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sábado, 14 de septiembre de 2013

Influencia del sexo en el pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST


Asociación: En comparación con los varones, las mujeres con infarto de miocardio y elevación del segmento ST, tratadas mediante angioplastia primaria, tuvieron mayores tiempos de isquemia y tasas más elevadas de mortalidad precoz.

Dres. Velders M, Boden H, Schalij M y colaboradores
SIIC
American Journal of Cardiology 111(3):312-318, Feb 2013


Introducción

La enfermedad coronaria es la causa principal de mortalidad en Occidente. Con el fin de reducir la repercusión de esta afección se consideran relevantes las investigaciones acerca de la detección y el tratamiento de la enfermedad coronaria en varones y en mujeres. Sin embargo, se admite que las mujeres no se encuentran correctamente representadas en los ensayos clínicos, a pesar de la diferente ponderación de los factores de riesgo en pacientes de uno y otro sexo. Las mujeres presentan índices más elevados de mortalidad en los síndromes coronarios agudos, que se atribuyen a la mayor prevalencia de comorbilidades y a la edad más avanzada de las pacientes. No obstante, en los sujetos con infarto de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMST), la información disponible es contradictoria. 

En este ensayo se presenta una evaluación de la influencia del sexo de los pacientes sobre los tiempos de isquemia y el pronóstico de los IAMST tratados mediante angioplastia coronaria primaria.


Pacientes y métodos

En un registro de 3 centros de alta complejidad en los Países Bajos, se incluyeron en forma prospectiva los datos de pacientes con diagnóstico de IAMST que fueron tratados mediante angioplastia primaria. La intervención terapéutica comprendió la succión de un trombo o la angioplastia coronaria con balón, con la potencial colocación de una prótesis endovascular (stent). El IAMST se definió por la presencia de angina de pecho de al menos 30 minutos de duración con cambios electrocardiográficos característicos. El protocolo de evaluación previa al ingreso al hospital incluyó la realización del electrocardiograma y la administración de aspirina, un bolo intravenoso de heparina, una dosis de carga de clopidogrel y la eventual indicación de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. A la llegada al centro de salud se trasladó a los pacientes a la sala de hemodinamia en la forma más precoz posible, con implementación de tratamientos estandarizados. Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron controlados en forma minuciosa durante un año. 


En las bases de datos se cuantificó el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas, el diagnóstico y la llegada al centro de alto complejidad en relación con el inflado del balón de angioplastia (STB [symptom-to-balloon time], DTB [diagnosis-to-balloon time] y door-to-balloon time, en ese orden). La información de las 3 bases de datos se analizó en forma combinada, con estratificación en función del sexo de los pacientes. Se aplicaron curvas de Kaplan-Meier y se instrumentaron modelos de regresión lineal para el análisis de eventuales variables predictivas de la demora en los tiempos evaluados. Para definir el papel del sexo como factor predictivo independiente de la mortalidad se pusieron en práctica modelos de regresión proporcional de Cox.



Resultados

Durante el período de inclusión se incorporaron al registro 3 483 individuos con IAMST que fueron tratados mediante angioplastia coronaria, de los cuales 868 fueron mujeres (24.9%). En el análisis de las características iniciales se comprobó que, en comparación con los hombres, las mujeres fueron de mayor edad y presentaron mayor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes con requerimientos de insulina, así como de antecedentes de neoplasias. Como contrapartida, entre los hombres se identificó tanto una mayor probabilidad de IAM previo como una mayor proporción de antecedentes de angioplastias, cirugía de revascularización miocárdica y arteriopatía periférica. La mediana del valor máximo de creatinquinasa fue más elevada entre los varones, en relación con las mujeres.

En el análisis de los datos se verificó que el STB, considerado un equivalente de los tiempos de isquemia, fue significativamente más prolongado en las mujeres, en comparación con los varones. Se comprobó, además, una tendencia a un DTB más prolongado entre las mujeres. Mediante la aplicación de un modelo de regresión lineal se identificaron como factores independientes de un mayor tiempo de isquemia, la mayor edad (estratificada por décadas) y los antecedentes de diabetes e insuficiencia renal. En cambio, el sexo no representó una variable asociada significativamente con el DTB (coeficiente beta: 0.03; intervalo de confianza del 95% [IC]: -0.03 a 0.08; p = 0.295).

Se advirtió un mayor porcentaje de lesiones de la arteria descendente anterior entre las mujeres, con menor proporción de lesiones causantes de isquemia en la arteria circunfleja. El flujo coronario, de acuerdo con los criterios Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI), fue similar en forma previa y posterior al evento, tanto en varones como en mujeres. Mientras que la mayor parte de los fármacos se prescribieron en forma similar en ambos sexos, se reconoció una mayor proporción de indicación de beta bloqueantes en los varones.

Se dispuso de datos acerca de la supervivencia después de un año del evento para 3 479 pacientes. Tanto la mortalidad por causa cardíaca como por todas las causas resultó más elevada entre las mujeres, como consecuencia de los índices más acentuados en la primera semana de seguimiento. A partir de ese umbral, el pronóstico fue similar para los participantes de uno u otro sexo. En un modelo de Cox se comprobó que el sexo femenino fue un factor predictivo de la letalidad de origen cardíaco o por todas las causas en la primera semana de evolución. Sin embargo, después de un año, el sexo no se asoció con diferencias significativas en estos parámetros. Asimismo, a pesar del ajuste estadístico por potenciales variables de confusión, se definió que el sexo femenino generó repercusiones sobre los efectos del shock cardiogénico sobre la mortalidad en el primer año (hazard ratio: 1.94; IC: 1.04 a 3.62; p = 0.038). No se demostraron repercusiones del sexo de los participantes sobre otros factores predictivos de la mortalidad por todas las causas.


Discusión y conclusiones

En este análisis multicéntrico de los datos de pacientes con IAMST que fueron tratados mediante angioplastia primaria se verificó que el sexo femenino representó un factor predictivo independiente de la mortalidad precoz, tanto de origen cardíaco como por todas las causas. Asimismo, los tiempos de isquemia fueron más prolongados en las mujeres, como probable consecuencia de la mayor prevalencia de comorbilidades y de la edad más avanzada. Por otra parte, las mujeres con shock cardiogénico tuvieron peor pronóstico, en comparación con los hombres.


Los autores enfatizan en que la repercusión del sexo de los pacientes sobre la enfermedad coronaria es motivo de debate, debido a la distinta ponderación de los factores convencionales de riesgo en varones y mujeres. Las pacientes presentan mayor probabilidad de síntomas atípicos de isquemia, así como menores tasas de enfermedad coronaria obstructiva. No obstante, en éstas también se advierte una mayor demora en el tratamiento del IAMST, así como un mayor índice de letalidad en el contexto de los síndromes coronarios agudos. En coincidencia, en el presente ensayo, a pesar del ajuste estadístico por factores de confusión, se reconoció que el sexo femenino constituyó un factor predictivo de la mortalidad a corto plazo, con especial hincapié en la mayor letalidad en los primeros días de hospitalización. 

Las causas de esta mayor mortalidad precoz no han sido definidas, pero se estima que los tratamientos indicados en las mujeres son menos intensivos que aquellos prescriptos en los varones. Asimismo, se ha informado que las mujeres presentan mayores tasas de complicaciones hemorrágicas durante la interacción, si bien en este análisis el sexo femenino fue un factor predictivo de mortalidad, pese a la exclusión del sangrado como una de las causas. Se destaca que los tiempos de isquemia fueron más prolongados en las mujeres que participaron de este estudio, en el contexto de la edad más avanzada y de una mayor prevalencia de diabetes. Ambos factores han sido relacionados con el IAM no doloroso, lo cual podría explicar la demora en la implementación del tratamiento. 

A modo de conclusión, los expertos señalan que el sexo femenino se asoció con repercusiones acentuadas sobre la mortalidad asociada con el shock cardiogénico. En modelos previos se ha señalado que las mujeres que presentan esta complicación se caracterizan por mayor riesgo de ruptura del tabique interventricular e insuficiencia mitral grave, lo que permitiría explicar las diferencias en el pronóstico, en comparación con los varones.

Conflicto: Los centros participantes recibieron fondos de distintas empresas farmacéuticas.