Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Tratamiento emergente de la esquizofrenia

La psicosis y la esquizofrenia no son equivalentes, aunque se confunden comúnmente como tal. El evitar esta confusión es la razón principal para la realización de exámenes médicos y la detección de abuso de drogas.

Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia.

Introducción

Es esencial en el departamento de emergencia (DE) no confundir a los trastornos mentales y de comportamiento de delirio de base orgánica aguda con cualquiera de los trastornos psicóticos. El evitar esta confusión es la razón principal para la realización de exámenes médicos y la detección de abuso de drogas.

Debido a la variabilidad de la expresión de los síntomas, los requisitos de diagnóstico de cronicidad, y la falta de características patognomónicas, un diagnóstico de la esquizofrenia en el DE debería ser provisional en el mejor de los sentidos. Como un diagnóstico por exclusión, la esquizofrenia debe distinguirse de los trastornos psiquiátricos y orgánicos numerosos que también pueden conducir a trastornos psicóticos en el pensamiento y la conducta.

Psicosis y esquizofrenia no son equivalentes, aunque se confunden comúnmente como tal. La psicosis es un trastorno del pensamiento y de la percepción en la que se vean afectados procesamiento de la información y las pruebas de la realidad, lo que resulta en una incapacidad para distinguir la fantasía de la realidad (delirios y alucinaciones). La esquizofrenia es uno de varios trastornos psiquiátricos en los que la psicosis es una característica importante. Otros trastornos psiquiátricos que pueden confundirse con esquizofrenia son los siguientes:

El trastorno bipolar en fase maníaca
Trastornos delirantes
Trastorno psicótico breve
Enfermedad esquizofreniforme, trastorno de personalidad esquizoide y esquizotípico
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
Psicosis transitoria inducida por drogas; alucinosis alcohólica, y síndromes de abstinencia de drogas o alcohol
Depresión grave con características psicóticas
El delirio y la demencia

Las etiologías más frecuentes de graves alteraciones del estado mental en el servicio de urgencias son orgánicas, no psiquiátrica. Estos incluyen medicamentos, intoxicación por drogas, síndromes de abstinencia de drogas, y en general las enfermedades médicas que causan delirio.

Tome un historial cuidadoso de la medicación, ya que muchos medicamentos comúnmente recetados en ocasiones puede provocar reacciones psicóticas.

Los exámenes médicos de despacho son medico-legalmente arriesgado. Estas evaluaciones suelen ser breves y rara vez es suficiente para descartar causas orgánicas.

Historial del paciente

La aparición de la esquizofrenia es insidioso en aproximadamente la mitad de todos los pacientes. La fase prodrómica puede comenzar años antes de que el síndrome completo y se caracteriza por la pérdida de funcionamiento en el hogar, la sociedad y la ocupación (por ejemplo, en la escuela o pobre rendimiento en el trabajo, deterioro de la higiene y la apariencia, disminuyendo conexiones emocionales con los demás, comportamientos que han sido raro para el individuo en el pasado).

La aparición gradual indica una evolución más grave y prolongada de la enfermedad.

Una repentina aparición de alucinaciones y pensamiento delirante, extraño, ó desorganizado en pacientes que previamente funcionaban normalmente puede dar lugar a un mejor resultado medio y largo plazo. Tales pacientes que llegan a una crisis psicótica que requiere tratamiento inmediato puede no haber sido diagnosticado con una enfermedad psiquiátrica previamente. A menudo se presentan dilemas diagnósticos que implican etiología orgánica frente a psiquiátrico y psicótico primario versus diagnóstico de trastorno afectivo. El tratamiento puede ser más complicado por la presencia de alcohol o intoxicación por drogas.

A menudo, la historia obtenida en el servicio de urgencias se refiere a una complicación del tratamiento (efectos adversos de medicamentos) o de una crisis provocada por factores socioeconómicos secundarios a la esquizofrenia (por ejemplo, la pobreza, la falta de vivienda, el aislamiento social, la falta de sistemas de apoyo).

Mientras que el diagnóstico primario de esquizofrenia rara vez se hace en el servicio de urgencias, varios rasgos históricos puede ser útil para distinguir la enfermedad de las muchas condiciones médicas y psiquiátricas que lo imitan.

Dos o más de los siguientes debe haber estado presente durante el mes previo durante un período significativo (a no ser tratados con medicamentos):

Delirios - falsas creencias extrañas e ilógicas, que suelen tener un paranoico, sabor grandioso, persecutorio o religiosos; falsa interpretación de las percepciones normales
Alucinaciones - Normalmente auditivas (visual o táctil sugieren fuertemente una etiología orgánica), a menudo con voces malévolas o burlándose de comentarios sobre las acciones del paciente o de carácter, a menudo con un sabor sexual; voces comandos que dan (por ejemplo, alucinaciones), 2 o más voces discutiendo o discutiendo entre sí; pensamientos audibles; retirada pensamiento (sensación de que los pensamientos se están quitando de la cabeza), el pensamiento de radiodifusión, o el pensamiento interferencia por un agente externo
Habla desordenada - Tangencial, discurso incoherente, senderismo, neologismos (creación nueva palabra), aflojamiento de las asociaciones
Comportamiento - catatónico o gravemente desorganizado
Los síntomas negativos - Pobreza del habla (es decir, alogia), retraimiento emocional y / o social, embotamiento del afecto, abulia

La pérdida de un nivel hasta ahora se tiene de la actividad laboral, social, o auto-cuidado que han tenido lugar desde el inicio de la enfermedad.

La presencia de un trastorno afectivo (depresión por ejemplo, mayor, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo) deben ser excluidas, estas condiciones pueden confundirse con esquizofrenia y tienen un pronóstico muy diferentes y terapias. Además, una etiología orgánica (por ejemplo, intoxicación por drogas, enfermedad médica) debe ser descartada.

Uno de los siguientes problemas con los medicamentos antipsicóticos comúnmente es la principal queja:

Distonía aguda (rigidez muscular y espasmos), crisis oculógira (parálisis ascendente mirada extraña y terrible y contorsión de la musculatura facial y cuello), acatisia (inquietud sentido disfórico de motor)
Los síntomas parkinsonianos de rigidez, temblor en reposo, dificultad para caminar, y el sentimiento ralentizado
La hipotensión ortostática causada por el bloqueo alfa-adrenérgico
La boca seca, fatiga, sedación, alteraciones visuales, inhibe la micción, disfunción sexual y, lo que puede haber reacciones adversas a los medicamentos antipsicóticos o medicamentos anticolinérgicos tomadas para la profilaxis de la distonía

Obtenga la siguiente información cuando un paciente psicótico agudo se presenta al servicio de urgencias:

El peligro potencial para el paciente se presenta a sí mismo ó a los demás
Antes de los registros médicos y psiquiátricos, incluyendo hospitalizaciones anteriores y terapia medicamentosa
Su nivel básico de funcionamiento
Sustancia recientes o abuso
El uso actual de los prescritos, de venta libre (OTC), y medicamentos a base de hierbas
Cumplimiento con los actuales medicamentos psiquiátricos

Un esquizofrénico paranoico, en respuesta a los delirios y las alucinaciones de comando, puede ser extremadamente peligroso e impredecible.

Infórmese sobre las amenazas hechas a los demás, expresiones de intento de suicidio, y la posesión de armas en el hogar o en la persona.

Examen físico

Dependiendo de la razón para la presentación de urgencias, el paciente con esquizofrenia pueden presentar salvajemente agitado, el comportamiento combativo, retirada o catatónico gravemente. Por el contrario, el paciente puede parecer racional, cooperativo y bien controlada (tal vez con sólo un poco de embotamiento del afecto). La persona también podría ser sutilmente extraño, descuidado, o francamente extraña manera, vestido, y / o afectan.

Realizar un examen físico general en todos los pacientes, con especial atención a los signos vitales, hallazgos pupilares, el estado de hidratación y el estado mental.

Un examen físico completo y una evaluación de laboratorio se requiere cuando una etiología orgánica o intoxicación por drogas pueden estar relacionados con cambios en el estado mental.

Preste especial atención a la fiebre, taquicardia (que, en asociación con la rigidez, puede ser un signo del síndrome neuroléptico maligno), insolación (antipsicóticos inhibir la transpiración) y la enfermedad médica.

Busque señales de distonía, acatisia, temblores y rigidez muscular.

La discinesia tardía es una secuela común ya menudo irreversibles a largo plazo el uso de antipsicóticos (ya veces breve). Se trata de sacar la lengua incontrolable, relamerse los labios, y muecas faciales.

Análisis del estado mental general debe revelar sensorio claro y orientación a persona, lugar y tiempo. Evaluar la atención, el lenguaje, la memoria, las construcciones y las funciones ejecutivas. Ausencia de sensorio claro y / o la orientación puede indicar la presencia de delirio agudo, una condición médica.

Diagnóstico Diferencial

Condiciones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia se incluyen las siguientes:

Delirium, demencia y amnesia
Depresión
Encefalitis
El síndrome neuroléptico maligno
Los trastornos de pánico
Trastornos de la personalidad
Toxicidad por acetaminofeno
Toxicidad por alucinógenos
Toxicidad hongo alucinógeno
Toxicidad agente neuroléptico
Toxicidad por Fenciclidina
Toxicidad simpaticomiméticos

Estudios de Laboratorio

No hay pruebas de laboratorio específicas son diagnósticos de la esquizofrenia. Sin embargo, la realización de algunos estudios pueden ser necesarios para descartar posibles causas orgánicas de la psicosis o para descubrir las complicaciones de la esquizofrenia y su tratamiento.

Los niveles en sangre de ciertos fármacos psiquiátricos, litio específicamente y los medicamentos anticonvulsivos estabilizadores del estado de ánimo-(por ejemplo, ácido valproico, carbamazepina), se puede utilizar para confirmar el cumplimiento o descartar toxicidad.

Los niveles séricos de detección de alcohol y drogas de abuso puede ser útil cuando se sospecha de abuso de sustancias.

Interpretación de los resultados de una determinación de glucosa en sangre por punción digital es un método rápido y barato de descartar una emergencia diabética enmascarado como una exacerbación de una enfermedad psicótica, de manera similar, la medición de los niveles de saturación de oxígeno puede ayudar a revelar la hipoxia resultante en el sistema nervioso de comportamiento o central (CNS ) perturbación.

Mediciones de electrolitos se puede apreciar hiponatremia secundaria a intoxicación por agua (es decir, polidipsia psicógena). Esto es común en la esquizofrenia infratratar o refractario.

Las anormalidades de laboratorio observadas en el síndrome neuroléptico maligno puede incluir leucocitosis con desviación izquierda y elevación de la creatinina quinasa de músculo esquelético (CK) y los niveles de aldolasa.

Otros Estudios

La tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (MRI) y la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden revelar anormalidades de la estructura y función del cerebro en la esquizofrenia. Aunque estos estudios son de interés para la investigación, no tienen relevancia clínica limitada. Diversas pruebas psicológicas y neurobiológicas, como la ausencia de liso de seguimiento ocular, pueden ser útiles en el estudio de la esquizofrenia pero no son útiles en el ajuste del DE.

Atención Prehospitalaria

La seguridad en el transporte de un paciente con psicosis aguda puede requerir restricciones físicas o químicas.
Estar familiarizado con los protocolos de inmovilización y sedación en el servicio médico de emergencia (EMS) y el área hospitalaria.
Conozca las regulaciones de su estado o leyes relacionadas con el transporte involuntario, el tratamiento y la hospitalización de pacientes psiquiátricos.
Documente sus preocupaciones sobre el riesgo inminente al paciente ó a terceros como resultado de la condición psiquiátrica del paciente.

Presentar solicitud apropiada para el transporte involuntario / tratamiento cuando esté indicado.

Atención en el Servicio del Departamento de Emergencias (DE)

La evolución de la eficacia de los medicamentos antipsicóticos modernos y el posterior corte presupuesto generalizado de los servicios psiquiátricos en los últimos dos decenios, la desinstitucionalización de los pacientes con esquizofrenia ha tenido un gran impacto en la medicina de emergencia. Los pacientes con esquizofrenia ahora son visitantes frecuentes a los DE, con la presentación de problemas que van desde la exacerbación de síntomas de incumplimiento de la medicación, los efectos adversos a los medicamentos, y la crisis socioeconómica derivada del abuso de sustancias, la pobreza, la indigencia, o un sistema de apoyo fallado.

Dependiendo de la razón de la visita del paciente al DE, el cuidado que se limita al diagnóstico y tratamiento de una queja médica urgente o no urgente, una evaluación médica breve seguida de consulta con crisis psiquiátricas, o personal de servicios sociales, la evaluación y el tratamiento de una reacción adversa a un medicamento psiquiátrico, o la restricción física y química de un paciente con psicosis aguda en coordinación con una serie de análisis, cuando se indique, para descartar causas orgánicas.

Recuerde que la enfermedad psiquiátrica y orgánico pueden coexistir e interactuar al mismo tiempo en el mismo paciente. Por otra parte, los síntomas psiquiátricos agudos y dificultades obteniendo una historia fidedigna de que el paciente puede enmascarar una enfermedad orgánica grave.

Un breve examen autorización médica es limitada utilidad y suficientes para descartar causas orgánicas.

El uso de sistemas de retención y compromiso involuntario

No hablar mal o intimidar (con una demostración de fuerza) un paciente severamente agitado puede requerir la restricción física del paciente, seguida de inmovilización química (es decir, la sedación).

Propios restricciones físicas y las personas adiestradas en su aplicación debe estar disponible en todo momento. Documentar las razones para restringir el paciente (mencione paciente / personal de seguridad y protección), el tipo de restricción utilizada (por ejemplo, la habitación cerrada frente a 4 puntos cuero), la duración máxima de la moderación, y las razones para su internación involuntaria [3] y siga los procedimientos Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) regulaciones al transferir pacientes a otro centro de atención psiquiátrica.

Estar familiarizado con la disfunción eréctil y los reglamentos del hospital, Health Insurance Portability y Accountability Act (HIPAA) las normas, estatutos regionales y Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo requerimientos de la Ley (EMTALA) con respecto al uso de restricciones físicas, el compromiso psiquiátrico involuntario, y la transferencia.

No pidas "restringir prn". Dar razones específicas para la aplicación y la eliminación de las restricciones. Personalmente asegurar que las restricciones se aplican de forma segura. Utilice las medidas menos restrictivas que sean efectivas. El paciente debe ser monitoreado continuamente mientras restringida, ya sea física o químicamente. Órdenes de restricción y confinamiento debe ser renovada a intervalos regulares que no excedan 4 horas.

En la mayoría de los casos, la inmovilización química (es decir, sedación) es preferible a la restricción física cuando el control de comportamiento prolongado es necesario o cuando el paciente está gravemente combativa. Cualquier restricción física de un paciente combativo puede provocar lesiones graves o la muerte (por ejemplo, de aspiración, de muerte súbita cardiaca rabdomiólisis).

Tranquilizantes

Tranquilización rápida (contención química) se puede llevar a cabo como sigue aquí.

Típicamente, una combinación de lorazepam 2 mg mezclado en la misma jeringa con haloperidol 5 mg o 10 se administra por vía intramuscular o intravenosa. Benztropina (Cogentin), 1 mg, se puede añadir a contrarrestar la distonía ("5-2-1"). Los pacientes mayores suelen requerir dosis más bajas. Dosis repetidas pueden ser administrados en 20-30 minutos, según sea necesario para controlar la agitación severa y continua. Dosis de haloperidol puede doblar cada vez hasta 20 mg si la dosis anterior es inadecuado para la agitación grave.

Una alternativa a la componente haloperidol es droperidol en las mismas dosis. El droperidol es más sedante, más rápido en el inicio y actuar un poco más corto. El único inconveniente es la advertencia de recuadro negro sobre el síndrome de QT prolongado, lo que rara vez ocurre en dosis más altas que las que normalmente se utiliza para el control del comportamiento aguda. El monitoreo cardiaco es recomendable, pero algunos expertos creen que estas advertencias a ser excesivamente prudentes. [1] Después de la advertencia de recuadro negro, la mayoría de los médicos continuar utilizando droperidol para la reserva aguda control de la conducta para situaciones especiales que requieren inicio algo más rápido y una mayor sedación que lo haría conseguirse con dosis similares de haloperidol. Droperidol, por lo tanto, puede considerarse útil, sin embargo, de segunda línea a haloperidol en el servicio de urgencias.

En ciertos casos, la sedación puede administrarse por vía oral y puede constar de 2 mg de lorazepam más haloperidol o risperidona 2-5 mg 2 mg PO (por vía oral). Una alternativa es Zyprexa Zydis, que es un oral, tabletas de desintegración rápida, 5-10 mg.

Si el paciente tiene sensibilidad haloperidol o droperidol, ziprasidona 10-20 mg (administrada por vía intramuscular) puede ser sustituido (20 mg es la dosis típica). Tenga precaución con respecto a síndrome de QT prolongado y múltiples interacciones farmacológicas. La ziprasidona puede ser un poco más lento en el inicio que el haloperidol y droperidol, pero tiene excelentes cualidades sedantes con menor propensión a la distonía. Una dosis única repetición de 20 mg en 4 horas puede ser necesario (máximo 40 mg / d IM). Una dosificación de 10 mg se puede repetir en 2 horas. Precio reducido ahora hace ziprasidona una excelente alternativa de primera línea para los mayores, los antipsicóticos convencionales, especialmente en los pacientes más jóvenes que son más propensos a desarrollar reacciones distónicas.

Lorazepam solo es a veces suficiente para menores grados de agitación o ansiedad y se puede administrar por vía sublingual para inicio más rápido. La dosis recomendada para la ansiedad y la agitación leve es de 1-2 mg administrada por vía oral o sublingual.

Consultas

Equipos de enlaces de crisis, típicamente formados por trabajadores sociales clínicos, psicólogos y/o enfermeros psiquiátricos, están disponibles en muchos de los Directorios Ejecutivos las 24 horas del día a través del hospital o las agencias locales psiquiátricas. Consultar con un psiquiatra por teléfono o físicamente en el servicio de urgencias puede ser más difícil, pero esto debe hacerse siempre que sea necesario para diagnosticar correctamente y/o tratar de manera segura a un paciente que está gravemente perturbado.

Los médicos de emergencia siempre deben examinar personalmente a cada paciente, evaluar su riesgo de suicidio o amenaza a los demás y documentación de todo razonamiento.

El médico de emergencia debe hablar directamente con el consultor de crisis y leer sus notas de evaluación. Luego, basándose en la evaluación y la información que se ha obtenido, las propuestas dispuestas por el consultor de crisis deben ser confirmadas o modificadas.

En última instancia, el médico de emergencia es médicamente y legalmente responsable del paciente hasta que un psiquiatra u otro proveedor asume la responsabilidad de la atención. La mejor toma de decisiones rol no debe abdicar a un consultor.

No se demore sedación necesaria de un paciente con psicosis aguda en beneficio de diagnóstico de los consultores de crisis psiquiátricas aún no presentes en el servicio de urgencias. Retrasos en el tratamiento puede llevar a lesiones y puede aumentar la morbilidad y empeorar el pronóstico. En estas situaciones, el consultor de crisis debe basarse en la evaluación presedation.

Referimiento

Los referimientos de urgencias psiquiátricas a otros hospitales son comunes debido a la escasez de camas y las consideraciones de los seguros médicos de salud. Estas transferencias deben ser tratadas como referimientos médicos mediante la documentación de la estabilidad del paciente, el motivo del mismo y otros factores necesarios para cumplir con las obligaciones de COBRA.

Sedantes pacientes con agitación intensa y / o psicosis aguda es esencial para prevenir el daño potencial para el paciente y el personal en ruta.

Medicación

Los medicamentos antipsicóticos (antes conocido como neurolépticos o tranquilizantes mayores) han revolucionado el tratamiento y el pronóstico de la esquizofrenia. Todos bloquean la dopamina (especialmente D2) en el cerebro.

Los nuevos agentes atípicos, también afectan a la transmisión de la serotonina. Estos agentes más recientes (por ejemplo, risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol) son menos propensos a producir distonía y discinesia tardía y son más propensos a mejorar los síntomas negativos. Sin embargo, no son más eficaces que los agentes tradicionales (por ejemplo, haloperidol, droperidol, flufenazina), con la posible excepción de la clozapina en el paciente resistente al tratamiento. Algunos agentes más nuevos causan aumento de peso grave y puede aumentar el riesgo de resistencia a la insulina y la diabetes mellitus. Los estudios muestran una tasa de mortalidad ligeramente mayor en los pacientes de edad avanzada con demencia utilizando agentes atípicos. Sin embargo, el riesgo es aún mayor con los mayores, los agentes convencionales.

Las benzodiazepinas tienen también un papel en la esquizofrenia, especialmente en el tratamiento de emergencia de un paciente con psicosis aguda.

Los medicamentos anticolinérgicos (por ejemplo, benztropina, difenhidramina) se utilizan para contrarrestar los efectos adversos distónicas y parkinsonianos (síntomas extrapiramidales [SEP]) de los antipsicóticos, en particular los agentes de mayor potencia que son menos sedante pero suelen producir más SEP.

Para obtener más información, consulte la Guía de Práctica para el Manejo de Pacientes con Esquizofrenia colocada en el enlace superior.

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