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miércoles, 4 de septiembre de 2013

Diagnóstico y tratamiento precoz de la sepsis en los adultos

Manejo en la primeras 6 horas: La aplicación de protocolos basados en la evidencia mejora los resultados en el tratamiento de la sepsis

Dr. Robert L. Gauer.
American Family Physician 88(1). July 1, 2013


Introducción 

La sepsis es un trastorno inflamatorio potencialmente mortal, y también la respuesta del sistema inmunológico a la infección. Afecta a más de 750.000 personas por año, con una prevalencia de 3/1.000 personas. Los adelantos en la farmacoterapia y la atención de soporte han mejorado las tasas de supervivencia. Sin embargo, las tasas de mortalidad siguen siendo del 25% al 30% para la sepsis grave y del 40% al 70% para el shock séptico. La sepsis es responsable anualmente del 20% de todas las muertes hospitalarias (210.000), lo que equivale a la cantidad de muertes anuales por infarto agudo de miocardio.

Definición de sepsis

El American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine clasifican como síndrome de respuesta inflamatoria sistémico, sepsis, sepsis grave y shock séptico a la persistencia de la respuesta inflamatoria a los microorganismos.

El diagnóstico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se hace cuando se cumplen 2 de los 4 criterios siguientes: fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis o leucopenia. En ocasiones, este síndrome se produce en usencia de infección, como sucede en los síndromes autoinmunes, las vasculitis, la pancreatitis, las quemaduras, el trauma o la cirugía. La sepsis implica una infección asociada al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, aunque algunos pacientes con sepsis no cumplen con los criterios aceptados para este síndrome.

Diagnóstico diferencial

Los síndromes que imitan a la sepsis son la hipovolemia, la hemorragia aguda, la embolia pulmonar aguda, el infarto agudo de miocardio, la pancreatitis aguda, las reacciones transfusionales, la cetoacidosis diabética y la insuficiencia suprarrenal.

Etiología

La fisiopatología de la sepsis implica una interacción compleja de los mediadores antiinflamatorios y proinflamatorias en respuesta a la invasión de patógenos. Estos mecanismos provocan daño en el endotelio, permeabilidad vascular, disfunción microvascular, activación de la cascada de la coagulación y deterioro de la oxigenación tisular, lo que da lugar a la cascada de la sepsis.

Los sistemas que más comúnmente se infectan son el respiratorio, el genitourinario y el gastrointestinal, como así la piel y los tejidos blandos. Estos sitios están comprometidos en más del 80% de todos los casos de sepsis. La enfermedad que más comúnmente lleva a la sepsis es la neumonía. Los organismos causantes más comunes son los bacterianos (el 30% al 50% del total de casos son bacterias gram-positivas); sin embargo, un pequeño número de pacientes puede sufrir infecciones fúngicas, virales o parasitarias.

Factores de riesgo

Las personas en los extremos de la edad tienen mayor riesgo de desarrollar sepsis. Los pacientes >65 años son 13 veces más propensos a desarrollar sepsis y tienen un riesgo 2 veces mayor de muerte por sepsis, independiente de la raza, el sexo, las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad. Otros factores de riesgo son la desnutrición, la enfermedad crónica, la inmunosupresión, la cirugía o la hospitalización reciente y la permanencia de catéteres u otros dispositivos.

Presentación clínica

Los signos y síntomas de sepsis son altamente variables; a menudo, el diagnóstico clínico se hace antes de que estén disponibles los resultados del cultivo. Aunque puede haber signos y síntomas localizados, tanto la hipoperfusión de los órganos como el shock pueden presentarse sin conocer su causa. Para el diagnóstico de sepsis se deben tener en cuenta los antecedentes del paciente y los datos clínicos y de laboratorio que indiquen la presencia de una infección y la disfunción orgánica.

En general, el sitio más común de la sepsis es el aparto respiratorio, aunque en los pacientes >65 años el sitio más común es el aparato genitourinario. La historia clínica debe centrarse en los síntomas, la cirugía reciente, las enfermedades subyacentes, los datos sobre el uso reciente de antibióticos y los viajes. En el examen físico son importantes los signos vitales (fiebre, hipoxia, hipotensión), la piel (forúnculos o carbunclo, úlceras, celulitis, sitios intravenosos, equimosis o petequias), el aparato pulmonar (taquipnea, hiperventilación, tos, hemoptisis, roncus y estertores, egofonía), el aparato gastrointestinal (dolor o defensa abdominal, disminución de los ruidos intestinales, diarrea), el aparato genitourinario (dolor suprapúbico, dolorimiento costovertebral), el aparato cardiovascular (taquicardia, soplo) y, el sistema nervioso (alteración del estado mental).

La manifestación más común de la sepsis es la fiebre. En los pacientes en los extremos de edad, debilitados, con enfermedades crónicas, que abusan del alcohol y pacientes con uremia es común la ausencia de fiebre y la hipotermia inducida por la sepsis. La hipotensión se presenta aproximadamente en el 40% de los pacientes con sepsis. En las personas mayores, la confusión y la  agitación pueden ser sutiles y ser las únicas presentaciones de esta enfermedad. Con frecuencia, en los pacientes  inmunocomprometidos y en aquellos con neutropenia, el origen de la infección no es evidente.

Manejo precoz

El manejo temprano de la sepsis requiere la estabilización respiratoria. Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario. Cuando la oxigenoterapia no mejora la oxigenación o no es posible proteger la vía aérea, y la insuficiencia respiratoria es inminente se recomienda la ventilación mecánica. La perfusión se evaluará luego de estabilizar la respiración. La hipotensión es la manifestación de la perfusión tisular inadecuada. Los signos clínicos de hipoperfusión son la piel fría o pegajosa, la alteración del estado mental, la oliguria o la anuria y la acidosis láctica.

Después de la estabilización respiratoria inicial, el tratamiento consiste en la reposición de líquidos, la administración de vasopresores, la identificación y el control de la infección, la administración inmediata de antibióticos y la eliminación o el drenaje de la fuente de infección. Ante la sospecha de un abdomen agudo y de infecciones necrotizantes se impone la consulta temprana con el cirujano general.

La terapia temprana dirigida por objetivos es una estrategia que se implementa dentro de las 6 horas de sospechada la sepsis o el shock séptico. Un estudio prospectivo aleatorizado controlado comparó el tratamiento temprano  dirigido  por objetivos con el tratamiento estándar en 263 pacientes con sepsis, atendidos en salas de urgencias. Los objetivos para ambos grupos de tratamiento fueron similares: la colocación de un catéter venoso central para mantener la presión venosa central entre 8 y 12 mm de Hg, la presión arterial media ≥65 mm Hg y una diuresis adecuada. El protocolo del tratamiento temprano dirigido por objetivos se diferenció del manejo estándar por el mayor contenido de oxígeno (transfusiones de sangre) y la mayor contractilidad cardíaca (uso de inotrópicos) para lograr una saturación de oxígeno venoso central >70%. Los pacientes del grupo de tratamiento temprano dirigido por objetivos recibieron más líquidos por vía intravenosa (5 L vs. 3,5 L), soporte inotrópico (13,7% vs. 0,8%) y transfusiones de glóbulos rojos concentrados (64,1% vs. 18,5%) dentro de las 6 horas que el grupo de manejo estándar. Los resultados del estudio demostraron que el tratamiento temprano dirigido por objetivos disminuyó la mortalidad hospitalaria en comparación con el manejo estándar (30% vs. 46%). En los pacientes con sepsis grave, la intervención temprana destinada a normalizar la saturación de oxígeno venoso central y mejorar los niveles de lactato aumentó las tasas de supervivencia.

Un metaanálisis sobre la reanimación cuantitativa destinada a puntos finales hemodinámicos definidos mostró que la reanimación temprana redujo significativamente la tasa de mortalidad en comparación con la reanimación tardía (39% vs. 64%).

Laboratorio y estudios radiográficos

Las pruebas recomendadas son el hemograma completo, las pruebas metabólicas básicas, la medición del lactato y de los niveles de enzimas hepáticas, estudios de coagulación y análisis de orina. Las infecciones respiratorias sospechosas deben ser evaluadas mediante una radiografía de tórax y el análisis de los gases en sangre arterial para detectar la hipoxemia y las alteraciones del equilibrio ácido-base. Si se sospecha una coagulación intravascular diseminada se deberán determinar los productos de degradación de la fibrina, el dímero-D y los niveles de fibrinógeno. Son varios los marcadores biológicos de sepsis que pueden tener utilidad diagnóstica y pronóstica, como la proteína C-reactiva, la procalcitonina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y la interleucina-6, pero la falta de ensayos estandarizados limita su utilización en la práctica. Se deben hacer cultivos de sangre periférica (2 periféricos y 1 cultivo de cada sonda permanente), urocultivo, coprocultivo (para la diarrea o el uso reciente de antibióticos) y, cultivos de esputo, piel y tejidos blandos. Sin embargo, en el 50% al 65% de estos pacientes los resultados de los hemocultivos son negativos. Los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural y peritoneal deben ser evaluados sobre una base clínica.

La ecocardiografía está recomendada para diagnosticar la endocarditis y debe ser realizada en pacientes con soplos cardíacos o cuando se sospecha el uso de drogas por vía intravenosa. La evaluación de la embolia pulmonar requiere una tomografía computarizada (TC) del tórax o un estudio de ventilación-perfusión mientras que la sospecha de infección abdominal o pélvica es la indicación de una TC abdominal y pélvica. Para detectar un absceso renal o una pielonefritis complicada suele ser necesaria la ecografía renal o la TC. La TC de cráneo está indicada en los pacientes con alteración del estado mental, kpara descartar una hemorragia intracraneana, un absceso o el cáncer.

Reanimación inicial con líquidos

La prioridad ante la sospecha de sepsis es establecer un acceso vascular e iniciar la reanimación con líquidos. La hipovolemia, la depresión del miocardio y la hipoperfusión (denominado "shock distributivo") dan lugar a la hipotensión, el evento más importante responsable de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con sepsis. Una vez reconocida la sepsis, de inmediato se debe iniciar la administración de líquidos intravenosos. El retraso de la reanimación con líquidos puede empeorar la hipoxia tisular, lo que lleva a una disfunción multiorgánica. Los líquidos de reanimación más utilizados son los cristaloides isotónicos. Sin embargo, el uso de líquidos coloides no mostró diferencias en el edema pulmonar, la mortalidad o la duración de la hospitalización, en comparación con el uso de líquidos cristaloides isotónicos.

La dosificación de los líquidos intravenosos suele ser empírica, sin embargo, para tener una guía en la terapia inicial con líquidos la mayoría de los médicos utiliza la  medición de la presión venosa central. Más allá de las primeras 12 horas de iniciada la sepsis, las presiones venosas centrales son malas predictoras de la respuesta hemodinámica al aporte de líquidos. Por lo tanto, luego de ese período, para evaluar la respuesta del organismo al aporte de líquidos es más precisa la evaluación de los cambios en la onda arterial mediante el uso de los sistemas de control del gasto cardíaco. El objetivo de la reanimación inicial es optimizar el volumen intravascular, con una presión venosa central objetivo de 8 a 12 mm de Hg, y de 12 a 15 mm de Hg cuando los pacientes están en ventilación mecánica. La reanimación con líquidos debe comenzar con un bolo de 20 ml/kg en, infundidos en 30 minutos o menos. El grado de hipovolemia orientará los niveles objetivo futuros. El incremento de líquidos se hará con volúmenes de 500 ml. En 2 ensayos de sepsis ya reconocida, el volumen promedio de líquidos de reanimación fue de 5 L en 6 horas y de 6,3 L en 12 horas. Luego de las primeras 12 horas de sepsis, la respuesta a la reanimación con líquidos y las tasas de administración deberán ser evaluadas sobre la base de la respuesta de la presión arterial, la perfusión tisular  y la diuresis. La supervivencia óptima se produce con un balance positivo de líquidos de 3-4 litros en 12 horas.

Vasopresores

Cuando la administración intravenosa de líquidos no puede restaurar una presión arterial media y una perfusión tisular adecuadas, se recomiendan los vasopresores como terapia de sostén. La presión arterial media debe mantenerse por encima de los 65 mm de Hg. Los agentes vasopresores de primera línea recomendados para el tratamiento del shock séptico son la dopamina y la norepinefrina. Un ensayo controlado aleatorizado (N = 1,679) que comparó la dopamina y la norepinefrina no mostró ninguna diferencia clínicamente significativa entre los grupos respecto de la mortalidad a los 28 días, aunque hubo episodios de arritmia que fueron más comunes en el grupo tratado con dopamina. Para las personas con shock séptico, la mayoría de los expertos prefiere el uso de norepinefrina a la dopamina. El agregado de dosis bajas de vasopresina a la norepinefrina puede tener una acción sinérgica pero no mejora las tasas de mortalidad a los 28 días en las personas con sepsis grave, comparado con el uso de noradrenalina sola.

En la práctica clínica no se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para mantener la función renal o para el tratamiento de la disfunción renal. Un metaanálisis no mostró beneficio en la reducción de la mortalidad, la prevención de la insuficiencia renal aguda o la necesidad de diálisis en pacientes en estado crítico.

Tratamiento con antibióticos

La terapia con antibióticos apropiados se asocia con mejores resultados clínicos. Las guías de consenso recomiendan el tratamiento antibiótico precoz (antes de transcurrida 1 hora de sospechada la sepsis). En el shock séptico, el inicio del tratamiento antibiótico dentro de la primera hora aumenta la supervivencia; con cada hora de retraso del comienzo del tratamiento antibiótico, la supervivencia disminuye aproximadamente 8%. El tratamiento antibiótico empírico debe basarse en la fuente más probable, el contexto clínico (sepsis adquirida en la comunidad vs. sepsis nosocomial), el uso reciente de antibióticos y los patrones de resistencia locales. Una vez identificado el organismo causante, el tratamiento antibiótico empírico debe reducirse o redirigirse, con lo que se disminuye el riesgo de resistencia o sobreinfección.

Un meta-análisis realizado en 2010 comparó el tratamiento con antibióticos combinados con la monoterapia y mostró un beneficio en la supervivencia y mejor respuesta clínica en los pacientes con shock séptico.  Sin embargo, el tratamiento antibiótico combinado no mejoró la supervivencia en los pacientes con shock séptico en comparación con la monoterapia en los pacientes hemodinámicamente estables. Cuando existe el riesgo de bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, se recomienda el tratamiento específico para esos microrganismos.

Manejo posterior

La mejora de la supervivencia sigue estando supeditada al reconocimiento y el tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico. Los avances terapéuticos han dado lugar a la elaboración de guías que exigen realizar la reanimación dentro de las 6 horas. Esto implica iniciar el monitoreo de la presión venosa central y de la saturación de oxígeno central dentro de las 2 horas, administrar antibióticos de amplio espectro dentro de las 4 horas—aunque se prefiere que sea durante la primera hora—iniciar el tratamiento temprano dirigido por objetivos dentro de las 6 horas y, hacer el seguimiento de la depuración de lactato. Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con sepsis y completan el protocolo de reanimación antes de ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos tienen tasas de mortalidad hospitalaria más bajas que los pacientes cuyos protocolos de reanimación no se completaron (21% vs. 40%).

Además del tratamiento precoz dirigido por objetivos, se aplican otras terapias que pueden mejorar los resultados. En ensayos controlados aleatorizados, el uso de dosis bajas de corticosteroides, del control glucémico convencional (glucemias <180 mg/dl) (en oposición al control glucémico intensivo) y la ventilación mecánica con volúmenes corrientes bajos redujeron la mortalidad en los pacientes con sepsis. En los pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g/dl se recomienda el tratamiento con hemoderivados (concentrados de hematíes) para alcanzar un nivel objetivo de hemoglobina de 7-9 g/dL, aunque en los pacientes con una saturación de oxígeno venoso central baja (<70%), el protocolo del tratamiento precoz dirigido a objetivos utiliza un nivel objetivo de hematocrito ≥30%. La drotrecogina alfa, un tratamiento inicialmente prometedor para la sepsis y el shock séptico en adultos, fue retirado del mercado en 2011 luego de haberse demostrado que no mejora la supervivencia.

Normas para el futuro

Las encuestas en los centros médicos que aplican programas de tratamiento temprano dirigido por objetivos  mostraron una reducción del 45% del riesgo relativo de mortalidad. Los estudios prospectivos muestran que el uso de un conjunto de disposiciones hospitalarias para la reanimación con líquidos y el tratamiento antibiótico apropiado reduce las tasas de mortalidad a los 28 días (48% vs. 30%). Para superar las barreras clínicas e institucionales que dificultan el cumplimiento de los protocolos de tratamiento temprano, algunos médicos han colaborado con pequeños hospitales rurales para brindar asesoramiento mediante la telemedicina, como un mecanismo de apoyo para el tratamiento de la sepsis.

Pronóstico

Los pacientes que sobreviven a la sepsis, independientemente de su gravedad, tienen mayores tasas de mortalidad tras el alta. La tasa de mortalidad al año después del alta hospitalaria de una sepsis grave oscila entre el 7% y el 43%. Los sobrevivientes de la sepsis también tienen mayor incidencia de trastornos por estrés postraumático, disfunción cognitiva, discapacidad física y disfunción pulmonar persistente.

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