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jueves, 5 de septiembre de 2013

Salud sexual; iniciación sexual, anticonceptivos y embarazo en adolescentes


En este artículo, los autores hicieron uso de conjuntos de datos públicos recientemente disponibles y buscaron datos adicionales para realizar estimaciones actualizadas y precisas de la actividad sexual.

Dres. Lawrence B. Finer and Jesse M. Philbin
Pediatrics 2013; 131; 886




La conducta sexual y reproductiva de los adolescentes ha sido durante mucho tiempo un foco de discusión pública en los Estados Unidos. Los profesionales de la salud pública se han centrado generalmente en las secuelas negativas de los embarazos y nacimientos adolescentes, y en el desarrollo de estrategias para reducir el sexo adolescente y aumentar el uso de anticonceptivos. Otros han adoptado un enfoque más holístico sobre la sexualidad y el comportamiento sexual, argumentando que la estigmatización de los estadounidenses de toda sexualidad adolescente contribuye a la tasa relativamente alta de embarazo en adolescentes de ese país.


A pesar de una disminución sustancial del embarazo adolescente en las últimas 2 décadas, el sexo adolescente sigue siendo un importante problema, ya que existe una amplia percepción pública de que una proporción sustancial de jóvenes adolescentes son sexualmente activos. En 1998, la encuesta más reciente que planteó esta cuestión reveló que dos quintos de los estadounidenses pensaban que la mayoría de los jóvenes tienen relaciones sexuales para la edad de 14 años, y un cuarto pensaba que la mayoría tiene sexo para la edad de 13 años. Muchos también creen que los adolescentes no deberían tener acceso a los métodos anticonceptivos. En una encuesta del 2007, el 46% de los estadounidenses dijo que el hecho de brindarles a los adolescentes un control de la natalidad alentaría la conducta sexual, el 54% consideró que no se les debería permitir a los adolescentes el acceso a la anticoncepción hasta los 16 a 19 años de edad, y el 6% opinó que no se les debería permitir a los jóvenes acceder a ningún control de la natalidad.



Los debates recientes de políticas públicas sobre el acceso a los métodos anticonceptivos han llamado la atención por los comportamientos de los jóvenes adolescentes. Por ejemplo, con respecto al cambio de la recomendación de la Administración de Alimentos y Drogas de EE.UU. del 2011 para hacer que la píldora anticonceptiva de emergencia sea un Plan B disponible de venta libre para  personas de todas las edades, la Secretaria Kathleen Sebelius del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Presidente Barack Obama citaron sus preocupaciones sobre la fertilidad a los 10  y 11 años de edad y sobre la conveniencia de que estos adolescentes tengan acceso a este método, a pesar de la evidencia de que el Plan B es seguro para las mujeres de todas las edades y que las adolescentes pueden seguir las instrucciones para la anticoncepción de emergencia con un nivel igual al de las mujeres adultas. Estas observaciones implican que sus voceros creen que hay un nivel importante de actividad sexual entre las niñas de 10 y 11 años de edad.



Trabajos previos han examinado la conducta sexual y reproductiva de las adolescentes de 14 años de edad o menores, pero dichas publicaciones se basaron en datos de finales de 1990s, y ninguna de ellas presentó información sobre adolescentes más jóvenes (aquellas de 12 años de edad o menos). En este artículo, los autores hicieron uso de conjuntos de datos públicos recientemente disponibles y buscaron datos adicionales para realizar estimaciones actualizadas y precisas de la actividad sexual, el uso de anticonceptivos y las tasas de embarazo entre adolescentes más jóvenes, así como en adolescentes de mayor edad.

Métodos
Actividad Sexual
Los autores utilizaron la edad al momento de la primera relación sexual vaginal heterosexual como medida de la actividad sexual. Para registrar el momento de la iniciación sexual, se utilizaron los datos de varias oleadas de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (ENCF), una encuesta representativa a nivel nacional de mujeres y hombres de 15 a 44 años, realizada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, que es sin duda la mejor fuente de información sobre la actividad sexual, los patrones de asociación, el uso de anticonceptivos y la fertilidad en los Estados Unidos. Los autores inicialmente utilizaron datos de las cohortes de nacimiento de 1984-1993, que comprendían 3242 mujeres y 3104 varones. La ENCF solicita a sus encuestados que indiquen el mes y año en el que tuvieron su primera relación sexual, así como el mes y año de nacimiento. Se realizó un análisis del historial de eventos (específicamente, análisis de tablas de vida de Kaplan-Meier), que permitió incorporar la experiencia de todos los encuestados, incluyendo la de aquellos que llegaron a la entrevista sin haber tenido relaciones sexuales. Los autores utilizaron estos métodos para determinar la proporción de individuos que habían tenido relaciones sexuales por cada edad exacta (es decir, por una fecha de cumpleaños en particular), tanto para hombres como para mujeres.


También se examinó una medida relacionada, la proporción de individuos de cada grupo de edad (actual) que habían tenido relaciones sexuales. Por ejemplo, el grupo de "14 años" incluyó a las personas de entre 14 años y 0 meses a 14 años y 11 meses de edad, por lo que para determinar el número de individuos de 14 años de edad que alguna vez habían tenido relaciones sexuales, se calculó el porcentaje de personas que habían tenido relaciones sexuales a la edad de 14 años y 0 meses, la proporción que había tenido sexo a la edad de 14 años y 1 mes, y así a través de los 14 años y 11 meses, promediando finalmente estas 12 proporciones.



En base a la evidencia de que el grupo de adolescentes más jóvenes (14 años de edad o menos) está en mayor riesgo de sufrir crímenes sexuales violentos, también se examinó la relación entre el momento de la primera relación sexual y si la primera experiencia sexual fue voluntaria en una cohorte reciente de mujeres. Debido a que el conjunto de datos de los varones no incluyó la variable necesaria, esta parte del análisis se restringió solo a las mujeres. Se calculó la proporción de mujeres que reportaron que su primera relación sexual no fue consentida (entre las que habían tenido sexo por cada edad exacta), utilizando datos de las cohortes de nacimiento de 1984-1993 en la oleada de 2006-2010 de la ENCF. Se utilizaron categorías de edad de un año hasta los 12 años, y grupos de edad más largos hasta los 20 años de edad para reducir la variación aleatoria.



Para observar las tendencias a través del tiempo en la edad de la primera relación sexual, se utilizaron las tandas de la ENCF de 1988, 1995, 2002, y 2006-2010. Las mujeres encuestadas en la ENCF se separaron en cohortes de nacimiento desde 1939 a 1991 y se calculó la edad en que el 10%, 25%, 50%, 75%, y 90% de cada cohorte había tenido relaciones sexuales; estos resultados también se basaron en las tablas de vida de Kaplan-Meier.

Uso de anticonceptivos
La mayoría de los estadounidenses inician sus relaciones sexuales durante sus años de adolescencia, y entre los adolescentes, la gran mayoría de los embarazos no son planeados. Además, el uso de anticonceptivos en la primera relación sexual ha sido reconocido como un indicador de la posterior consistencia en el uso de los mismos. Debido a esto, se analizó el intervalo de tiempo entre la primera relación sexual y el primer uso de anticonceptivos. Se consideraron todos los métodos anticonceptivos reportados por los encuestados, incluyendo los métodos hormonales, los métodos de barrera, la discontinuación del acto, y la abstinencia periódica. Se calculó la proporción de individuos cuyo primer uso de anticonceptivos se produjo en el mismo mes (o antes) de su primera relación sexual; para aquellos que no usaron anticonceptivos en su primera relación sexual, se evaluó el tiempo que les tomó iniciar el uso de un método anticonceptivo. Dado que el principal interés en este trabajo fue el impacto de la edad de la primera relación sexual en el tiempo para el inicio del uso de anticonceptivos, se realizó este análisis separadamente por cada año de edad al momento de la primera relación sexual.

Embarazo y resultados del embarazo
Por último, se calcularon las tasas de embarazo, de parto, y de aborto por cada año de edad en el resultado del embarazo para el 2008. Los embarazos incluyeron nacimientos, abortos y pérdidas fetales. Para realizar estos cálculos, se combinaron los datos sobre nacimientos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud y los datos sobre abortos a partir de un censo nacional sobre el tema y de una encuesta representativa a nivel nacional de pacientes sometidas a abortos realizada por el Instituto Guttmacher. En cada caso, se utilizaron los datos por cada año de edad cada vez que fuera posible. Los datos de las interrupciones de los embarazos por año de edad no estuvieron disponibles para los abortos de niñas de 12 años o menos, por lo que se distribuyeron en la misma proporción que los nacimientos. Las pérdidas fetales se estimaron como el 20% de los nacimientos más el 10% de los abortos, una convención utilizada cuando los datos empíricos no están disponibles. Para calcular las tasas para cada grupo de edad, se sumaron los nacimientos, los abortos, y las pérdidas fetales, y luego esta suma se dividió por las poblaciones específicas según edad. Los denominadores para las tasas se basaron en estimaciones de población producidas por la Oficina de Censos, en colaboración con el Centro Nacional de Estadísticas de Salud para el 1 de julio de 2008. Los detalles adicionales de esta metodología están disponibles en otros lugares. Además, se calculó la tasa de embarazo en adolescentes sexualmente activas utilizando el mismo número de embarazos en el numerador, pero utilizando en el denominador una población que sólo incluyó a las adolescentes de esa edad que alguna vez habían tenido relaciones sexuales, en base a los informes de la ENCF.

Resultados
Iniciación Sexual
Los informes de mujeres de entre 15 y 24 años de edad en la entrevista de la ENCF de 2006-2010 indican que pocos adolescentes jóvenes han tenido relaciones sexuales. La proporción de mujeres que ha tenido relaciones sexuales al momento de cumplir 12 años es < 1%. Medido de otra manera, < 1% de las niñas de 11 años de edad y ~ 1% de las niñas de 12 años de edad han tenido relaciones sexuales. Del mismo modo, sólo el 2% y el 5% de las mujeres han tenido relaciones sexuales al momento de cumplir 13 y 14 años, respectivamente. Para las adolescentes de mediana edad, sin embargo, estas proporciones han aumentado, pero las adolescentes que son sexualmente activas siguen siendo una minoría: 19% de las mujeres de 15 años de edad y 32% de las mujeres de 16 años de edad han tenido sexo. Un 26% de las mujeres no había tenido relaciones sexuales al momento de cumplir los 20 años.


Las cifras para los hombres jóvenes también son bajas, aunque ligeramente más altas que para las mujeres. Aproximadamente el 2% de los varones había tenido relaciones sexuales al momento de cumplir 12 años, y el 5% y el 10% lo habían hecho al momento de cumplir 13 y 14 años. Entre los adolescentes de 15 años y mayores, las cifras para los varones a cada edad fueron sólo unos pocos puntos porcentuales más que en las mujeres: el 22% de los varones de 15 años de edad y el 35% de los de 16 años de edad habían tenido sexo, mientras que la proporción de varones que no habían tenido relaciones sexuales al momento de cumplir 20 años fue la misma que para las mujeres.



Con respecto al porcentaje de mujeres que informaron que su primera relación sexual no fue consentida de entre las que habían tenido relaciones sexuales por cada año de edad, las cifras establecen que el sexo entre los adolescentes más jóvenes es mucho más probable que sea forzado que en los grupos de mayor edad. El 62% de las mujeres encuestadas que tuvieron relaciones sexuales alrededor de los 10 años de edad informó que su primera experiencia no fue consensuada, en comparación con el 50% de aquellas cuya primera relación sexual ocurrió a los 11 años y con el 23% a los 12 años. Esta proporción disminuyó sustancialmente con la edad del debut sexual: entre las que tuvieron sexo a los 13 o 14 años de edad, sólo el 7% reportó que su primera relación sexual no fue consentida, y entre las que tuvieron sexo a los 17 años o más, menos del 5% informó esta situación.



Se mostraron las tendencias históricas de las edades en las cuales el 10%, 25%, 50%, 75%, y 90% de las mujeres había tenido relaciones sexuales. La línea del 10% nunca cayó por debajo de los 14 años. Es decir, en ningún momento en los últimos 50 años se dio el caso de que ≥ 10% de las niñas hubieran tenido relaciones sexuales al momento de cumplir 14 años. Las cifras correspondientes a las adolescentes mayores también vale la pena señalarlas: la mediana de edad de la primera relación sexual nunca cayó por debajo de 17, y al menos una cuarta parte de los adultos jóvenes en todas las cohortes de nacimiento no había tenido relaciones sexuales a la edad de 19 años. Por otra parte, esta cifra revela que los miembros de las cohortes más recientes son menos propensos a haber tenido relaciones sexuales (por cada edad) que los nacidos en la década de 1970, lo que indica que las personas más jóvenes están retrasando su iniciación sexual en relación con el pasado reciente.

Uso de anticonceptivos
Con respecto al tiempo desde la primera relación sexual de una mujer al primer uso de anticonceptivos, las curvas no empiezan en el 0%, lo que indica que proporciones sustanciales de mujeres utilizan métodos anticonceptivos en el mismo mes de su primera relación sexual. Por ejemplo, el 82% de las mujeres de 16 años de edad usan anticoncepción en su primera relación sexual; un año después de la primera relación sexual, el 95% de los que tuvieron relaciones sexuales por primera vez a los 16 años han utilizado métodos anticonceptivos.


Un hallazgo importante es que los adolescentes que inician relaciones sexuales a temprana edad tardarán más en iniciar el uso de métodos anticonceptivos. Sólo el 52% de los que se inician sexualmente a los 12 años o menos usan anticonceptivos durante el mes de su primera relación sexual, y las cifras son relativamente bajas también para los grupos de 13 y 14 años de edad.



Entre las que inician relaciones sexuales a los 15 años, sin embargo, los patrones de uso de anticonceptivos son similares a los de las mujeres que inician relaciones sexuales a una edad más avanzada. El 80% de las que tienen su primera relación sexual a los 15 años de edad utilizan un método anticonceptivo en el mismo mes, en comparación con el 85% de aquellas de 17 a 18 años de edad.



Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox comparando grupos de edad indicó que el patrón de inicio de la anticoncepción en los que tienen su primera relación sexual a los 14 años o menos fue significativamente diferente del patrón de aquellos con 19 años o más, pero el patrón de los de 15 años de edad o mayores no difirió significativamente del de los de 19 años de edad.

Embarazos y resultados de los embarazos
Los resultados revelan que la tasa de embarazo entre las niñas de 12 años o menos es minúscula (y, de hecho, el número absoluto de embarazos es también notablemente pequeño). Los embarazos entre las mujeres de 11 años de edad y más jóvenes son extremadamente raros, y sólo 1 en ~7000 del grupo de 12 años de edad experimenta un embarazo en un año dado. Entre las niñas de 13 años de edad y menores, la mayoría de los embarazos (excluyendo los abortos involuntarios) terminan en aborto, mientras que para las niñas mayores de 14 años, más embarazos finalizan en nacimientos que en abortos; para las niñas de 17 años o más, la mayoría de los embarazos terminan en nacimientos. Las tasas de embarazo entre las niñas de 13 años o menos sexualmente activas también son bajas, probablemente debido a la actividad sexual poco frecuente entre los adolescentes más jóvenes con experiencia sexual.

Discusión
Este estudio presenta algunas limitaciones. Las fechas de la primera relación sexual y del primer uso de anticonceptivos son reportados retrospectivamente por los encuestados. Sin embargo, estos son eventos altamente destacados, lo que implica que la recolección de estas fechas debería ser en gran medida exacta. Si bien la falta de información sobre la conducta sexual es una preocupación en todas las encuestas de auto-reporte, los autores consideran que el subregistro del inicio sexual, la medida estudiada aquí, es una preocupación menor en relación al subregistro de la conducta sexual actual. Además de la cuestión de la relevancia discutida previamente, las personas que tuvieron su primera relación sexual a temprana edad fueron más tendientes a reportar esta información después de que había pasado cierto tiempo que inmediatamente después, y casi todos los informes de la ENCF sobre la primera relación sexual ocurren muchos años después del evento. Además, el subregistro se manifiesta con frecuencia como datos faltantes, es decir, la negativa a responder a una pregunta; en la ENCF del 2006, > 1% de las mujeres respondedoras elegibles tenían un valor perdido para la edad al momento de la primera relación sexual. En comparación, el 3,5% de los encuestados elegibles tenía un valor faltante para el número de parejas tenidas durante toda la vida, lo que apoya la creencia de los autores de que los reportes sobre el comportamiento sexual actual son más susceptibles al sesgo de conveniencia social que la información sobre los eventos que precedieron a la entrevista por un número de años.


Además, se halló que el método utilizado en la encuesta para preguntar a los entrevistados si su primera relación sexual fue consentida es susceptible de subregistro, por lo que los autores sospechan fuertemente que la proporción de jóvenes adolescentes, en particular, de aquellos cuya primera experiencia sexual fue coaccionada, es mayor que la que los datos pudieron capturar.



Debido a que en este artículo se define a la actividad sexual para referirse sólo a las relaciones sexuales vaginales heterosexuales, estos resultados proporcionan un retrato limitado de la conducta sexual de los adolescentes. Aunque esta definición estrecha combinada con los datos sobre el uso de anticonceptivos proporciona una base desde la cual extraer conclusiones sobre los riesgos de embarazos no deseados y paternidad de los adolescentes, lo mismo no puede decirse de otros resultados de salud relacionados con la actividad sexual definida en términos más generales, tales como las infecciones de transmisión sexual. Por último, las medidas de la actividad sexual y del uso de anticonceptivos de los autores se basan en la primera instancia de cada uno, y por lo tanto no reflejan la frecuencia de la actividad sexual, la eficacia del método anticonceptivo o la consistencia del uso del anticonceptivo en el tiempo. Sin embargo, los autores sostienen que estos eventos sirven como modelos eficaces para conductas posteriores.



En conjunto, los resultados en este artículo indican que la actividad sexual ha sido poco frecuente entre los adolescentes más jóvenes por décadas, y que el embarazo es aún más raro. La preocupación sobre los niveles sustanciales de actividad sexual entre los adolescentes jóvenes carece de fundamento, y la tasa de embarazo (de hecho, el número absoluto de embarazos) entre estas niñas es prácticamente nula. Cuando esto ocurre, la actividad sexual entre los adolescentes más jóvenes es con frecuencia de una naturaleza diferente que la de adolescentes de mayor edad, ya que es con frecuencia no consensuada. Aunque los embarazos individuales de niñas tan pequeñas son eventos significativos, podría decirse que ellas representan un problema de salud pública diferente que la cuestión más amplia de los embarazos en adolescentes de mayor edad. Entre los adolescentes más jóvenes, las tasas más bajas de uso de anticonceptivos en la primera relación sexual son probablemente debidas a la menor probabilidad de tener información y acceso a los métodos anticonceptivos. Proporciones considerables, aunque minoritarias, de mujeres de 15 y 16 años de edad han tenido relaciones sexuales. Son estos últimos grupos de adolescentes los que están en mayor riesgo de experimentar un embarazo no deseado, y que por lo tanto se ven más afectados por las restricciones, legales o prácticas, del uso de anticoncepción.

Conclusiones
Los pediatras y otros profesionales de la salud de niños y adolescentes están bien preparados para detectar la actividad sexual no deseada en pacientes de todas las edades, con la conciencia de que la actividad sexual entre los adolescentes más jóvenes es especialmente tendiente a ser no consensuada. Además, la enseñanza de los jóvenes adolescentes acerca de los métodos anticonceptivos y la prescripción u ofrecimiento de estos métodos antes de que sean  sexualmente activos es prudente: el conocimiento de y el acceso a la anticoncepción a edad más temprana podría ayudar a los adolescentes que inician relaciones sexuales precoces y podría aumentar probablemente el uso de anticonceptivos entre los adolescentes mayores. Ningún estudio de  programas de educación sexual hasta la fecha ha hallado evidencia de que proporcionar a los jóvenes información y educación sobre salud sexual y reproductiva resulte en una mayor toma de riesgos a nivel sexual.


Además, el temor de que la exposición temprana a los métodos anticonceptivos alentaría el sexo entre los adolescentes jóvenes debe ser mitigado por la reciente evidencia de que la vacunación contra el virus del papiloma humano no aumentó la actividad sexual entre las niñas de 11 y 12 años de edad. Aunque la alta tasa de coerción sexual entre los adolescentes jóvenes es sin duda motivo de preocupación, no se debe utilizar como una barrera para frustrar la actividad sexual de los adolescentes de más edad que son capaces de decidir el momento de su primera relación sexual y, en base a estos resultados, capaces de iniciar el uso de anticonceptivos cuando lo decidan.


Comentario: En los últimos años se ha observado un inicio de relaciones sexuales más precoz entre las poblaciones de adolescentes, lo que, sin información y contención adecuadas, aumenta el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y de embarazos no deseados. Los adolescentes más vulnerables suelen ser los de menor edad, los que tienen poca contención familiar, y aquellos con acceso limitado a los sistemas educativos y sanitarios. Resulta fundamental que los profesionales de la salud y educadores acompañen el desarrollo de los adolescentes, brindándoles información sobre salud sexual y reproductiva y facilitando su acceso a métodos anticonceptivos seguros.