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sábado, 27 de julio de 2013

Pacientes comatosos después de un PCR en la comunidad: Niveles de hipotermia terapéutica en sobrevivientes de un paro cardíaco


El logro de una temperatura de enfriamiento de 32º C puede mejorar los desenlaces clínicos de los sobrevivientes de un paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.

Dres. Lopez-de-Sa E, Rey JR, Lopez-Sendon J y colaboradores
SIIC
Circulation 126(24):2826-2833, Dic 2012


Introducción

La fisiopatología de la lesión cerebral luego de la resucitación por un paro cardíaco se considera multifactorial. El daño inicial se relaciona directamente con el tiempo transcurrido entre el paro cardíaco y el retorno de la circulación espontánea (RCE). La anoxia cerebral no sólo provoca la muerte del tejido cerebral y neuronal, sino que también favorece la lesión posterior durante la fase de reperfusión. 

Los estudios experimentales y los datos clínicos confirmaron los efectos neuroprotectores de la hipotermia terapéutica (HT) moderada a leve (30° C a 35° C), probablemente por sus efectos sobre múltiples vías deletéreas. Sobre la base de 2 ensayos clínicos aleatorizados, la American Heart Association y el European Resuscitation Council recomendaron la HT para los adultos que quedaron en coma luego de la resucitación inicial por RCE sucedida en la comunidad, con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso como ritmo cardíaco inicial luego del paro circulatorio y, también, afirmaron que podría ser beneficiosa para el tratamiento de otros ritmos cardíacos y para el paro cardíaco intrahospitalario.


Las temperaturas recomendadas varían entre 32° C a 34° C durante 12 a 24 horas, aunque se desconoce cuál de ellas es más eficaz. Según señalan los autores, los estudios clínicos existentes compararon la normotermia con la HT leve, pero ninguno contrastó diferentes niveles de temperatura.

Se estima que las temperaturas inferiores brindan más protección. Al respecto, los modelos experimentales indican que por cada descenso en 1° C de la temperatura central corporal, la tasa metabólica cerebral se reduce en un 6%, aunque según datos de una investigación que analizó diferentes niveles de HT, los valores inferiores a 32° C parecen ser peligrosos. Tampoco hay información de estudios clínicos sobre el efecto de la HT en el paro cardíaco sucedido en la comunidad (PCC), con asistolia como primer ritmo. 

El objetivo de este ensayo piloto, aleatorizado y realizado en un único centro fue obtener los datos iniciales sobre el efecto de diferentes niveles de HT en sobrevivientes comatosos de un PCC. La hipótesis de estudio fue que las temperaturas inferiores se asocian con mejor supervivencia y mejores resultados neurológicos.


Métodos

Fueron elegibles para participar en la investigación los pacientes internados, en forma consecutiva, entre marzo de 2008 y agosto de 2011, en la unidad de cuidados intensivos cardiovasculares del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España, por PCC aparentemente relacionado con enfermedad cardíaca y un intervalo de 60 minutos o menos entre el colapso y el RCE.


Otros criterios de inclusión abarcaron la edad > 18 años y asistolia o ritmo inicial registrado capaz de producir shock (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso). Los criterios de exclusión fueron el embarazo, un puntaje > 8 en la escala de coma de Glasgow después del RCE, shock cardiogénico y otros ritmos cardíacos que no producen shock (actividad eléctrica sin pulso), una enfermedad terminal presente antes del PCC y otras posibles causas de coma (sobredosis de droga, traumatismo de cráneo o accidente cerebrovascular).

Los participantes fueron divididos al azar para ser sometidos a una temperatura de 32° C o 34° C y se realizó una estratificación según el ritmo inicial (ritmo capaz de producir shock o asistolia).

El personal asignado a la atención de los pacientes durante las primeras 48 horas luego del paro cardíaco estaba al tanto de la asignación del tratamiento, mientras que la desconocían los médicos responsables de la evaluación de los resultados neurológicos en los primeros 6 meses luego del PCC.


Todos los participantes recibieron la atención estándar acorde con un protocolo detallado. Al ingreso se procedió al enfriamiento con la infusión de solución salina por vía intravenosa a < 8° C a una tasa de 1 000 ml/hora y a la colocación de un catéter Icy 9.3F de 38 cm en la vena cava inferior a través de la vena femoral, conectado a un sistema de control de la temperatura (Thermogard XP Temperature Management System).

El sistema consiste en una bomba que hace circular la solución salina refrigerada (a una temperatura mínima de 4° C a 5° C) a partir de un dispositivo externo por balones montados sobre el catéter, que permite el enfriamiento directo de la sangre. El enfriamiento se estableció a una tasa máxima, hasta el logro de una temperatura de 32° C o 34° C, según la aleatorización. Una vez lograda la temperatura deseada, se mantuvo durante 24 horas y luego se procedió al calentamiento controlado a una tasa de 0.1° C a 0.3° C por hora hasta alcanzar los 37° C en 12 a 24 horas. El resto de los aspectos terapéuticos quedó a criterio del médico tratante.

Se realizaron determinaciones de laboratorio al inicio, a las 24 y 48 horas posteriores al PCC y, luego, según indicación clínica. Además, se recabó información sobre los datos del paro cardíaco y los factores de riesgo de un pronóstico desfavorable.

El criterio principal de valoración fue el efecto de 2 valores de HT sobre la supervivencia sin dependencia grave a los 6 meses del PCC. La independencia se definió según un puntaje del índice de Barthel de 60 o más, que mide el cuidado personal, el control de esfínteres y la movilidad. Un puntaje de 60 o más indica que un paciente es independiente para los cuidados personales esenciales. Un especialista en rehabilitación, que desconocía la asignación terapéutica, evaluó a cada sobreviviente después del alta y a los 6 meses. 

Los criterios secundarios de valoración abarcaron la mortalidad total y los desenlaces neurológicos favorables a los 6 meses, determinados por una categoría de 1 o 2 en la escala de rendimiento cerebral de Pittsburgh (discapacidad leve o moderada) de 5 categorías. 

Los criterios de valoración de seguridad se basaron en la tasa de complicaciones durante las primeras 72 horas y los 7 días luego del PCC.


Las complicaciones evaluadas fueron las hemorragias (sangrado causal de mortalidad, hemorragia intracraneal y otros sangrados que requirieron transfusión), la infección (sepsis, neumonía, infección urinaria) con cultivos positivos, la insuficiencia renal, la hipopotasemia (< 3.5 mEq/l) y la arritmia (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, bradicardia, fibrilación y aleteo auricular, necesidad de marcapasos, nuevo paro cardíaco) con los diferentes niveles de hipotermia. También se analizó la presencia de otros efectos adversos, como la incidencia de convulsiones o hipertermia (38° C o más dentro de los 7 días).

Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar y se compararon con la prueba de la t de Student, mientras que las que no siguieron una distribución normal se presentaron como mediana y rangos de intercuartilos y se compararon con el método de Kruskal-Wallis.


Las variables categóricas se compararon con la prueba de χ2 o exacta de Fisher. Se presentaron las curvas de supervivencia por grupo de tratamiento y por ritmo cardíaco inicial y las tasas de eventos se expresaron con las estimaciones de Kaplan-Meier a los 6 meses. Se calcularon los odds ratio ajustados para la supervivencia sin dependencia grave a los 6 meses mediante regresión logística multivariada, con la inclusión de variables con un valor de p < 0.05 en el modelo de Cox.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 36 pacientes, 18 asignados al grupo de HT a 34° C y 18 al grupo de 32° C. Todos los participantes alcanzaron la temperatura deseada y completaron el tratamiento. La media de la temperatura durante el período de 24 horas de HT fue de 32.11 ± 0.23° C y 34.09 ± 0.20° C, respectivamente. Sólo un paciente asignado al grupo de 32° C, con un índice de masa corporal de 38.1 kg/m2, tuvo dificultades para mantener la temperatura deseada. Dos personas asignadas al grupo de 32° C fallecieron durante el período de recalentamiento y no alcanzaron los 37° C.

Ocho de los 18 pacientes (44.4%) en el grupo de 32° C permanecieron con vida sin dependencia grave a los 6 meses, en comparación con 2 de 18 sujetos (11.1%) en el grupo de 34° C (p = 0.12). Todos los participantes, cuyo ritmo inicial fue la asistolia, fallecieron antes de los 6 meses en ambos grupos de HT (p = 0.24). En los casos cuyo ritmo inicial fue la fibrilación ventricular se observó una tasa mayor de supervivencia sin dependencia grave a los 6 meses en los sujetos asignados al grupo de 32° C (61.5%) en comparación con los incluidos en el grupo de 34° C (15.4%) (p = 0. 029). 

El modelo de Cox mostró una interacción significativa entre la temperatura deseada y el ritmo inicial. En toda la población estudiada el modelo de Cox identificó 2 variables significativamente relacionadas con el criterio principal de valoración: un ritmo inicial capaz de producir shock (risk ratio [RR]: 0.35; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.15-0.84; p = 0.02) y un puntaje de 4 a 8 en la escala de coma de Glasgow al ingreso (RR: 0.0000007; IC: 0.0-0.58; p = 0.01), confirmado con el análisis multivariado de regresión logística (p = 0.015 y p = 0.01, respectivamente). 

En las personas con un ritmo inicial capaz de producir shock, el modelo de Cox identificó 3 variables relacionadas significativamente con el criterio principal de valoración: edad < 66 años (RR: 0.28; IC: 0.09-0.82; p = 0.02), puntaje de 4 a 8 en la escala de coma de Glasgow (RR: 0.0000007; IC: 0.0-0.91; p = 0.04) y la asignación al grupo de HT a 32° C (RR: 0.31; IC: 0.09-0.94; p = 0.04), confirmado con el análisis multivariado de regresión logística (p = 0.006, p = 0.046 y p = 0.03, respectivamente).

En cuanto a los criterios secundarios de valoración, 26 pacientes (72.2%) fallecieron 6 meses después del PCC: fueron todos los pacientes con ritmo inicial de asistolia (100%) y 16 (61.5%) de aquellos con ritmo inicial capaz de producir shock. A los 6 meses permanecía vivo sólo un paciente con una categoría de rendimiento cerebral de 3 (con un puntaje < 60 en el índice de Barthel) asignado al grupo de 34° C. 

Se obtuvo un resultado neurológico favorable en 8 de 14 pacientes (57.1%) asignados al grupo de 32° C en comparación con 5 de 17 (29.4%) del grupo de 34° C antes de la muerte o el alta (RR: 2.06; IC: 0.86-4.92). En los pacientes cuyo ritmo inicial fue asistolia, sólo uno, perteneciente al grupo de 34° C, tuvo un resultado neurológico favorable antes de fallecer por síndrome de distrés respiratorio agudo. En las personas cuyo ritmo inicial fue un ritmo capaz de producir shock, se alcanzó un resultado neurológico favorable en 4 de 11 (36.3%) en el grupo de 32° C en comparación con 4 de 13 (30.8%) en el grupo de 34° C antes del fallecimiento o del alta (RR: 2.36; IC: 0.97-5.77; p = 0.059).

La incidencia de convulsiones fue baja (1 contra 11; p = 0.0002) en pacientes asignados al grupo de 32° C en comparación con los sujetos asignados al grupo de 34° C. Se verificó una tendencia hacia una mayor incidencia de bradicardia (7 contra 2; p = 0.054) en los pacientes asignados al grupo de 32° C. La incidencia de hipopotasemia fue similar entre los grupos, aunque los niveles de potasio disminuyeron en mayor grado en los pacientes asignados al grupo de 32° C.


Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados del presente estudio piloto y aleatorizado indicaron que la HT de 32° C parece brindar mayor protección que el enfriamiento a 34° C, con mejores resultados a corto y a largo plazo.


Si bien la HT forma parte de la atención estándar en los pacientes que permanecen en coma luego de un PCC, no se cuenta con información sobre la temperatura óptima a lograr, la duración del enfriamiento y la metodología óptima para el enfriamiento y el recalentamiento. La utilización temprana de HT con temperaturas inferiores a 30° C se asoció con arritmias cardíacas, coagulopatía y aumento de la tasa de infección. Los estudios en animales indicaron que se logra mayor protección cuando se alcanzan temperaturas menores. Para disminuir los efectos adversos, algunos ensayos señalaron como objetivo el logro de temperaturas de 33 ± 1° C luego de la resucitación, definida como HT leve. Debido al riesgo de posibles complicaciones con temperaturas inferiores a 32º C, estos valores no se evaluaron en el presente ensayo. 

Otro factor que puede tener impacto sobre los mejores resultados en los pacientes asignados al grupo de 32° C es que permanecieron bajo enfriamiento por un período mayor que los asignados al grupo de 34° C. Si bien el tiempo en que permanecieron los participantes bajo la temperatura deseada fue similar, los asignados al grupo de 32º C requirieron mayor tiempo para alcanzarla y para lograr el recalentamiento. 

La mayor exposición a HT puede tener un mayor impacto sobre el pronóstico, como se demostró previamente en una serie de pacientes, ya que los que mantuvieron una temperatura estable de 33° C durante 18 horas tuvieron desenlaces neurológicos más favorables que los que permanecieron un tiempo menor. La elección de una temperatura de 32º C aparentemente es tan segura como la de 34º C.


Este estudio mostró que la frecuencia cardíaca desciende más con temperaturas inferiores, pero no se encontraron otras diferencias en la incidencia de otros efectos secundarios, con la excepción de la incidencia de convulsiones, que fueron más frecuentes en el grupo de 34º C.

Como limitaciones del estudio se señalan el tamaño pequeño de la muestra y la variabilidad inherente al pronóstico, con múltiples factores de confusión que pueden influir en los resultados. 

En conclusión, los resultados de esta investigación piloto indicaron que el logro de una temperatura de enfriamiento de 32º C puede mejorar los desenlaces clínicos de los sobrevivientes de un PCC secundario a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Los investigadores concluyen que es necesaria la realización de más investigaciones para evaluar el nivel óptimo de HT.