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sábado, 27 de julio de 2013

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Guía sobre parto domiciliario, ¿Como actuar?


Las recomendaciones a tener en cuenta para el manejo del parto domiciliario y del recién nacido en el hogar.

Pediatrics 2013; 131: 1016-1020


Introducción

Las mujeres y sus familias pueden desear un parto domiciliario por una variedad de razones, entre ellas la esperanza de un ambiente más familiar, el aumento del control del proceso, la disminución de la intervención obstétrica, y los menores costos. Aunque la incidencia del parto domiciliario se mantiene por debajo del 1% de todos los nacimientos en los Estados Unidos, la tasa de partos  domiciliarios ha aumentado durante los últimos años en las mujeres de raza blanca, no hispanas.

Sin embargo, la elección de la mujer de planificar un parto domiciliario no está bien apoyada en los Estados Unidos. Los obstáculos son generalizados y sistemáticos e incluyen la amplia variación en las leyes y regulaciones estatales, la falta de profesionales debidamente capacitados y dispuestos, y la falta de sistemas de apoyo para garantizar la disponibilidad de una consulta especializada y el transporte oportuno a un hospital. La geografía también puede afectar negativamente a la seguridad del nacimiento planificado en el hogar, debido a que los tiempos de viaje > 20 minutos se han asociado con un mayor riesgo de resultados adversos neonatales, incluyendo mortalidad. Ya sea por estas razones u otras, el parto domiciliario en los Estados Unidos parece estar asociado con un aumento de dos a tres veces en la mortalidad neonatal o con un aumento del riesgo absoluto de aproximadamente 1 muerte neonatal por 1000 nacidos vivos sin anomalías.

La evidencia también sugiere que los niños nacidos en el hogar en los Estados Unidos tienen una mayor incidencia de bajas puntuaciones de Apgar y convulsiones neonatales. En contraste, un estudio más pequeño de todos los partos planeados en el hogar atendidos por parteras en British Columbia, Canadá, desde 2000 hasta 2004 no reveló un aumento de la mortalidad neonatal con respecto a los nacimientos programados en el hospital atendidos ya sea por parteras o por médicos. Las parteras registradas en British Columbia tienen el mandato de ofrecer a las mujeres la opción de parir en un hospital o en su casa si cumplen con los criterios de elegibilidad para  parto domiciliario definidos por el Colegio de Parteras de British Columbia (Tabla 1).


En una reciente declaración de posición, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) declaró: "aunque el Comité de Práctica Obstétrica cree que los hospitales y centros de maternidad son el marco más seguro para el nacimiento, respeta el derecho de la mujer a tomar una decisión médicamente informada sobre su parto. Las mujeres que preguntan por el parto domiciliario deben ser informadas de sus riesgos y beneficios en base a evidencia reciente". La declaración revisó a las candidatas adecuadas para el parto domiciliario y describió a los componentes del sistema de salud como "críticos para reducir las tasas de mortalidad neonatal y alcanzar resultados favorables durante el parto en el hogar" (Tabla 1).


Los pediatras deben estar preparados para ofrecer consejo informado de apoyo a las mujeres que consideran el parto domiciliario, manteniendo su rol como cuidadores del niño al evaluar si la situación es apropiada para soportar un parto planificado en el hogar (Tabla 1). Además de informar a la embarazada del aumento de la mortalidad neonatal y de otras complicaciones neonatales con el nacimiento domiciliario planificado, el pediatra debe advertirle que la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el CAOG apoyan la prestación de cuidado sólo por parteras que están certificadas por la Junta Americana de Certificación Obstétrica y debe concientizarla de que algunas mujeres que planean dar a luz en sus casas tendrán que ser derivadas a un hospital antes del parto debido a complicaciones no previstas. Este porcentaje varía ampliamente entre informes, desde aproximadamente el 10% al 40%, con una mayor tasa de derivación de mujeres primíparas. La madre debe ser capaz de ver a una derivación exitosa no como un fallo del parto domiciliario, sino más bien como un éxito del sistema.

El cuidado del neonato nacido en el hogar es un tema particularmente importante, porque los mismos son cuidados fuera de las salvaguardias de los sistemas basados en protocolos requeridos en hospitales y centros de maternidad. Esta situación supone una carga mayor para los profesionales de la salud, ya que deben recordar y llevar a cabo todos los componentes de la evaluación y el cuidado del recién nacido. Para ayudar a los profesionales, esta declaración política se ocupa de 2 áreas específicas: la reanimación y evaluación del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y los elementos esenciales de atención y seguimiento de la salud del recién nacido a término sano.



Tabla 1. Recomendaciones al considerar un parto domiciliario


Candidata para el parto domiciliario

• Ausencia de enfermedades maternas preexistentes
• Ausencia de problemas significativos ocurridos durante el embarazo
• Un feto único estimado como apropiado para la edad gestacional
• Presentación cefálica
• Gestación de 37 a < 41 semanas completas de embarazo
• Trabajo de parto espontáneo o inducido en forma ambulatoria
• Madre que no ha sido derivada desde otro hospital

Sistemas necesarios para apoyar el parto domiciliario planificado

• Disponibilidad de una partera certificada, enfermera-partera certificada, o un médico con prácticas dentro de un sistema de salud integrado y regulado
• Asistencia de por lo menos 1 persona entrenada correctamente (ver texto) cuya principal responsabilidad sea el cuidado del recién nacido
• Fácil acceso a la consulta
• Garantía de un transporte seguro y oportuno a un hospital cercano con una disposición preexistente para tales derivaciones



El CAOG considera al parto previo por cesárea como una contraindicación absoluta para el parto planificado en el hogar.

Evaluación, reanimación, y cuidado del recién nacido inmediatamente después del nacimiento

Según lo recomendado por la AAP y la Asociación Americana de Cardiología, debe haber por lo menos una persona presente en cada parto cuya principal responsabilidad es el cuidado del recién nacido. Las situaciones en las que tanto la madre como el recién nacido requieren al mismo tiempo atención urgente son poco frecuentes, pero, sin embargo, pueden ocurrir.

Por lo tanto, cada parto debe ser asistido por 2 personas, de las cuales una por lo menos tenga formación adecuada, habilidades y equipamiento para llevar a cabo una completa reanimación del recién nacido, de acuerdo con los principios del Programa de Reanimación Neonatal.

Para facilitar la obtención de  ayuda de emergencia cuando sea necesario, debe probarse la integridad operativa del teléfono u otro sistema de comunicación antes del parto (al igual que de cada pieza del equipamiento médico), y debe supervisarse el clima. Además, debe constatarse la disposición previa de un centro médico para garantizar una derivación segura y oportuna en el caso de una emergencia.

El cuidado del recién nacido inmediatamente después del parto debe adherirse a los estándares de práctica descriptos en las Guías para el Cuidado Perinatal, que incluyen el suministro de calor, el inicio de medidas de reanimación adecuadas y la asignación de las puntuaciones de Apgar.



Aunque el contacto piel a piel con la madre es la forma más eficaz de proporcionar calor,  puede disponerse de almohadillas de calor portátiles en caso de que un recién nacido requiera reanimación y no pueda ser colocado en el pecho de su madre. Un recién nacido que requiere reanimación debe vigilarse frecuentemente durante el periodo de posparto inmediato, y los neonatos que reciben una reanimación extensa (por ejemplo, ventilación con presión positiva durante más de 30-60 segundos) deben derivarse a un centro médico para una estrecha vigilancia y evaluación. Además, cualquier niño que tenga dificultad respiratoria, cianosis continua, u otros signos de enfermedad debe ser trasladado de inmediato a un centro médico.

Cuidado del recién nacido

El cuidado posterior del recién nacido debe adherirse a las normas de la AAP como se describe en las Guías para el Cuidado Perinatal, así como a la declaración de la AAP con respecto a la atención del recién nacido. Aunque una revisión detallada de estas normas sería demasiado larga para incluir en esta declaración, algunos puntos de práctica son dignos de mención específica:
  • Cuidado de transición (primeras 4-8 horas): El niño debe mantenerse caliente y debe ser sometido a un examen físico detallado que incluya una evaluación de la edad gestacional y del estado de crecimiento intrauterino (peso, talla y circunferencia craneana), así como una evaluación del riesgo integral de condiciones neonatales que puedan necesitar un control o intervención adicional. La temperatura, la frecuencia cardíaca y respiratoria, el color de la piel, la circulación periférica, la respiración, el nivel de conciencia, el tono, y la actividad deben ser monitorizados y registrados por lo menos una vez cada 30 minutos hasta que la condición del recién nacido se considere normal y se haya mantenido estable durante 2 horas. Un neonato que se cree presenta una edad gestacional < 37 semanas debe ser trasladado a un centro médico para continuar la observación de condiciones asociadas con la prematurez, incluyendo dificultad respiratoria, alimentación deficiente, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, así como para estudio del asiento de seguridad del automóvil si hubiera.
  • Monitoreo de la enfermedad por estreptococos del grupo B: Según lo recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y la AAP, las mujeres embarazadas deben ser examinadas para la colonización por estreptococos del grupo B a las 35 a 37 semanas de gestación. Las mujeres que están colonizadas deben recibir ≥ 4 horas de penicilina, ampicilina, o cefazolina por vía intravenosa. Si la madre ha recibido este tratamiento intraparto y tanto ella como su hijo recién nacido permanecen asintomáticos, pueden estar en su hogar si el niño puede ser observado frecuentemente por un médico experimentado y bien informado. Si la madre muestra signos de corioamnionitis o si el niño no parece verse bien, el lactante debe ser derivado rápidamente a un centro médico para evaluación y tratamiento adicional.

  •  Monitoreo de la glucosa: Los neonatos que tienen crecimiento fetal anormal (estimados como pequeños o grandes para la edad gestacional), o cuyas madres tienen diabetes deben ser tenidos en un hospital o maternidad, debido al aumento del riesgo de hipoglucemia y otras complicaciones neonatales. Si, después del parto, se descubre que un niño es pequeño o grande para la edad gestacional o si ha requerido reanimación, debe ser examinado para hipoglucemia como se indica en la declaración de la AAP. Si la hipoglucemia es identificada y persiste después de la alimentación (glucosa < 45 mg/dl), el lactante debe ser trasladado inmediatamente a un centro médico para continuar su evaluación y tratamiento.

  • Profilaxis ocular: Todo recién nacido debe recibir profilaxis contra la oftalmia neonatal gonocócica.

  • Vitamina K: Todo recién nacido debe recibir una sola dosis parenteral de óxido de  vitamina K1 natural (fitonadiona [0,5-1 mg]) para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido dependiente de vitamina K. La administración oral de la vitamina K no ha demostrado ser tan eficaz como la administración parenteral para la prevención de la enfermedad hemorrágica tardía. Esta dosis debe administrarse poco después del nacimiento, pero se puede retrasar hasta después de la primera lactancia.

  • Vacunación contra Hepatitis B: Se recomienda la inmunización temprana contra la hepatitis B para todos los lactantes médicamente estables con un peso al nacer > 2 kg.
  • Evaluación de la alimentación: La lactancia materna, incluyendo la observación de la posición, la prendida, y la transferencia de leche, deben ser evaluados por un cuidador entrenado. La madre debe ser alentada para registrar el tiempo y la duración de cada alimentación, así como la producción de orina y heces, durante los primeros días de la lactancia materna.

  • Detección de hiperbilirrubinemia: Los neonatos cuyas madres son Rh negativas deben tener una muestra de sangre de cordón enviada para la realización de una prueba de Coombs directa; si el tipo de sangre de la madre es O, la sangre de cordón umbilical puede ser evaluada para obtener el tipo de sangre del bebé y la prueba de anticuerpos directa, pero no se requiere siempre que haya una vigilancia, una evaluación del riesgo y un seguimiento adecuados. Todos los recién nacidos deben ser evaluados por el riesgo de hiperbilirrubinemia y deben ser sometidos a detección de bilirrubina entre las 24 y 48 horas de vida. El valor de bilirrubina debe  ser representado en el nomograma hora-específico para determinar el riesgo de hiperbilirrubinemia grave y la necesidad de repetición de las determinaciones.

  • Cribado neonatal universal: Todo recién nacido debe someterse a un cribado neonatal universal en conformidad con los mandatos estatales individuales, con la primera muestra de sangre idealmente recogida entre las 24 y las 48 horas de vida.

  • Cribado de la audición: El cuidador principal del neonato debe garantizar que la audición de cualquier niño nacido fuera del ámbito hospitalario sea evaluada alrededor del mes de vida, según las recomendaciones de la AAP.

  • Provisión de atención de seguimiento: La documentación integral y la comunicación con el proveedor de seguimiento son esenciales. Los registros escritos deben describir el cuidado prenatal, el parto y el curso postnatal inmediato, documentar claramente qué exámenes y medicamentos han sido proporcionados por el encargado del nacimiento, y lo que falta realizar. Todos los recién nacidos deben ser evaluados por un profesional de la salud que tenga conocimientos y experiencia en pediatría dentro de las 24 horas siguientes al nacimiento y posteriormente dentro de las 48 horas de la primera evaluación. La visita inicial de seguimiento debe incluir una medición del peso y un examen físico del niño, especialmente para ictericia e hidratación. Si la madre está amamantando, la consulta debe incluir una evaluación de los antecedentes maternos de problemas mamarios (por ejemplo, dolor o congestión), los patrones de eliminación del neonato, y una evaluación formal observada de la lactancia materna, incluyendo posición, prendida, y transferencia de leche. Deben revisarse los resultados de las pruebas de laboratorio maternas y neonatales; deben realizarse las pruebas indicadas clínicamente, como la bilirrubina sérica, y las pruebas de cribado en conformidad con las regulaciones estatales. La detección de  cardiopatías congénitas se debe realizar mediante el uso de pruebas de saturación de oxígeno como recomienda la AAP.
Conclusiones

La AAP coincide con la posición reciente de la declaración del CAOG, afirmando que los hospitales y centros de maternidad son los ambientes más seguros para el parto en los Estados Unidos, pero respetando el derecho de las mujeres a tomar una decisión médicamente informada sobre el parto. Además, la AAP en concordancia con el CAOG no apoya la prestación de atención por parteras empíricas o que no están certificadas por la Junta Americana de Certificación Obstétrica.

Independientemente de las circunstancias del nacimiento, incluyendo la locación, todo recién nacido merece una atención de la salud que se adhiera a las normas resaltadas en esta declaración y descriptas más completamente en otras publicaciones de la AAP. El objetivo de proporcionar atención de alta calidad a todos los recién nacidos puede lograrse mejor a través de los constantes esfuerzos de todos los proveedores e instituciones de los países participantes para desarrollar y mantener la comunicación y la comprensión en base a la interacción profesional y el respeto mutuo en todo el sistema de cuidado de la salud.



Comentario: El parto domiciliario es una práctica cada vez más frecuente en nuestra población, cuya decisión se basa generalmente en la necesidad de intimidad y contención familiar durante el nacimiento del niño. Sin embargo, para que el parto en el hogar sea exitoso, se requiere de una madre sana, de un embarazo controlado y sin patologías, y de personal entrenado con capacidad para asistir a la madre y al niño ante circunstancias adversas y para informar a los padres sobre los controles posteriores que el niño debe recibir.

Si bien se indica que los hospitales y las maternidades siguen siendo los lugares más seguros para el nacimiento de un niño, deberá respetarse la decisión de los padres siempre que cuenten con información médica adecuada y un embarazo controlado y sin riesgos. 

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