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jueves, 11 de julio de 2013

Enfermedad pélvica inflamatoria en la adolescencia


Factores de riesgo, Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de EPI: La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico caracterizado por un espectro de infecciones del tracto genital superior.

Gray-Swain MR, Peipert JF
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Pelvic inflammatory disease in adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006;18:503–510



Introducción

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico caracterizado por un espectro de infecciones del tracto genital superior que incluye la combinación de endometritis, salpingitis, piosalpinx, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica.

La EPI afecta al 8% de las mujeres en edad reproductiva, predominantemente a las adolescentes sexualmente activas. La forma aguda se asocia con secuelas alejadas que incluyen la infertilidad, el embarazo ectópico, la recidiva de EPI y dolor pélvico crónico.

Factores de riesgo de EPI

La Tabla 1 describe los diversos factores de riesgo de EPI.


Las adolescentes son más propensas a tener EPI por su comportamiento social que incluye activa relación sexual y desaprensión hacia las medidas de protección durante el sexo y por la anatomía de los órganos sexuales. El cervix es inmaduro y tiene una mayor proporción de epitelio columnar en el ectocervix ofreciendo una gran superficie de infección para los microorganismos. Además, el cervix de la adolescente tiene alteraciones del mucus cervical que predisponen a la infección. Las adolescentes suelen tener con frecuencia ciclos anovulatorios asociados a un elevado estado de estrógenos y éstos modifican la calidad del mucus que lo hace más permeable a la penetración por microorganismos. Las mujeres que se encuentran en prisiones son más propensas a la EPI que las del resto de la sociedad.

Etiología y microbiología

La EPI se trasmite por contacto sexual y en menor grado por la introducción de objetos a través de exámenes médicos. Los microorganismos son diversos e incluyen a Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, flora endógena vaginal, micoplasmas genitales y micobacterium tuberculosis. Los dos primeros microorganismos que tienen una elevada predilección por el epitelio columnar y pseudoestratificado del tracto genital, son responsables del 65% de las infecciones pélvicas.

No está demostrado que la tricomoniasis sea un factor causal de EPI.

Diagnóstico de EPI

El diagnóstico de EPI en la adolescente es un verdadero desafío. La adolescente puede tener síntomas mínimos que ni ella ni el médico identifican como EPI. Por otra parte, es posible que la adolescente oculte información por pudor o privacidad respecto del tipo y frecuencia de sus relaciones sexuales. También es posible que ofrezca poca cooperación al examen físico y por todos estos motivos el examinador debe disponer de un entorno confortable y seguro para la paciente.

El diagnóstico de EPI se ve limitado por la vaguedad y diversidad de los síntomas y por la falta de un estudio de laboratorio con sensibilidad y especificidad adecuadas. Seguidamente se describen los criterios mínimos y los criterios adicionales para confirmación de EPI.

Criterios mínimos

Dolor abdominal o dolor pélvico (movilidad del cervix dolorosa, dolor uterino, dolor de los anexos.



Criterios de apoyo


Fiebre de >38,3o C.
Secreción mucopurulenta cervical o vaginal.
Abundancia de leucocitos en la secreción vaginal.
Eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas.
Cultivo positivo para Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.



Cuando la duda diagnóstica es grande se puede recurrir a la:


-Biopsia endometrial con evidencia histopatológica de endometritis.
-Ecografía transvaginal o técnicas de imagen por resonancia magnética.

Si la paciente tiene trompas normales, es conveniente tomar una biopsia del endometrio, porque puede haber una endometritis en ausencia de salpingitis visible.

Prevención y tratamiento 

Prevención. Todas las mujeres menores de 25 años de edad que desarrollan actividad sexual deben realizar un control anual para Chlamydia. Las mujeres de mayor edad con factores de riesgo también deben realizar el mismo control.

Tratamiento.

El tratamiento antibiótico para la EPI está descrito en la Tabla 2.


Régimen A:

Levofloxacina 500mg. oral c/12hs. x 14 días o Ofloxacina 400 mg. oral c/24hs. x 14 días más Metronidazol 500 mg c/12hs. x 14 días.

Régimen B:
Ceftriaxona 250 mg. i.m. en dosis única o Cefoxitina 2 gr. IM en dosis única junto con probenecid 1 gr. oral o Cefalosporina de 3ra. generación por vía parenteral mas doxiciclina 100 mg. oral c/12hs. x 14 días mas metronidazol 500mg. oral c/12hs x 14 días.

Secuelas


El 25% de las mujeres padece secuelas por la EPI. Dichas secuelas son:

- Embarazo ectópico.
- Infertilidad.
- Dolor crónico.
- Absceso tuboovárico.

Conclusiones

La EPI está asociada con secuelas a corto y largo que pueden ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento precoz. Las adolescentes sexualmente activas tienen la tasa más elevada de enfermedades sexualmente trasmisibles y de EPI. Esta población debe ser adecuadamente informada sobre los riesgos y las formas de prevención de la EPI. Es importante la educación sexual y el examen periódico para detectar los agentes causales. El médico no debe subestimar los síntomas vagos e indefinidos que presentan las pacientes con EPI y ante la menor duda debe iniciar tratamiento antibiótico.