Articulo de revisión: La siguiente es una actualización de los conocimientos sobre la encefalitis viral y las últimas recomendaciones sobre diagnóstico su y tratamiento.
Dres. Steinera I, Budkab A, Chaudhuric A, et al.
Comentario: Dr. Ricardo Ferreira
European Journal of Neurology 2005, 12: 331–343
Introducción
El compromiso del sistema nervioso central (SNC) es una manifestación infrecuente de las virosis. Para que esto ocurra intervienen varios factores como el tipo de virus, el estado inmunológico del huésped y diversos factores ambientales. Es importante el diagnóstico precóz y el tratamiento adecuado para reducir al máximo la posibilidad de secuelas en el SNC. Esta revisión es una búsqueda a través de la literatura médica de todos los artículos relevantes sobre el tema de encefalitis viral. Como resultado de ésta búsqueda surgieron las recomendaciones sobre los métodos de diagnóstico y el enfoque terapéutico.
Definición
La encefalitis viral es la presencia de un proceso inflamatorio causado por virus en el parénquima cerebral, asociado con evidencia clínica de disfunción cerebral. Los virus responsables más comunes son Herpes simple del tipo 1, varicela-herpes, Epstein-Barr, paperas, sarampión y enterovirus.
Manifestaciones clínicas e información personal y ambiental relevante
El diagnóstico de encefalitis viral se sospecha en el contexto de un estado febril asociado con cefalea, alteración del nivel de conciencia y síntomas y signos de disfunción cerebral. Estos últimos pueden ser cognoscitivos (trastornos de la memoria), comportamiento (desorientación, alucinaciones, psicosis, agitación y cambios de la personalidad), focales (anomia o comportamiento bizarro, disfasia, hemiparesia, hemianopsia, etc) y convulsiones.
Entre los antecedentes importantes hay que investigar: zona geográfica, actividad laboral, viaje recientemente realizado, picadura de insecto, convivencia con animales y la época estacional en que se presentó la enfermedad. La condición médica del paciente es importante ya que ciertos virus solamente causan encefalitis o lo hacen con más frecuencia en individuos inmunosuprimidos (infección por VIH, trasplantados, pacientes con tumores que reciben quimioterapia, etc). El curso de la enfermedad también es importante (los enterovirus tienen un curso bifásico característico), así como la presencia de otros signos ajenos al SNC (hemorragias en la fiebre hemorrágica, hidrofobia en la rabia o erupciones cutáneas en el sarampión).
Estudios complementarios
Laboratorio
La linfocitosis es común en los enterovirus, mientras que una eritrosedimentación elevada es una característica de las infecciones bacterianas.
EEG
El EEG no es de ayuda diagnóstica y solamente sirve para indicar compromiso del SNC y la evolución favorable o no del paciente a través de EEG seriados. Una excepción sería la encefalitis por herpes simple que tiene signos típicos en el EEG (foco temporal con descargas epileptiformes periódicas lateralizadas). Estos hallazgos se presentan entre los días 2 a 4 de la enfermedad.
Estudios por imágenes
A) Imagen de resonancia magnética (IRM)
La IRM es más sensible y específica que la tomografía computada (TC) para la evaluación de la encefalitis viral. Las ventajas de la IRM incluyen el empleo de radiación no ionizante, capacidad de imagen multiplanar, mayor contraste del tejido blando, detección precoz de la encefalitis y alta resolución anatómica. La IRM también sirve para controlar el seguimiento.
En el caso de la encefalitis herpética existe un compromiso característico del gyrus cingulado (una parte de la corteza cerebelar) y del lóbulo temporal con signos de edema y mayor señal de captación.
La IRM y la TC son buenas herramientas para detectar las encefalitis por virus oportunistas en la enfermedad por VIH. La toxoplasmosis muestra lesiones en los ganglios basales, la criptocococis pseudoquistes gelatinosos, la encefalitis por citomegalovirus muestra aumento difuso de intensidad de la sustancia blanca.
El virus de la varicela cuando afecta el SNC produce arteritis vascular con lesiones de isquemia/hemorragia de los grandes vasos que también son detectadas por la IRM.
Cultivo de virus
El método por excelencia para el diagnóstico de encefalitis es el aislamiento del virus, actualmente reemplazado por la detección de ácidos nucleicos específicos, obtenido del líquido cefalorraquídeo (LCR) o del cerebro. Otro método diagnóstico es la detección de anticuerpos intratecales específicos para un determinado virus.
Los cultivos de virus a partir de LCR se realizan sobre diferentes líneas celulares como fibroblastos cutáneos de embrión humano o células epiteliales amnióticas. Las células son evaluadas diariamente en busca de efectos citopáticos y los hallazgos se confirman por una prueba de anticuerpo con inmunofluorescencia. Los cultivos se logran bien con la encefalitis por enterovirus, pero rara vez con otros virus.
Detección de ácidos nucleicos
Una de las mejores pruebas es la detección de ácidos nucleicos (ADN o ARN) por el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR: polymerase chain reaction) a partir de material del LCR. El procedimiento se efectúa con primers que se seleccionan de regiones conservadas del genoma viral (un primer es un segmento corto de ADN o ARN que es complementario a una secuencia de ADN y a partir del cual se puede hacer la replicación por la PCR).
Pruebas serológicas
Existen anticuerpos identificados para cualquiera de los virus que pueden producir encefalitis. Estos anticuerpos se pueden determinar a partir del suero o más específicamente del LCR y son detectados mediante pruebas de inmunoensayo enzimático o microinmunofluorescencia. Se comparan entre sí los anticuerpos del suero y los del LCR en una misma dilución. Si la relación del nivel de anticuerpos es = 20, indica que la barrera entre la sangre y el cerebro no está dañada. La presencia de varios anticuerpos en el LCR indica daño de dicha barrera. La presencia de IgM específica en el LCR es señal de daño del SNC.
Resumiendo el aspecto diagnóstico, en un paciente con sospecha de encefalitis, lo esencial es obtener LCR para las pruebas virales. Estas pruebas incluyen PCR para detección de ácidos nucleicos y pruebas serológicas para el estudio de anticuerpos. En los casos graves sin diagnóstico la PCR se repetirá después del tercer día y las pruebas serológicas se repetirán después de la segunda semana para detectar una posible seroconversión o un aumento de los niveles de anticuerpos. En los niños, se harán cultivos de virus de material de la garganta y materias fecales junto con búsqueda de antígenos para herpes zoster y virus respiratorios durante la primera semana. Los cultivos de virus del LCR son útiles en los niños con sospecha de enterovirus o herpes cuando no se dispone de PCR. La figura muestra en una escala de valores descendentes, la utilidad de cada método.
Figura. Escala descendente de mayor a menor utilidad de los distintos métodos de diagnóstico de encefalitis virósica aguda. Esta escala está basada sobre la evidencia de estudios controlados aleatorios. PCR: reacción en cadena de la polimerasa; LCR: líquido cefalorraquídeo; IRM: imagen por resonancia magnética; TC: tomografía computada; EEG: electroencefalograma.
Tratamiento
Antivirales y corticoides
Las experiencias con estudios aleatorios indican que hay que empezar el tratamiento con aciclovir 10 mg/kg c/8hs durante 10 días, antes de tener el resultado etiológico. El aciclovir demostró ser más efectivo que la vidarabina y constituye el tratamiento de elección en la encefalitis por herpes simple en el recién nacido y en el adulto. En el recién nacido la dosis es el doble que en el adulto por kilogramo de peso. Una política aceptada en la práctica médica es administrar aciclovir durante 14 días en los pacientes que en el LCR presentan PCR positiva para encefalitis por herpes simple. Si el paciente estaba inmunosuprimido, el tratamiento se prolongará durante 21 días.
El aciclovir también es efectivo para el virus de la varicela-zoster y el tratamiento es similar que para la encefalitis por herpes simple. En los casos de citomegalovirus, se utiliza la combinación de foscarnet y ganciclovir, pero no aciclovir porque no es efectivo.
Existe controversia respecto al empleo de corticoides, pero se acepta la administración de dexametasona en altas dosis o la metilprednisolona en pulsos cuando la IRM evidencia la presencia de edema. La administración de corticoides no debe superar los 5 días para evitar los efectos colaterales.
Cirugía
En casos de amenaza de hernia cerebral o un aumento refractario de la presión intracraneal, está indicada la descompresión quirúrgica.
Tratamiento de apoyo
Todos los pacientes con encefalitis aguda se deben hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos para control de signos vitales y posible apoyo respiratorio. Las convulsiones se controlarán con fenitoina endovenosa y hay que tomar precauciones para evitar el aumento de la presión intracraneal. Otras complicaciones que se deben prevenir son: exceso de secreción de hormona antidiurética, infarto cerebral, trombosis venosa cerebral, neumonía por aspiración, hemorragia digestiva, infecciones urinarias y coagulopatía intravascular diseminada. No se requiere el aislamiento del paciente, salvo que éste se encuentre muy inmunosuprimido, tenga encefalitis pro rabia, encefalitis exantematosa o fiebre hemorrágica viral.
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