de su uso generalizado, la base de la evidencia para apoyar su eficacia no es fuerte. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis identificaron sólo tres ECA de 127 pacientes.40 Cuando se combinaron los datos, el riesgo relativo de recaída se redujo significativamente con azatioprina en comparación con placebo (0,60, 0,37 a 0,95) y el NNT para evitar una recaída era 4. Las tasas de recaída con tratamiento activo en los ensayos individuales varió de 45% a 80%. Tasas de eventos adversos fueron reportados incompleta en todos los ensayos. Sin embargo, los eventos adversos potencialmente graves incluyen mielosupresión y las infecciones oportunistas asociadas, los efectos agudos y crónicos en la función hepática y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo pancreatitis. Uso a largo plazo puede estar asociada con un mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos y cáncer no melanoma de piel.

El tratamiento de la enfermedad resistente al tratamiento
Los pacientes que tienen recaídas frecuentes a pesar de óptimos tratamientos médicos convencionales tienen pocas opciones aparte de la cirugía. Sin embargo, algunos investigadores han informado de éxito con otros fármacos inmunosupresores tales como tacrolimus, un macrólido derivado de las bacterias del suelo. Otros tratamientos emergentes incluyen golimumab, otro agente anti-TNF-α; vedolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la integrina α4β7, y fosfatidilcolina, una clase de fosfolípidos piensa que es deficiente en la mucosa del colon en la colitis ulcerosa.

¿Cuándo debe considerarse la cirugía?
Colectomía es una opción para los pacientes que no responden o son intolerantes al tratamiento médico, o en aquellos con complicaciones como la neoplasia colorrectal. Como la colitis ulcerosa se limita al colon y recto, la colectomía es curativa, y el enfoque habitual es una proctocolectomía restaurativa con reservorio ileal-anal anastomosis. Una revisión sistemática de series de casos 33 sugiere que la calidad de vida de los pacientes 12 meses después del procedimiento fue similar a la observada en la población general population.41

La principal complicación relacionada con este procedimiento es pouchitis, que puede ocurrir en el 30% de los casos, y se presenta con mayor frecuencia las heces, urgencia, incontinencia y nocturna filtración. Esto puede ser tratado médicamente, lo más a menudo el uso de antibióticos, incluyendo metronidazol y ciprofloxacino, o probióticos, tales como VSL # 3, pero puede llegar a ser crónica en 5% de los casos, lo que conduce a la bolsa de failure.42 En esta situación, la única opción es bolsa escisión con una ileostomía permanente. Otros motivos de preocupación con la cirugía se reducen la fertilidad en las mujeres, con una revisión sistemática sugiere un 3,9 (2,1 a 7,4) el riesgo relativo de infertilidad después de la cirugía bolsa, 43 y pre-operatorio mal diagnóstico de la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa, que puede conducir a la enfermedad de Crohn de la bolsa y pérdida de la bolsa en algunos pacientes.



La gestión general de la colitis ulcerosa



Hay una gran cantidad de datos de los ECA sobre tratamientos individuales para inducir y mantener la remisión en la colitis ulcerosa, pero la escasez de datos sobre la enfermedad en general management.44 Los pacientes que permanecen así durante mucho tiempo sobre 5-aminosalicilatos pueden ser referidos a la comunidad y le dijo para continuar el tratamiento de mantenimiento, pero en contacto con un especialista en caso de desarrollar un brote de la enfermedad activity.45 Los que tienen recaídas frecuentes (más de una vez al año) pueden beneficiarse de la supervisión de un especialista y la escalada potencial inmunosupresor o biológico therapy.21 22 Gestión médico agresivo aquellos con recaídas frecuentes pueden explicar por qué la tasa de la cirugía en pacientes con colitis ulcerosa es falling.46

Seguimiento de la terapia con medicamentos en la colitis ulcerosa

Nefritis intersticial es una complicación grave del tratamiento con 5-aminosalicilatos que se estima que ocurre en menos de uno de cada 500 personas tratadas. Los pacientes, por tanto, disponer de una función renal seguimiento tres meses después de comenzar la droga, y después cada año (BNF). Vacunar a los pacientes contra enfermedades transmisibles prevenibles, como la varicela zoster, hepatitis B, influenza, neumococo y el virus del papiloma humano, antes de comenzar inmunosupresores (glucocorticoides, tiopurinas, productos biológicos, o ciclosporina). Excluir la exposición a la tuberculosis mediante pruebas cutáneas o análisis basados ​​en interferón.

Los pacientes tratados con glucocorticoides requieren un monitoreo de la presión arterial, glucosa en sangre, y la densidad mineral ósea. Tiopurinas puede causar supresión de la médula ósea. Antes de iniciar estos medicamentos, consulte el paciente tiopurina metiltransferasa (TPMT). Esta enzima metaboliza mercaptopurina tioguanina a su metabolito activo. Los pacientes con actividad TPMT baja tienen un mayor riesgo de mielosupresión y tiopurinas deben evitarse o utilizarse con precaución extrema. Incluso en pacientes con actividad TPMT normal, tiopurinas deben ser supervisados ​​de cerca. Número de pacientes de Monitorización 'sangre completa semanal durante el primer mes de tratamiento y luego mensualmente durante los próximos seis meses o así, y después cada tres meses. Observar a los pacientes sobre los tratamientos inmunosupresores para detectar la infección oportunista, y revisan de manera rutinaria las personas en tratamiento a largo plazo para los cánceres de piel no melanoma.

La detección del cáncer colorrectal en la colitis ulcerosa

Un meta-análisis de estudios basados ​​en la población encontró que los pacientes con colitis ulcerosa han casi el doble de la incidencia de cáncer colorrectal que las personas sin la disorder.47 Sin embargo, los últimos datos de población basadas sugieren que el riesgo general de cáncer colorrectal puede ser comparable a la población general , aunque los pacientes con la enfermedad diagnosticada en la infancia y la adolescencia, una duración de la enfermedad, o coexistentes colangitis esclerosante primaria parecen estar en mayor risk.48 En el Reino Unido, la vigilancia mediante colonoscopia se recomienda para todos los pacientes, a partir de unos 10 años después de la aparición de los síntomas , a excepción de aquellos con proctitis ulcerosa que se documenta en dos exámenes consecutivos endoscópicos, que no requieren surveillance.49 El intervalo de vigilancia depende de la extensión de la enfermedad (figura ⇓).

Recomendaciones de vigilancia de la Sociedad Británica de Gastroenterología para la detección del cáncer colorrectal en la colitis.

Osteoporosis en la colitis ulcerosa
Los médicos deben tratar de minimizar el uso de glucocorticosteroides, optimizando 5 aminosalicilato tratamiento y la introducción de tiopurinas temprano en el curso de la enfermedad si 5-aminosalicilatos no controlan la actividad de la enfermedad. En el Reino Unido, las directrices recomiendan la profilaxis con bifosfonatos en pacientes mayores de 65 años que necesitan glucocorticosteroids.50 En pacientes menores de 65 años que necesitan más de tres meses de los glucocorticoides, la medición de la densitometría ósea se recomienda, y un bisfosfonato en marcha si la puntuación T es de 1,5 o menos .

Embarazo y lactancia
Los pacientes con colitis ulcerosa son a menudo jóvenes y la enfermedad tiene graves consecuencias para el embarazo. Los pacientes con enfermedad activa en el momento de la concepción pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. Las tasas de parto prematuro, bajo peso al nacer y las anomalías congénitas, como las deficiencias de extremidades y la obstrucción urinaria, puede ser increased.51 Uno de cada cinco embarazos en pacientes con colitis ulcerosa extremos con cesárea section.52 recaída de la actividad de la enfermedad durante el embarazo puede aumentar las tasas de de bajo peso al nacer y prematuros birth.53

Un reciente meta-análisis de siete estudios (2200 mujeres embarazadas) no encontró asociación significativa entre el uso de 5-aminosalicilatos y las tasas de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, anomalías congénitas, o tiopurinas stillbirth.54 suponer un riesgo hipotético para el feto . Un estudio que reclutó más de 470 mujeres que utilizaron azatioprina al principio del embarazo, la mayoría de los cuales tenían IBD, encontró una mayor tasa de malformaciones congénitas en las mujeres en comparación con las mujeres con EII que no toman azatioprina (odds ratio 1,42, 0,93 a 2,18), aunque el aumento no fue significant.55 A pesar de estos riesgos teóricos, la mayoría de los expertos recomiendan continuar con estos fármacos durante el embarazo debido a los riesgos para la madre y el feto de una exacerbación de la colitis ulcerosa. Productos Biológicos atraviesa la placenta en el tercer trimestre del embarazo y por lo tanto se debe interrumpir en este momento.

5-aminosalicilatos se consideran seguros para tomar durante la lactancia. Aunque pequeñas cantidades de tiopurina puede ser secretado en la leche materna, 56 a largo plazo de seguimiento de un pequeño número de niños expuestos al fármaco durante la lactancia no se encontraron alteraciones en mental o física development.57 Secreción de sustancias biológicas en la leche materna es limitada, y estos medicamentos son probablemente seguros en este entorno.

Consejos para no especialistas

  • La mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa deben ser atendidos conjuntamente con un gastroenterólogo, a excepción de aquellos en remisión a largo plazo.
  • Glucocorticosteroides orales o dosis alta oral, tópica o combinados orales y tópicas 5-aminosalicilatos son el tratamiento de primera línea para las exacerbaciones de leves a moderadas de actividad de la enfermedad.
  • Los pacientes con exacerbaciones más graves deben ser hospitalizados para glucocorticosteroides por vía intravenosa y puede requerir tratamiento con ciclosporina o el factor de necrosis tumoral-α lucha contra las drogas orales o tópicas 5-aminosalicilatos son los principales medicamentos utilizados para prevenir la recaída.
  • Evitar ciclos repetidos de los glucocorticosteroides en pacientes que no pueden mantenerse en remisión con 5-aminosalicilatos, y comenzar el tratamiento con tiopurina en una etapa temprana.
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Referencias

1.↵ Molodecky NA, pronto es, Rabi DM, WA Ghali, Ferris M, Chernoff G, et al. Aumento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades inflamatorias del intestino con el tiempo, basado en la revisión sistemática. Gastroenterology2012; 142:46-54 CrossRef de la Ciencia.
2.↵ Orholm M, Munkholm P, E Langholz, OH Nielsen, TI Sorensen, Binder V. ocurrencia familiar de la enfermedad inflamatoria intestinal. N Engl J Med1991;. 324:84-8 MedlineWeb de la Ciencia
3.↵ Silverberg MS, J Satsangi, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Hacia una clasificación integrada moleculares, clínicos y serológicos de la enfermedad inflamatoria intestinal: informe de un grupo de trabajo del 2005, el Congreso Mundial de Montreal de Gastroenterología. Can J Gastroenterol2005;. 19 (Suppl A) :5-36 Medline
4.↵ Langholz E, Munkholm P, M Davidsen, Nielsen OH, Cuaderno V. Cambios en la extensión de la colitis ulcerosa: un estudio sobre el curso y factores pronósticos. Scand J Gastroenterol1996;. 31:260-6 MedlineWeb de la Ciencia
5.↵ Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, V Pittet, Prinz Vavricka BM, Zeitz J, et al. Frecuencia y factores de riesgo de las manifestaciones extraintestinales de la cohorte suiza enfermedad inflamatoria intestinal. Am J Gastroenterol2011; 106:110-9 CrossRefMedline.
6.↵ Danese S, Fiocchi colitis ulcerosa C.. N Engl J Med2011;. 365:1713-25 CrossRef de la Ciencia
7.↵ Anderson CA, Boucher G, Lees CW, Franke A, D'Amato M, Taylor KD, et al. Meta-análisis identifica 29 loci adicionales de riesgo colitis ulcerosa, aumentar el número de asociaciones confirmados a 47. Nat. Genet2011;. 43:246-52 CrossRef de la Ciencia
8.↵ Henriksen M, J Jahnsen, Lygren I, Sauar J, Schulz T, Stray N, et al. El cambio de diagnóstico durante los primeros cinco años después de la aparición de la enfermedad inflamatoria intestinal: resultados de un estudio prospectivo de seguimiento del estudio (el Estudio IBSEN). Scand J Gastroenterol2006;. 41:1037-43 CrossRef de la Ciencia
9.↵ Solberg IC, Lygren I, J Jahnsen, Aadland E, Hoie O, Cvancarova M, et al. Evolución clínica durante los primeros 10 años de la colitis ulcerosa: resultados de una cohorte de inicio basada en la población (IBSEN Estudio). Scand J Gastroenterol2009;. 44:431-40 CrossRef de la Ciencia
10.↵ Jess T, Frisch M, J. Simonsen Tendencias en la mortalidad general y por causas específicas entre los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria 1982 hasta 2010. Clin Gastroenterol Hepatol2013; 11:43-8 CrossRefMedline.
11.↵ Bernklev T, Jahnsen J, M Henriksen, Lygren I, Aadland E, Sauar J, et al. Relación entre la licencia por enfermedad, desempleo, discapacidad y salud relacionados con la calidad de vida en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Inflamm intestino Dis2006; 12:402-12 CrossRef de la Ciencia.
12.↵ Langholz E, Munkholm P, M Davidsen, Binder V. Curso de colitis ulcerosa: análisis de los cambios en la actividad de la enfermedad durante años. Gastroenterology1994; 107:3-11 MedlineWeb de la Ciencia.
13.↵ MF Neurath, Travis SP. Curación de la mucosa en las enfermedades inflamatorias intestinales: una revisión sistemática. Gut2012; 61:1619-35 Texto completo GRATIS.
14.↵ Ford AC, Bernstein CN, Khan KJ, Abreu MT, Marshall JK, Talley NJ, et al. Tratamiento con glucocorticosteroides en la enfermedad inflamatoria intestinal: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2011; 106:590-9 CrossRefMedline.
15.↵ Feagan BG, MacDonald JK. 5-aminosalicílico oral ácido para inducir la remisión en la colitis ulcerosa. Cochrane Database Syst Rev2012; 10: CD000543.Medline
16.↵ Ford AC, Achkar JP, KJ Khan, SV Kane, NJ Talley, JK Marshall, et al. La eficacia de 5-aminosalicilatos en la colitis ulcerosa: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2011; 106:601-16 CrossRefMedline.
17.↵ Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, JR Newman, Anand A, Irvine EJ. Rectal ácido 5-aminosalicílico para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. Cochrane Database Syst Rev2010; 1: CD004115.Medline
18.↵ Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, Moayyedi eficacia de P. orales versus tópicos o combinados orales y tópicas 5-aminosalicilatos, en la colitis ulcerosa: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2012; 107:167-76 CrossRefMedline.
19.↵ Travis SPL, Stange EF, Lemann M, Oresland T, Bemelman WA, Chowers Y, et al. Europea basada en la evidencia consenso sobre el tratamiento de la colitis ulcerosa: gestión actual. J Crohn Colitis2008;. 2:24-62 Medline
20.↵ Moody GA, Eaden JA, Helyes Z, Mayberry JF. La administración oral o rectal de medicamentos en la EII? Aliment Pharmacol Ther1997;. 11:999-1000 Medline
21.↵ Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, Arnott I, Driscoll R, et al. Directrices para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en los adultos. Gut2011; 60:571-607 Texto completo GRATIS.
22.↵ Kornbluth A, DB Sachar, y el Comité de Práctica Parámetros del Colegio Americano de Gastroenterología. Ulcerosa colitis pautas de práctica en adultos: American College of Gastroenterology, Práctica Comité Parámetros. Am J Gastroenterol2010;. 105:501-23 CrossRef de la Ciencia
23.↵ Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, P Karlen, Granno C, et al. El infliximab como tratamiento de rescate en la colitis ulcerosa grave o moderadamente grave: un estudio aleatorizado, controlado con placebo. Gastroenterology2005; 128:1805-11 CrossRef de la Ciencia.
24.↵ Probert CJ, Audiencia SD, S Schreiber, T Kuhbacher, S Ghosh, Arnott IDR, et al. Infliximab en moderadamente grave glucocorticoides colitis ulcerosa resistente: un ensayo controlado aleatorizado. Gut2003; 52:998-1002 Texto completo GRATIS.
25.↵ Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab para el tratamiento de inducción y mantenimiento de la colitis ulcerosa. N Engl J Med2005;. 353:2462-76 CrossRef de la Ciencia
26.↵ Sands BE, Tremaine WJ, WJ Sandborn, PJ Rutgeerts, SB Hanauer, Mayer L, et al. Infliximab en el tratamiento de AS severa y refractaria a los esteroides colitis ulcerosa: un estudio piloto. Inflamm intestino Dis2001; 7:83-8 CrossRef de la Ciencia.
27.↵ Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, Hanauer SB, Talley NJ, Moayyedi P. La eficacia de los tratamientos biológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2011; 106:644-59 CrossRefMedline.
28.↵ Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. Infliximab para las exacerbaciones agudas de la colitis ulcerosa. 2008. www.nice.org.uk/ta163.
29.↵ Sandborn WJ, Van Assche G, W Reinisch, Colombel JF, D'Haens G, Wolf DC, et al. Adalimumab se induce y mantiene la remisión clínica en pacientes con moderada a severa colitis ulcerosa. Gastroenterology2012; 142:257-65 CrossRef de la Ciencia.
30.↵ Reinisch W, Sandborn WJ, Hommes DW, D'Haens G, Hanauer S, S Schreiber, et al. El adalimumab para la inducción de la remisión clínica en la colitis ulcerosa de moderada a severamente activa: resultados de un ensayo controlado aleatorizado. Gut2011; 60:780-7 Texto completo GRATIS.
31.↵ Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, BA Salzberg, Diamond RH, Precio S, et al. Infección grave y mortalidad en pacientes con enfermedad de Crohn: más de 5 años de seguimiento en el registro TREAT. Am J Gastroenterol2012; 107:1409-22 CrossRefMedline.
32.↵ Deepak P, Sifuentes H, M Sherid, Stobaugh D, Sadozai Y, Ehrenpreis ED. Linfomas de células T no Hodgkin informó a la FDA AERS con factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) Inhibidores: resultados del estudio de renovación. Am J Gastroenterol2013; 108:99-105 CrossRefMedline.
33.↵ Lichtiger S, presente DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. La ciclosporina en la colitis ulcerosa grave refractaria al tratamiento con esteroides. N Engl J Med1994;. 330:1841-5 CrossRef de la Ciencia
34.↵ Laharie D, Bourreille A, Branche J, M Allez, Bouhnik Y, Filippi J, et al. Ciclosporina versus infliximab en pacientes con colitis ulcerosa grave refractaria a esteroides intravenosos: un ensayo paralelo, controlado aleatorizado de etiqueta abierta. Lancet2012; 380:1909-15 CrossRef de la Ciencia.
35.↵ Feagan BG, MacDonald JK. Oral ácido 5-aminosalicílico para el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa. Cochrane Database Syst Rev2012; 10: CD000544.Medline
36.↵ Kane SV, Cohen RD, Aikens JE, Hanauer SB. La prevalencia de la falta de adherencia con mesalamina mantenimiento en colitis ulcerosa quiescente. Am J Gastroenterol2001;. 96:2929-33 CrossRef de la Ciencia
37.↵ Kane SV. Revisión sistemática: problemas de adherencia en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Aliment Pharmacol Ther2006;. 23:577-85 CrossRef de la Ciencia
38.↵ Ford AC, Khan KJ, WJ Sandborn, Kane SV, P. Moayyedi una vez al día frente a la dosificación convencional de mesalamina y la recaída de la colitis ulcerosa quiescente: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2011; 106:2070-7 CrossRefMedline.
39.↵ Ford AC, Khan KJ, WJ Sandborn, Hanauer SB, p Moayyedi eficacia de 5-aminosalicilatos tópicos en la prevención de la recaída de la colitis ulcerosa quiescente: un meta-análisis. Clin Gastroenterol Hepatol2012;. 10:513-9 CrossRefMedline
40.↵ Khan KJ, Dubinsky MC, Ford AC, Ullman TA, Talley NJ, Moayyedi P. La eficacia de la terapia inmunosupresora para la enfermedad inflamatoria intestinal: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Gastroenterol2011; 106:630-42 CrossRefMedline.
41.↵ Heikens JT, de Vries J, van Laarhoven CJ. Calidad de vida, salud relacionados con la calidad de vida y estado de salud en pacientes con proctocolectomía restaurativa con reservorio ileal-anal anastomosis para la colitis ulcerosa: una revisión sistemática. Dis2012 colorrectal;. 14:536-44 CrossRef de la Ciencia
42.↵ Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ, Pardi DS. Tratamiento y prevención de reservoritis después ileal-anal anastomosis para colitis ulcerosa crónica. Cochrane Database Syst Rev2010; 6: CD001176.Medline
43.↵ Rajaratnam SG, Eglington TW, Hider P, Fearnhead NS. Impacto de la bolsa ileal-anal anastomosis sobre la fertilidad femenina: meta-análisis y revisión sistemática. Int J Colorectal Dis2011; 26:1365-74 CrossRefMedline.
44.↵ Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, CN Bernstein, Dubinsky MC, Hanauer SB, et al. Una revisión sistemática basada en la evidencia sobre tratamientos médicos de la enfermedad inflamatoria intestinal. Am J Gastroenterol2011; 106 (Supl 1s): S2-25.CrossRefMedline
45.↵ Kennedy AP, Nelson E, D Reeves, Richardson G, Roberts C, Robinson A, et al. Un ensayo controlado aleatorizado para evaluar la eficacia y el costo de un paciente enfoque orientado a la autogestión de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Gut2004; 53:1639-45 Texto completo GRATIS.
46.↵ Targownik LE, H Singh, Nugent Z, Bernstein CN. La epidemiología de la colectomía en la colitis ulcerosa: resultados de una cohorte de base poblacional. Am J Gastroenterol2012; 107:1228-35 CrossRefMedline.
47.↵ Jess T, Rungoe C, Peyrín-Biroulet L. El riesgo de cáncer colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa: un meta-análisis de estudios de cohorte de base poblacional. Clin Gastroenterol Hepatol2012;. 10:639-45 CrossRefMedline
48.↵ Jess T, J Simonsen, Jorgensen KT, Pedersen BV, Nielsen NM, Frisch M. La disminución del riesgo de cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal más de 30 años. Gastroenterology2012; 143:375-81 CrossRef de la Ciencia.
49.↵ Cairns SR, Scholefield JH, RG Steele, Dunlop MG, Thomas HJ, Evans DG, et al. Directrices para la detección del cáncer colorrectal y la vigilancia de los grupos de riesgo moderado y alto (actualización de 2002). Gut2010; 59:666-89 Texto completo GRATIS.
50.↵ NR Lewis, Scott BB. Directrices para el tratamiento de la osteoporosis en la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celíaca. Sociedad Británica de Gastroenterología, 2007. www.bsg.org.uk / pdf_word_docs / ost_coe_ibd.pdf.
51.↵ Cornish J, Tan E, J Teare, Teoh TG, Rai R, Clark SK, et al. Un meta-análisis sobre la influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el embarazo. Gut2007; 56:830-7 Texto completo GRATIS.
52.↵ Ilnyckyji A, Blanchard JF, Rawsthorne P, Bernstein CN. Enfermedad de Crohn perianal y el embarazo: el papel del tipo de parto. Am J Gastroenterol1999;. 94:3274-8 CrossRef de la Ciencia
53.↵ Reddy D, Murphy SJ, Kane SV, presente DH, A. Kornbluth recaídas de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo: en el hospital de gestión y los resultados del parto. Am J Gastroenterol2008; 103:1203-9 CrossRefMedline.
54.↵ Rahimi R, S Nikfar, Rezaie A, Abdollahi M. El resultado del embarazo en mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal después de la exposición a los fármacos de ácido 5-aminosalicílico: un meta-análisis. Reprod Toxicol2008;. 25:271-5 CrossRefMedline
55.↵ BJ Cleary, Kallen B. Early azatioprina embarazo y los resultados del embarazo. Defectos congénitos Res Clin A Mol Teratol2009; 85:647-54 CrossRef de la Ciencia.
56.↵ Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ, Fallingborg JF, Schmiegelow K. tratamiento con azatioprina durante la lactancia. Aliment Pharmacol Ther2008;. 28:1209-13 CrossRef de la Ciencia
57.↵ Angelberger S, W Reinisch, Messerschmidt A, Miehsler W, Novacek G, Vogelsang H, et al. A largo plazo de seguimiento de los bebés expuestos a la azatioprina en el útero ya través de la lactancia materna. J Crohn Colitis2011;. 5:95-100 CrossRef de la Ciencia