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miércoles, 4 de septiembre de 2013

Perfil electrolítico en la estenosis hipertrófica de píloro


Nueva evidencia sobre las alteraciones; Revisión del perfil electrolítico de pacientes con estenosis hipertrófica de píloro.

Dres. Godfrey Jay Tutay, Geoffrey Capraro, Blake Spirko, Jane Garb, and Howard Smithline
Pediatr Emer Care 2013; 29: 465-468

Introducción

La enseñanza tradicional sostiene que la obstrucción alta del tracto gastrointestinal (GI) se asocia generalmente con pérdida gástrica de iones hidrógeno por los vómitos y la posterior alcalosis metabólica hipoclorémica, hipokalémica. El ejemplo tradicional es la estenosis hipertrófica del píloro (EHP).

La estenosis hipertrófica del píloro se presenta clásicamente en lactantes con vómitos en chorro, no biliosos, con una “oliva palpable'' en el abdomen y, a veces una “onda peristáltica'' después de ser alimentados con fórmula o leche materna. Varios estudios demostraron que las clásicas alteraciones electrolíticas de la alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica, están presentes en menos de la mitad de los pacientes con EHP.

Algunos estudios sugirieron que la prevalencia del trastorno electrolítico en la EHP puede haber disminuido en las 3 décadas pasadas. Algunos autores sugirieron que la acidosis podría estar asociada con la EHP, o que se produce una leve acidosis metabólica temprana en la EHP antes de que sean significativas las pérdidas del ion hidrógeno o como resultado de la deshidratación severa producto de los vómitos prolongados.

Aunque la mayoría de los estudios recientes demostraron que la clásica alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica de la EHP es una presentación menos común, se han producido diferentes resultados en diferentes estudios acerca de la proporción de alteraciones electrolíticas.

Los objetivos de los autores fueron (1) determinar la proporción de pacientes con EHP que se presentaron con alcalosis metabólica y alteraciones electrolíticas, (2) determinar si el estado ácido-base de los pacientes con EHP cambió en un lapso de 10 años, y (3) explorar factores que podrían contribuir a las anomalías del estado ácido-base y de los electrolitos en la población de pacientes de los autores.

Métodos

Se trata de un estudio descriptivo de revisión retrospectiva de los pacientes con diagnóstico de EHP en el Centro Médico Baystate en Springfield, Mass, un hospital pediátrico de tercer nivel de atención regional en el oeste de Massachusetts, durante un lapso de 10 años.

Se incluyeron los pacientes pediátricos menores de 6 meses con EHP confirmada por ecografía o seriada GI superior que se sometieron a piloromiotomía en 2000-2009. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Salud Baystate.

Se incluyeron un total de 205 historias clínicas en la revisión.  Las características demográficas y clínicas de los pacientes se extrajeron de la portada y de la historia clínica y la exploración física (H y E) del médico de admisión (residentes o asistentes) en la visita índice.

Si los datos clínicos no estaban presentes en el formulario de H y E del médico, entonces se buscó el formulario H y E del médico de emergencia (residente o asistente) o, por último, de la consulta del cirujano pediátrico. La primera frecuencia cardíaca y peso fueron obtenidos de las notas de la enfermera de clasificación, de la evaluación inicial de enfermería, o del sistema de información de atención al paciente, o de los sistemas de registros computarizados del servicio de información clínica.

Los primeros valores de bicarbonato sérico (HCO2), potasio sérico (K), y cloruro sérico (Cl) se registraron a partir de la sección de laboratorio de las historias clínicas en papel, del sistema de información de atención al paciente, o del servicio de información clínica.

Se registraron los comentarios del laboratorio con respecto a la presencia y el grado de hemólisis. También se revisaron los registros para anotar los comentarios sobre el número de días de vómitos y la ausencia o presencia de deshidratación clínica. Un segundo revisor de las historias clínicas confirmó la exactitud de la extracción e ingreso de los datos con 20 historias seleccionadas al azar.

La proporción de pacientes con niveles normales y anormales en general, y para cada año, se determinó de acuerdo a las normas de la siguiente manera: HCO2 sérico normal (22-29), HCO2 sérico bajo (<22), HCO2 sérico alto (>29), K sérico normal (3,6-5,2), K sérico bajo (<3,6), K sérico alto (>5,2), Cl sérico normal (98-107), Cl sérico bajo (<98) y Cl sérico alto (>107).

Se realizó regresión logística para analizar una tendencia temporal en la prevalencia de la acidosis metabólica (HCO2 sérico bajo) y alcalosis metabólica (HCO2 sérico alto) al controlar por año de diagnóstico, edad, sexo y raza. Las cifras de los años 2000-2002 se analizaron juntas para aumentar el poder porque en los años individuales eran pequeñas e inestables. Exploraron si el número de días de vómitos se asoció con valores anormales de HCO2, K y Cl.

Resultados

Se incluyeron doscientas cinco historias en el estudio. Los datos demográficos de las cohortes  incluyeron el sexo (88,3% varones), la media de edad (5,3 semanas), la raza (80% blancos, 1,5% afroamericanos, y 1,5% de Asia), y la etnia (26% hispanos). La imagen abdominal antes de la visita índice se llevó a cabo de la siguiente manera: 9 (4,4%) tenían radiografía abdominal previa, 12 (5,8%) tenían ecografía previa, y 10 (4,9%) tenían seriada GI superior previa. De los 205 pacientes, 203 (99%) tenían diagnóstico ecográfico en la visita índice antes de someterse a la cirugía.

Durante el período de 10 años (2000-2009), la proporción de casos de EHP con niveles de HCO2 sérico normal fue del 62% (127/205), con HCO2 sérico bajo fue del 20% (40/205), y con HCO2 alto fue del 18% (38/205). El potasio fue normal en el 57% (117/205), bajo en el 8% (17/205), y alto en el 35% (71/205) de los casos. En general, el 35% (72/205) de las muestras de K se hemolizaron, con el 26% (n=53) demostrando ligera hemólisis, y 9% (n=19) con hemólisis de moderada a grave. La hemólisis estuvo presente en el 48% (34/71) con K alto, 29% (34/117) con K normal, y 24% (4/17) con K bajo. El cloruro fue normal en el 69% (141/205), bajo en el 25% (52/205), y alto en el 6% (12/205) de los casos.

El análisis de regresión logística puso de manifiesto que la prevalencia de alcalosis metabólica se incrementó significativamente durante la década (P=0,009), mientras que la prevalencia de acidosis metabólica disminuyó (P=0,002) y que la mayor edad se asoció con la presencia de alcalosis (P=0,015). El número de días de vómitos se registró en 196 de las 205 historias. Por otra parte, el 18% (36/205) de las historias indicaban deshidratación y el 3% (7/205) indicaban que no había deshidratación. De las historias que indicaban deshidratación, el 14% (5/36) mostró HCO2 bajo, 44% (16/36) HCO2 normal, y 42% (15/36) HCO2 alto.

Discusión

La progresión a alcalosis metabólica hipopotasémica, hipoclorémica, en pacientes con EHP se dice que proporciona un estudio de caso de la fisiología ácido-base y GI. Sin embargo, en la revisión de pacientes de los autores con diagnóstico de EHP en los últimos 10 años, la mayoría de los pacientes con EHP no mostraron alcalosis ni ningún trastorno electrolítico.
Esto es consistente con los estudios realizados por Touloukian y Higgins y Papadakis y colaboradores. Las posibles explicaciones para estos hallazgos podrían incluir la alcalosis metabólica mixta y la acidosis si las pérdidas de iones hidrógeno se compensan con acidemia atribuible a la deshidratación y el diagnóstico precoz por la disponibilidad de la ecografía.

Algunos estudios trataron de utilizar el perfil electrolítico como un predictor de EHP para evaluar a los pacientes que requieren ecografía. Pero los resultados de los autores apoyan otras conclusiones que determinan que los electrolitos séricos son pobres marcadores de EHP. Los autores trataron de determinar no sólo la prevalencia de alteraciones en el ácido-base y electrolíticas en pacientes con EHP sino también la evolución de estos valores en la última década. Descubrieron que la prevalencia de alcalosis aumentó durante la última década, a pesar de que no tener una buena explicación para esta tendencia.

Por último, los autores quisieron explorar si otros factores, tales como la duración de los vómitos, la presencia de deshidratación, o la edad al momento del diagnóstico, afectaban el perfil ácido-base y de electrolitos. Varios estudios realizados en el pasado indicaban que los vómitos prolongados y la deshidratación están asociados con alcalosis metabólica hipopotasémica, hipoclorémica, en pacientes con EHP.

Desafortunadamente, la presencia o ausencia de deshidratación se señaló en una porción demasiado pequeña de la presente cohorte -21% (43 de 205)- para probar adecuadamente el impacto de la deshidratación. Papadakis y colaboradores indicaron específicamente que sus pacientes no desarrollaban hipopotasemia e hipocloremia hasta que el diagnóstico se retrasaba por lo menos 4 semanas. Esto está en contraste con los hallazgos de los autores donde no hubo diferencias significativas en el número de días de vómitos entre los pacientes con valores normales, bajos o altos de HCO2. Los autores especulan que el grado de estenosis u obstrucción y el subsiguiente aumento de la cantidad de la pérdida de iones hidrógeno durante los vómitos también pueden tener un papel significativo en el desarrollo de la alcalosis metabólica clásica.

Los autores encontraron que la edad avanzada se asoció significativamente con la presencia de alcalosis. Es posible que la edad avanzada en el diagnóstico sirva como un marcador de la duración y el grado de la estenosis.

En resumen, aunque la mayoría de los pacientes con EHP se pueden presentar con electrolitos y perfiles ácido-base normales, algunos presentan alcalosis y algunos acidosis. En el centro regional pediátrico de los autores, la incidencia de la alcalosis ha ido en aumento en la última década. Cuando exploraron otras variables asociadas con perfiles ácido-base y de electrolitos anormales, se encontró que la duración de los vómitos no era un predictor significativo, pero que la edad en el momento del diagnóstico se asoció con alcalosis.

Esta investigación apoya la idea de que el análisis de laboratorio no puede ser invocado para determinar si un niño requiere una imagen para diagnosticar EHP, contrasta con los otros en cuanto al impacto de la duración de los vómitos, y ofrece nuevos resultados sobre el impacto del tiempo y la edad avanzada sobre la probabilidad de encontrar alteraciones electrolíticas y del estado ácido-base.

Comentario: El presente estudio aporta nueva evidencia sobre las alteraciones electrolíticas de la EHP, determinando que la clásica alcalosis metabólica, hipoclorémica, hipokalémica no es un hallazgo frecuente. Destaca la importancia de considerar la clínica y el tiempo de evolución de los vómitos para determinar la necesidad de realizar estudios por imágenes para el diagnóstico de la EHP.