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miércoles, 4 de septiembre de 2013

Cuidados en ventilación mecánica: Desconectando al paciente del ventilador I


Reducir al mínimo la duración de la asistencia respiratoria mecánica es beneficioso para los pacientes.

Dres. McConville JF, Kress JP
N Engl J Med 2012;367:2233-9.




Introducción

La mayoría de los pacientes que reciben asistencia respiratoria mecánica (ARM) padecen insuficiencia respiratoria aguda en el posoperatorio, neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, septicemia, traumatismo o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

La transición del apoyo respiratorio total a la respiración espontánea se puede iniciar en cuanto la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria comienza a mejorar. Esta transición exige suficiente fuerza de los músculos respiratorios para sostener la respiración y mantener un intercambio gaseoso aceptable. En la mayoría de los pacientes también incluye el retiro del tubo endotraqueal.
En pacientes con insuficiencia respiratoria prolongada, el término “destete” es pertinente, ya que describe el proceso gradual de mejorar el índice fuerza-carga del sistema respiratorio para permitir la respiración espontánea. Aunque este término se emplea a menudo, es algo engañoso en la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. “Desconexión” de la ARM es una descripción mejor, ya que implica la eliminación rápida de algo que ya no es necesario.

La figura muestra un algoritmo típico para suspender la ARM.
Figura. Algoritmo de transición de la asistencia respiratoria mecánica (ARM) a la respiración espontánea. PRE (prueba de respiración espontánea). Elaborado sobre el contenido del artículo de McConville et al.

Se debe evaluar diariamente a los pacientes para verificar si están en condiciones para la prueba de respiración espontánea. Los criterios para determinar su aptitud son la estabilidad hemodinámica, el índice entre la presión parcial de oxígeno arterial (medida en milímetros de mercurio) y la fracción de oxígeno inspirado (que no tiene unidades) superior a 200 con el ventilador programado para una presión positiva al término de la espiración de 5 cm de agua o menos y alguna mejoría de la enfermedad de base causante de la insuficiencia respiratoria.

Las pruebas de respiración espontánea evalúan la capacidad del paciente de respirar con mínima o ninguna asistencia respiratoria. Para ello, los respiradores se cambian del modo de soporte total, a modos de ventilación como la presión de soporte, la presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP), o la respiración con tubo en T (en la que no hay presión positiva al final de la espiración). Idealmente, la prueba de respiración espontánea se inicia con el paciente despierto y sin recibir venoclisis con sedantes.

Para considerar que la prueba es exitosa, el paciente debe respirar espontáneamente con poco o ningún apoyo del respirador por lo menos durante 30 minutos sin ninguno de los siguientes: frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto durante más de 5 minutos, saturación de oxígeno < 90%, frecuencia cardíaca > 140 latidos por minuto, cambio sostenido en la frecuencia cardíaca del 20%, presión arterial sistólica >180 mm Hg o < 90 mm Hg, aumento de la ansiedad o sudoración.

Si la prueba de respiración espontánea es exitosa, es necesario evaluar otros factores antes de retirar el tubo endotraqueal, como la capacidad de proteger las vías respiratorias una vez que se quita el tubo, la cantidad de secreciones de las vías respiratorias, la fuerza de la tos y la actividad mental. Si estos factores se consideran adecuados, el tubo endotraqueal se debe retirar. El fracaso de la prueba de respiración espontánea, las secreciones excesivas de las vías respiratorias o la tos y la actividad mental insuficientes obligan a reiniciar la ARM. La prueba se debe efectuar diariamente mientras el paciente recibe ARM.

Estrategias para disminuir la duración de la respiración asistida

Varios estudios sugieren que el proceso de suspender la ARM después de haber tratado la causa de base de la insuficiencia respiratoria insume más de la mitad de la duración total de la ARM.

Reducir al mínimo la duración de la ARM es una consideración importante para todos los médicos que tratan a pacientes graves. La bibliografía apoya este concepto de que la suspensión rápida de la ARM es beneficiosa. En un estudio de observación prospectivo en pacientes con lesiones cerebrales, Coplin et al. Efectuaron un estudio comparativo entre la suspensión de la ARM dentro de las 48 horas de cumplidos los criterios de aptitud y el retraso de más de 48 horas en la suspensión.

El grupo con retraso en la suspensión de la ARM tuvo mayor mortalidad, aumento del riesgo de neumonía y mayor tiempo de hospitalización en relación con el grupo en el que la ARM se suspendió más temprano. Varios estudios avalan la noción de que la mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden reanudar rápidamente la respiración espontánea si se les brinda la oportunidad.

Los esfuerzos para disminuir la duración de la ARM se pueden dividir en dos clases: la evaluación más precoz de la aptitud para las pruebas de respiración espontánea y un proceso más breve de suspensión de la ARM.

Muchos estudios trataron de identificar mediciones sencillas que pueden ayudar a los médicos a evaluar qué pacientes están listos para una prueba de respiración espontánea y quiénes tienen la mayor probabilidad de que la prueba sea exitosa. No obstante, la mayoría de los especialistas coinciden en que el mejor método para determinar si los pacientes están preparados para respirar por sí mismos es efectuar una prueba de respiración espontánea una vez que cumplieron con los criterios de aptitud.

Muchas unidades de cuidados intensivos (UCI) emplean protocolos para orientar la transición de la ARM a la respiración espontánea y la suspensión ulterior de la respiración asistida. La mayoría de los protocolos tienen tres componentes: criterios objetivos para determinar si el paciente está en condiciones de respirar con apoyo respiratorio reducido, recomendaciones estructuradas para disminuir la asistencia respiratoria y un listado de los criterios para determinar si el paciente está preparado para la extubación. Hay asimismo un consenso creciente en que el empleo de protocolos para suspender la ARM puede disminuir la duración de la misma.

Enfoques para las pruebas de respiración espontánea 

Las pruebas de respiración espontánea fracasan por varios motivos. A menudo, la mecánica respiratoria empeora durante la prueba y causa aumento del trabajo respiratorio que no se puede mantener en los pacientes graves. El deterioro de la mecánica respiratoria puede ser causado por: el aumento de la resistencia respiratoria, como en el estado asmático y otros trastornos pulmonares obstructivos; la disminución de la elasticidad pulmonar en enfermedades como la fibrosis pulmonar, el edema pulmonar, la lesión pulmonar aguda o el SDRA; y el atrapamiento aéreo que se puede producir en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las pruebas de respiración espontánea también son un desafío para la circulación y su fracaso a menudo se produce por disfunción cardíaca.

Para describir la transición de la ARM mecánica a la respiración espontánea, se creó un esquema de clasificación basado sobre los resultados de las pruebas de respiración espontánea:

1-La transición sencilla a la respiración espontánea se define como una primera prueba exitosa, seguida por la suspensión de la ARM.

2- La transición difícil comprende hasta tres pruebas de respiración espontánea, pero menos de 7 días entre la primera prueba sin éxito y la suspensión exitosa de la ARM.

3- La transición prolongada se define como por lo menos tres pruebas de respiración espontánea fracasadas o 7 días o más de ARM tras la primera prueba sin éxito.

Hay evidencia de que la mortalidad hospitalaria y posiblemente la mortalidad global están aumentadas entre pacientes con transición prolongada a la respiración espontánea, en relación con pacientes con transición sencilla o difícil.

Los enfoques terapéuticos comprenden la reducción progresiva de la asistencia mecánica, con disminución de la presión de soporte y aumento progresivo de la duración de las pruebas de respiración espontánea. Cada vez con mayor frecuencia, se efectúa traqueotomía en los pacientes que atraviesan una suspensión prolongada de la asistencia respiratoria. Todavía está en discusión cuál es el momento adecuado para efectuarla. Sus ventajas son la mayor facilidad para aspirar las vías respiratorias y la mayor comodidad del paciente y su mejor capacidad para comunicarse.

Aunque algunos estudios sugirieron que la traqueotomía precoz podría disminuir la mortalidad a corto plazo, la duración de la hospitalización en la UCI y la incidencia de neumonía, otros estudios no mostraron estas ventajas. La conclusión de un metanálisis reciente es que la evidencia de mejores resultados es insuficiente para justificar la recomendación de traqueotomía precoz.

Fracaso de la desconexión del respirador

Aproximadamente el 15% de los pacientes a los que se suspende la ARM necesitan reintubación dentro de las 48 horas. Las tasas de fracaso de la extubación varían entre el 5 y el 8% en las UCI quirúrgicas, mientras que pueden ser de hasta el 17% en las UCI clínicas o neurológicas. Estos pacientes tienen mayor riesgo de muerte y de hospitalización prolongada que aquéllos con suspensión de la ARM exitosa. Por eso es esencial que los profesionales identifiquen los factores de riesgo de fracaso de la extubación a pesar de las pruebas de respiración espontánea exitosas.

Varios autores estudiaron la diferencia entre la aptitud para la suspensión de la ARM y las pruebas de respiración espontánea exitosas. En el trabajo de Salam y colaboradores con 88 pacientes, aquéllos en quienes se intentó la suspensión de la ARM tras la prueba de respiración espontánea exitosa, que tenían tos insuficiente, secreciones excesivas y deterioro del estado mental, necesitaron la reintubación tras la suspensión de la ARM. En cambio, solo el 3% de los pacientes con tos suficiente, secreciones mínimas y buen estado mental necesitaron ser reintubados.

Estos datos sugieren que sería prudente retrasar la extubación en pacientes que tuvieron una prueba de respiración espontánea exitosa, pero que no cumplen con estos tres criterios. El criterio y la experiencia del médico son componentes esenciales de la extubación exitosa tras una prueba de respiración espontánea con buenos resultados aparentes.

Tratamiento de la dificultad respiratoria tras la extubación

Varios estudios evaluaron la respiración asistida con presión positiva en pacientes que sufren dificultad respiratoria dentro de las 48 horas posteriores a la extubación. Dos estudios asignaron aleatoriamente a los pacientes con dificultad respiratoria tras la suspensión de la ARM a la atención médica tradicional (oxígeno y broncodilatadores) o a la asistencia respiratoria no invasiva con presión positiva. Ninguno de los estudios mostró diferencia significativa entre los grupos en el número de pacientes que necesitaron reintubación.

Otros dos estudios identificaron prospectivamente los factores que conferían mayor riesgo de fracaso de la extubación y aleatorizaron a los pacientes a recibir los cuidados médicos tradicionales o asistencia respiratoria mecánica preventiva con presión positiva, no invasiva, en el período inmediato posextubación. Ambos estudios mostraron que los grupos que recibieron ARM no invasiva con presión positiva tuvieron menor necesidad de reintubación que los grupos que recibieron la atención médica tradicional. No obstante, los pacientes que sufren dificultad respiratoria en el período posextubación quizás no se beneficien con la ARM no invasiva con presión positiva si se la inicia tras el comienzo de la dificultad respiratoria.

El enfoque de los autores

Los autores tratan de suspender la ARM lo más pronto posible. Evalúan a todos los pacientes que están hemodinámicamente estables a fin de determinar su aptitud para la extubación y entonces efectuar una prueba de 30 minutos de respiración espontánea con el empleo de CPAP de 5 cm de agua o menos en los pacientes aptos cuando están despiertos y sin recibir sedación continua. Sin embargo, suelen romper esas reglas si la enfermedad de base comienza a mejorar e inician la prueba antes. Este tipo de enfoque tiene como objetivo reducir al mínimo la duración del apoyo respiratorio y prevenir las complicaciones de la ARM. Sin embargo, la cantidad de fracasos en la suspensión de la ARM probablemente aumenta cuando el objetivo principal del equipo terapéutico es reducir al mínimo la duración de la ARM. A la inversa, el enfoque conservador que trata de reducir al mínimo la frecuencia y las consecuencias del fracaso de la suspensión de la ARM seguramente aumentará la duración de la ARM en algunos pacientes.

No hay datos de estudios aleatorizados que indiquen cuál enfoque es mejor, pero los autores creen que el enfoque más intensivo de suspensión de la ARM que tiende a reducir al mínimo la duración de la misma produce menos complicaciones relacionadas con la UCI. Recomiendan la extubación y el empleo preventivo de ventilación con presión positiva no invasiva en pacientes con una prueba de respiración espontánea exitosa, pero con riesgo de fracaso en la suspensión de la ARM. En estas situaciones, revalúan al paciente dentro de los 30 minutos del inicio de la respiración no invasiva con presión positiva. Si el esfuerzo respiratorio es normal y el paciente está cómodo, continúan la respiración no invasiva con presión positiva mientras sea necesario. Sin embargo, si la frecuencia respiratoria está aumentada o el paciente sufre dificultad respiratoria leve son partidarios de la reintubación inmediata. Piensan que la extubación y el empleo de respiración no invasiva con presión positiva en pacientes con resultados limítrofes durante la prueba de respiración espontánea llevan a la suspensión más precoz de la ARM en muchos pacientes. Este enfoque se acompaña de la decisión temprana sobre la necesidad de reintubación.

Debido a que el retraso de la reintubación se asoció con el aumento de la mortalidad entre pacientes en los que la suspensión de la ARM fracasó, es esencial determinar rápidamente si la respiración no invasiva con presión positiva está tratando adecuadamente la dificultad respiratoria tras la suspensión de la ARM. Aunque este enfoque puede llevar a mayores tasas de reintubación, los autores creen que los beneficios de la suspensión más temprana de la ARM superan a los riesgos asociados con otras 12-24 horas de espera de mejoría clínica continua antes de evaluar la capacidad del paciente para respirar espontáneamente.

Investigaciones a futuro

Las investigaciones en marcha probablemente cambien el enfoque sobre la suspensión de la ARM. En la actualidad, sistemas computarizados ajustan automáticamente el respirador, sobre la base del monitoreo frecuente de la frecuencia respiratoria, el volumen corriente y el intercambio gaseoso del paciente. Los estudios iniciales sobre estos sistemas automáticos tuvieron resultados contradictorios. Sin embargo, bridan la posibilidad de identificar más rápidamente a los pacientes que son aptos para la respiración espontánea. Otros estudios podrán construir algoritmos terapéuticos que reduzcan la duración de la ARM o que disminuyan los factores de riesgo para su suspensión exitosa tras la prueba de respiración espontánea.