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martes, 17 de septiembre de 2013

Preeclampsia

¿Una enfermedad que pasa desapercibida? El parto de la placenta sigue siendo la única cura de la preeclampsia, lo que hace tan necesario su diagnóstico precoz.

Dres. David Williams, Naomi Craft
BMJ 2012;345:e4437



Presentación de un caso

Una mujer de 36 años, primípara añosa, fue atendida en atención prenatal en la semana 10ª de gestación, con presión arterial de 120/80 mm Hg, sin proteinuria. A las 28 semanas, la paciente consultó a su médico de por disuria y polaquiuria. El análisis de orina mostró una proteinuria de 3+ y la presión arterial era 144/90 mm Hg. La altura uterina medía 3 cm menos que la esperada para la edad gestacional.

Se hizo un urocultivo con una muestra de orina de la mitad de la micción y se citó a la paciente para 1 semana después. En la semana 29ª, su presión arterial era 175/115 mm Hg, la proteinuria de 3+, y el urocultivo negativo. Se decidió internar a la paciente con urgencia pero al llegar al hospital no se detectaron latidos fetales. Se indujo el parto del cual nació un feto muerto, con restricción del crecimiento. La hipertensión materna persistió en el posparto.

¿Qué es la preeclampsia?

La preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria durante el embarazo. Sin embargo, es un trastorno multisistémico que puede afectar los órganos maternos. La única cura sigue siendo el parto del feto y la placenta, pero el parto pretérmino puede ser perjudicial para el neonato, con complicaciones provenientes de la prematuridad y el bajo peso al nacer.

La preeclampsia se convierte en eclampsia cuando aparecen convulsiones en la madre. La eclampsia es rara en los países de buen nivel económico—el 1% de las mujeres con preeclampsia desarrolla eclampsia. El síndrome HELLP  (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) se refiere a una forma grave de preeclampsia, caracterizada por anemia hemolítica microangiopática.

¿Qué frecuencia tiene la preeclampsia?

La preeclampsia afecta a las mujeres predominantemente en su primer embarazo (2-8% de los primeros embarazos) y tiene una incidencia variable en diferentes países, siendo más común en América Latina y el Caribe. En el Reino Unido, casi 1 cada 200 embarazos se ve afectado por preeclampsia grave (unos 3.500 por año).

¿Por qué pasa desapercibida la preeclampsia?

La preeclampsia suele ser asintomática hasta que alcanza un estado avanzado, por lo cual puede seguir sin ser estudiada hasta que el estado de la madre se deteriora, al punto de sufrir una insuficiencia orgánica grave y/o muerte fetal intrauterina.

En la paciente presentada que consultó en la semana 28ª de gestación se sospechó una infección urinaria, pero raramente esta infección provoca una proteinuria >1+. En este caso, se subestimó la importancia de una proteinuria de reciente comienzo, hipertensión nueva y disminución del crecimiento fetal. Esta mujer debió ser derivada al hospital en esa consulta de la semana 28ª para confirmar o descartar el diagnóstico presuntivo de preeclampsia y sufrimiento fetal.

¿Por qué es importante la preeclampsia?

La última revisión trienal de muertes maternas en el Reino Unido informó 22 muertes por preeclampsia, de las cuales 20 estuvieron asociadas con una atención inferior a la estándar y 14 fueron consideradas como prevenibles. La causa más común de muerte materna fue la hemorragia cerebral secundaria a la hipertensión sistólica descontrolada. Cuatro muertes maternas fueron atribuidas a errores del médico general, incluyendo el caso aquí presentado, con la incorrecta derivación al urólogo por su proteinuria, tratamiento ambulatorio aislado de la presión arterial y derivación a la partera para el seguimiento de la ictericia que evolucionó a un síndrome HELLP.

Las complicaciones maternas que ponen en peligro la vida son la hipertensión descontrolada y el accidente cerebrovascular, la eclampsia, el desprendimiento de placenta, el infarto y la ruptura del hígado, la coagulación intravascular diseminada, el edema de pulmón y la insuficiencia renal.

¿Cómo se diagnostica la preeclampsia?

Clinica
Las recomendaciones vigentes aconsejan hacer el diagnóstico de preeclampsia cuando la presión arterial es >140/90 mm Hg en la segunda mitad de embarazo, con proteinuria ≥1+ en las tiras reactivas, confirmada por una relación proteína: creatinina >30 mg/mmol. La hipertensión de reciente comienzo sin proteinuria pero con otras disfunciones de órganos maternos, como la trombocitopenia o el aumento de los valores de las enzimas hepáticas, también puede indicar la presencia de preeclampsia.

Algunas mujeres tienen un aumento aislado de la presión arterial sin proteinuria u otra evidencia de trastornos multisistémicos relacionados con la preeclampsia, cuadro conocido como hipertensión gestacional. Casi el 20% de las mujeres con hipertensión gestacional desarrollará preeclampsia, especialmente si la hipertensión aparece antes de la semana 34ª.

En la segunda mitad del embarazo, la aparición de cefalea intensa con o sin aura visual, epigastralgia con o sin náusea y vómitos y, edema súbito de la cara, las manos y los pies en la segunda mitad del embarazo, son motivo para hacer registros de la presión arterial y determinaciones de la proteinuria. Las mujeres con factores de riesgo cardiovascular preexistentes como la hipertensión crónica, la diabetes mellitus, la obesidad, el deterioro renal, la maternidad añosa (>40 años), y la preeclampsia en un embarazo anterior o con historia familiar de preeclampsia (madre o hermana), tienen un riesgo elevado de desarrollar preeclampsia. La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la primera mitad del embarazo por la vasodilatación gestacional.

Estudios diagnósticos

Las embarazadas con hipertensión >140/90 mm Hg y proteinuria recientes (proteinuria (≥1+ con tiras reactivas) luego de la semana 20ª de gestación, deben ser sometidas a una investigación que incluye:

Hemograma—observar el consumo de plaquetas (recuento de plaquetas <100×109/L) y la presencia de hemólisis (anemia con eritrocitos fragmentados).

En la preeclampsia, la concentración de hemoglobina suele estar algo elevada (>120 g/L) debido a la hemoconcentración.

Urea y electrolitos—observar si hay disfunción renal (creatininemia aumentada >1 mg/dl).

Enzimas hepáticas—comprobar si hay aumento de las transaminasas (alanina aminotransferasa >32 IU/L; aspartato aminotransferaso >30 IU/L).

Recoger una muestra de orina u orina de 24 horas—para cuantificar la importancia clínica de la proteinuria (relación proteína: creatinina (>30 mg/mmol) o >300 mg en orina de 24 horas).

Evaluación de feto—se hace mediante la ecografía (para calcular el crecimiento fetal y el volumen del líquido amniótico) y la velocimetría Doppler (para evaluar las arterias umbilicales).

Los resultados de estos análisis de sangre y orina se necesitan dentro de unas pocas horas. Como en atención primaria los resultados pueden tardar más en llegar, el médico general debe enviar a sus pacientes a la maternidad para hacer las investigaciones correspondientes, como así la evaluación fetal. La preeclampsia puede ser difícil de diagnosticar en las mujeres con hipertensión preexistente, en especial si tiene una enfermedad renal con proteinuria. En estas circunstancias, la preeclampsia puede evolucionar en la mitad del embarazo con un aumento de la presión arterial o proteinuria, pero lo más común es que aparezcan otros elementos del síndrome como la trombocitopenia, la elevación de las transaminasas hepáticas y la reducción del crecimiento fetal. El ácido úrico suele estar aumentado en las mujeres con preeclampsia, pero por sí solo no tiene valor predictivo y diagnóstico y no se justifica su determinación.

¿Cómo se maneja la preclampsia?

La preeclampsia puede progresar en forma impredecible, en horas o semanas. La guía del NICE ha recomendado evaluar a la madre y el feto siguiendo un manejo conservador en un hospital con servicio de parto de urgencia y de reanimación pre término para el infante.  El parto de la placenta sigue siendo la única cura de la preeclampsia. Si la preeclampsia se diagnostica después de la semana 37ª está indicado el parto.

En las semanas 34-37 de gestación, la decisión del parto es un criterio clínico que debe sopesar el riesgo para la madre de prolongar el embarazo contra el beneficio para el feto pretérmino. Antes de la semana 34ª, los médicos deben tratar de prolongar el embarazo en beneficio de la madurez fetal. Esto comprende el tratamiento antihipertensivo con nifedipina de liberación lenta, labetolol, o metildopa, para mantener la presión arterial entre 130/80 mm Hg y 150/100 mm Hg.

Existe poca evidencia para avalar la elección de uno u otro antihipertensivo. El sulfato de magnesio reduce el riesgo de convulsiones eclámpticas y la decisión del momento del parto dependerá del monitoreo de la condición fetal. La administración preparto de corticosteroides mejorará la madurez del pulmón fetal previendo el parto pretérmino.

La hipertensión materna suele recuperarse dentro de las 2-3 semanas del parto pero puede tardar hasta 3 meses. La preeclmapsia recurrirá en casi el 15% de las mujeres que tuvieron preeclampsia en su primer embarazo, aunque el riesgo puede alcanzar el 25% si la preeclampsia llevó al parto antes de la semana 34ª y aún llegar al 50% si el parto tuvo que ser inducido antes de la semana 28. La administración diaria de dosis bajas de aspirina (75-100 mg) desde antes de la semana 16ª de gestación en los embarazos futuros reduce el riesgo de preeclampsia grave, recurrente.

Algunas mujeres continuarán con hipertensión 3 meses después del parto. Se cree que es el resultado de la falta de diagnóstico de una hipertensión crónica previa o una hipertensión secundaria. Aun aquellas que han tenido una recuperación total de su preeclampsia tienen riesgo de hipertensión y enfermedad cardíaca más adelante en su vida.

Aunque en la actualidad es poco claro cuál es el régimen de seguimiento óptimo para minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular futura, los pasos programados en atención primaria incluyen aconsejar el adelgazamiento y la práctica regular de ejercicios y controlar en forma sistemática la presión arterial, la hiperlipidemia y la diabetes.

Referencias

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