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jueves, 5 de septiembre de 2013

Investigando el dolor torácico estable con sospecha de origen cardiaco

Uso racional de estudios de imágenes (NICE): Cómo investigar el dolor de pecho estable con sospecha de origen cardíaco mediante el uso de imágenes de acuerdo con el riesgo de enfermedad coronaria del paciente.

British Medical Journal



Puntos de aprendizaje

El NICE (National Institute for Health and Care Excellence) no recomienda el electrocardiograma de esfuerzo para investigar el dolor de pecho estable en pacientes sin enfermedad coronaria conocida.

Recomienda que la secuencia de pruebas de imagen se determine de acuerdo al riesgo de enfermedad de coronaria de cada paciente. Los pacientes con una probabilidad pre-test de 10 a 29% para enfermedad coronaria son inicialmente investigados mediante el score de calcio coronario mediante tomografía computarizada.

La angiografía por tomografía computarizada coronaria se realiza en pacientes con una puntuación de calcio de 1 a 400 para determinar si existen estenosis coronarias. Los pacientes con un riesgo de 30 a 60% son inicialmente investigados con imágenes cardíacas funcionales para diagnosticar las eventuales limitaciones al flujo en las arterias coronarias.

La angiografía coronaria invasiva, como una primera línea de investigación, se reserva para pacientes sintomáticos con una probabilidad pre-test 61-90% de enfermedad coronaria cuando la revascularización es una opción de tratamiento.


Viñeta clínica: Un hombre de 45 años, no fumador y sin antecedentes de diabetes o de hiperlipemia, se presentó a su médico con una molestia en el pecho después de hacer ejercicio. No hubo hallazgos relevantes de la exploración clínica y el electrocardiograma (ECG) en reposo resultó normal.


¿Cuál es la siguiente investigación?

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el Reino Unido1, sin embargo, la mayoría primeras consultas por dolor en el pecho en la atención primaria tienen una causa no cardíaca.2 Es importante establecer si los síntomas de los pacientes son causados por una enfermedad coronaria obstructiva, ya que estos pacientes pueden ser manejados de manera óptima para controlar la angina y reducir la mortalidad.3

Para apoyar la toma de decisiones clínicas, el NICE publicó unas directrices en el año 2010 sobre la evaluación de los pacientes con dolor torácico con sospecha de origen cardíaco.4 Este consejo propuso un cambio importante en la práctica clínica al no recomendar un ECG de esfuerzo para investigar el dolor de pecho estable en pacientes sin enfermedad coronaria conocida. La realización de un ECG de esfuerzo se ve limitada por la necesidad de un ECG interpretable, por la capacidad del paciente para realizar el ejercicio adecuadamente, y por una amplia variabilidad en la precisión diagnóstica en comparación con la obtención de imágenes cardíacas.5 6


La evaluación de los pacientes con sospecha de dolor de pecho estable comienza con una historia clínica completa, la evaluación clínica y el ECG en reposo. La investigación posterior debe guiarse mediante el cálculo de la probabilidad pre-test de enfermedad coronaria utilizando la edad, sexo, factores de riesgo y características de los síntomas. Las directrices NICE proponen estratificar a los pacientes en tres grupos de riesgo y recomendar una estrategia diferente para las investigaciones cardíacas en cada uno de esos grupos. La mayoría de los pacientes que tienen enfermedad arterial coronaria sintomática, ésta puede ser diagnosticada o excluida sobre la base de imágenes cardíacas no invasivas. La angiografía invasiva queda reservada para los pacientes de mayor riesgo con posibilidades de ser considerados para la revascularización miocárdica.

TABLA: Proporción de personas que se estima que la enfermedad arterial coronaria de acuerdo a la tipicidad * de los síntomas, la edad, el sexo y riesgo CV.


                   

*Imagen Intramed

Con el uso creciente de la tomografía computarizada cardiaca en poblaciones de bajo riesgo, el efecto de la dosis de radiación se ha convertido en una consideración importante a tener en cuenta, aunque esto podría ser compensado por un menor número de pacientes sometidos a estudios de medicina nuclear. A medida que la tecnología de imagen más reciente esté disponible, la dosis de radiación y el diagnóstico de la enfermedad pueden seguir mejorando. Los rangos de dosis indicadas son las típicas para las pruebas que utilizan radiación ionizante y debe considerarse una dosis acumulada anual de aproximadamente 3 mSv.

Pruebas recomendadas para pacientes con un bajo riesgo pre-test (10-29%)

Tomografía computarizada coronaria con score de calcio arterial
La puntuación de calcio (sensibilidad 98%, especificidad 40%) es una prueba de detección para la enfermedad arterial coronaria que también tiene valor pronóstico para futuros eventos cardíacos.7 La tomografía computarizada sincronizada con el ECG se realiza sin contraste y se utiliza para calcular la puntuación de calcio (Agatston) sobre la base de la extensión de las placas coronarias calcificadas. La puntuación de calcio tiene un valor predictivo negativo del 99% para la enfermedad arterial coronaria obstructiva en las poblaciones de bajo riesgo y un resultado normal del estudio predice una tasa de eventos cardíacos del 2% en los próximos cinco años. 7 8

Si el score de calcio es cero se deben considerar causas de dolor en el pecho no coronarias. Sin embargo, la enfermedad arterial coronaria obstructiva puede pasar desapercibida en pacientes jóvenes en los que la placa aterosclerótica no ha avanzado a la etapa de la calcificación. 8 Si la puntuación de calcio es entre 1-400, se debe realizar una angiografía coronaria por tomografía computarizada inmediatamente después para evaluar posibles estenosis coronarias. Si la puntuación de calcio excede 400, la imagen funcional no invasiva o la angiografía coronaria invasiva deben ser considerados como la siguiente investigación.

La puntuación de calcio está asociada con una dosis relativamente baja de la radiación (≤ 3 mSv), es rápida y fácil de realizar, y no requiere control de la frecuencia cardíaca. Las placas calcificadas a menudo no limitan el flujo coronario debido a la remodelación de la pared del vaso, pero son un indicador de la presencia de placas no calcificadas en otros lugares.Alrededor de 17% de los pacientes que acuden a una clínica de dolor en el pecho de acceso rápido son derivados para realizar una puntuación de calcio. La prueba puede descartar eficazmente la enfermedad coronaria sintomática en al menos el 70% de estos pacientes.10

La angiografía coronaria por tomografía computarizada 
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (sensibilidad 98%, especificidad 92%) se utiliza para determinar si los pacientes con una puntuación de calcio de 1-400 tienen enfermedad coronaria obstructiva.11

Las imágenes se obtienen mediante un escáner de tomografía computarizada gatillado por el ECG con al menos 64 cortes con un bolo de un medio de contraste intravenoso. Se reconstruyen tres imágenes dimensionales de la angiografía para visualizar las estenosis coronarias causadas por las placas calcificadas o no calcificadas. El valor predictivo positivo de esta técnica para la detección de estenosis coronaria del 50% o más es del 91%, con un valor predictivo negativo del 83%.12 En los pacientes con una puntuación de calcio inferior a 100, el valor predictivo negativo se eleva al 93%.13 Si hay dudas acerca de la importancia de una estenosis puede ser considerada la imgenología cardíaca funcional.

Los pacientes a menudo requieren un control de la frecuencia cardiaca con bloqueadores β cardioselectivos orales o por vía intravenosa. También se puede administrar nitroglicerina sublingual para producir vasodilatación coronaria. Los bloqueantes β se deben utilizar con precaución en pacientes con asma grave o insuficiencia cardíaca descompensada. El NICE recomienda el uso de escáneres de última generación en los pacientes que son difíciles para obtener imágenes adecuadas con un equipo convencional ya que ofrecen una mayor resolución con menor exposición a la radiación.14 15 Las dosis de radiación inferiores a 1 mSv se pueden conseguir con estos escáneres en pacientes no obesos con frecuencia cardíaca estable, pero en la práctica clínica suelen oscilar entre 2 y 12 mSv.16

Pruebas recomendadas para los pacientes con un riesgo pre-test intermedio (30-60%)


Imagen cardiaca funcional
Las pruebas de imagen cardiaca funcional utilizan fármacos para identificar la limitación al flujo arterial coronario. Es la primera línea de investigación para los pacientes con una probabilidad pre-test de 30-60% de enfermedad arterial coronaria. Se pueden realizar de varias maneras diferentes. NICE recomienda cuatro métodos comúnmente disponibles. La elección de la investigación dependerá en gran medida de la disponibilidad local y de las posibilidades del paciente que debe ser informado del diagnóstico de la enfermedad y de los riesgos potenciales.


Imagen de Perfusión
En pacientes con enfermedad coronaria que limita el flujo, un vasodilatador por vía intravenosa (tales como adenosina, dipiridamol) aumentará la diferencia entre la perfusión del miocardio normal y el suministrado por una arteria estenótica. Esto puede ser visualizado con gammagrafía de perfusión miocárdica (sensibilidad 91%, especificidad 78%), que utiliza un trazador tomado por los miocitos cardíacos y es fotografiado con una cámara gamma. Las imágenes adquiridas durante el estrés vasodilatador y en reposo se comparan para determinar si la perfusión se deteriora dentro de un territorio de la arteria coronaria.17

Las imágenes de resonancia magnética cardiaca durante una infusión vasodilatador, también se puede utilizar para evaluar la perfusión miocárdica (sensibilidad 90%, especificidad 79%).18 Esta prueba tiene un valor predictivo negativo más alto que la gammagrafía de perfusión miocárdica (91% v 79%) y se evita la exposición a la radiación (6-9 mSv).19

La adenosina está contraindicada en casos de asma grave y en pacientes con bloqueo cardíaco eléctrico de alto grado. La resonancia magnética cardíaca no es adecuada para los pacientes con un marcapasos incompatible o que padecen claustrofobia. Los pacientes no deben ingerir cafeína en las 24 horas antes de la prueba debido a la inhibición competitiva con la adenosina.

Imágenes de motilidad parietal
La dobutamina -fármaco simpaticomimético- se puede utilizar para inducir anormalidades del movimiento de la pared regional del miocardio isquémico durante la exploración del ventrículo izquierdo. Estas anormalidades pueden ser visualizados mediante ecocardiografía (sensibilidad 87%, especificidad 84%) o resonancia magnética cardíaca (sensibilidad 91%, especificidad 81%). 20 21

La calidad de imagen para la ecocardiografía puede ser mejorada en pacientes que son difíciles con agentes de contraste por vía intravenosa.22 Las contraindicaciones para la dobutamina incluyen estenosis aórtica severa y miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Las complicaciones mayores se producen en el 1,7 por 1.000 pacientes, el evento grave más común es la taquicardia ventricular sostenida. 23

Pruebas recomendadas para los pacientes con un alto riesgo de pre-test (61-90%)


Angiografía invasiva por cateterismo
Si el riesgo estimado de enfermedad de coronaria es 61 a 90%, o si la imagen coronaria funcional o anatómica no es diagnóstica, los pacientes que se consideran candidatos para la revascularización deberían realizarse una angiografía coronaria invasiva. Se pasa un catéter a través de la arteria femoral o radial común y se utiliza para visualizar selectivamente las arterias coronarias con medio de contraste durante la fluoroscopía. Esto se considera la investigación gold standard para evaluar el lumen de las arterias coronarias. Los pacientes pueden acceder a la colocación de un stent coronario para aliviar los síntomas de angina si se identifica una estenosis adecuada. Puede ser difícil de definir la importancia de una estenosis intermedia en un angiograma, por lo que el efecto limitador de flujo puede ser evaluado mediante el uso de un catéter de registro de la presión.24


La dosis de radiación típica para una angiografía coronaria de diagnóstico es 3-6 mSv. La tasa global de complicaciones es de 7,4 por 1000, con una tasa de mortalidad de 0,7 por 1.000.25 Las complicaciones más frecuentes son arritmias, lesión vascular e isquemia miocárdica.


Evolución del caso clínico

Sobre la base de la edad, sexo, factores de riesgo y síntomas, su probabilidad pre-test de enfermedad arterial coronaria fue del 21%. El paciente fue remitido para la realización de un score de calcio. El score de calcio fue 11 por lo que se procedió a realizar una angiografía coronaria por tomografía computarizada, que identificó una estenosis del 70% de la arteria descendente anterior coronaria. El estudio de perfusión de estrés con resonancia magnética cardiaca y adenosina mostró reducción de la perfusión del tabique IV en el territorio de la arteria descendente anterior coronaria. Se decidió establecer tratamiento édico para angina estable sobre la base de estos resultados.

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