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jueves, 11 de julio de 2013

Rehabilitacion después de un ACV Sumario de la nueva guía NICE 2013:


Sumario de la nueva guía NICE 2013: Las estrategias multidsciplinarias para la reincorporación del paciente a la sociedad.

BMJ 2013;346:f3615





En este artículo se resumen las recomendaciones más recientes del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Asistencia (NICE) sobre la rehabilitación a largo plazo después de un accidente cerebrovascular.  La nueva guía NICE fue publicada el 10 de Junio de 2013.

Recomendaciones

Las recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y en la consideración explícita de su rentabilidad costo / beneficio. Cuando solo se dispone de una evidencia mínima las recomendaciones pueden basarse en la experiencia y en la opinión de lo que constituye una buena práctica del Grupo de Desarrollo de la Guía. 


Organización de la rehabilitación y la atención a las personas con ictus

La rehabilitación puede realizarse en una variedad de escenarios: en el hospital, en la consulta externa, en la comunidad y en sus propios domicilios.

Las personas con discapacidad después de un accidente cerebrovascular deben recibir rehabilitación en una unidad de hospitalización especializada y, posteriormente, por un equipo de especialistas dentro de la comunidad. [ Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados ]

Los equipos de rehabilitación deben incluir los siguientes profesionales con experiencia en la rehabilitación del accidente cerebrovascular: médico consultor, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, psicólogo clínico, asistente de rehabilitación y trabajador social. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados]

Ofrecer el alta temprana asistida a personas con accidente cerebrovascular capaces de pasar desde la cama a la silla de forma independiente o con asistencia si es posible ofrecerles un ambiente seguro. [Basado en pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


La planificación y la implementación de la rehabilitación del ictus

Para garantizar la seguridad de la persona con accidente cerebrovascular, empleando un enfoque centrado en el paciente, deben ponerse a disposición algunos procesos clave. Estos incluyen:
  • Evaluación relativa al acceso a los servicios de rehabilitación.
  • Fijación de objetivos individualizados.
  • Planificación de la atención centrada en el paciente.
Asegúrese de que las reuniones de fijación de objetivos durante la rehabilitación del accidente cerebrovascular:
  • Están establecido un calendario para la semana de trabajo.
  • Involucren a la persona con accidente cerebrovascular y a la familia o al cuidador en la discusión.
  • Ofrecer en la etapa inicial al menos 45 minutos de cada terapia de rehabilitación relevante por un mínimo de cinco días a la semana a las personas que pueden participar, y donde se pueden conseguir los objetivos funcionales.
  • Si se necesita más rehabilitación en una etapa posterior, adaptar la intensidad a las necesidades de la persona en ese momento.
  • Si las personas con ictus son incapaces de participar en sesiones de 45 minutos de terapia de rehabilitación, asegúrese de que la terapia de cinco días a la semana durante menos tiempo a una intensidad que les permita participar activamente. [Basado en pruebas de moderadas a baja calidad de ensayos controlados aleatorizados]


Funcionamiento emocional

Muchas personas que han tenido un ACV experimentan dificultades que afectan su capacidad para beneficiarse de la rehabilitación y les impiden participar en las actividades diarias. Es necesario diseñar terapias psicológicas que se adapten a sus necesidades y circunstancias individuales que puedan ayudar a los individuos y a sus familias o cuidadores con trastornos emocionales y problemas de relación post ACV.

Evaluar el funcionamiento emocional en el contexto de las dificultades reales. Cualquier intervención elegida debe tener en cuenta el tipo o la complejidad del estado neuropsicológico de la persona y los datos relevantes de su historia. [Basado en baja para pruebas de muy baja calidad a partir de un ensayo controlado aleatorizado]


El funcionamiento cognitivo

Después de un ACV, muchas personas experimentan dificultades en la atención, la concentración, la memoria, la percepción, y otras áreas de la cognición.

Evaluar a todas las personas después del accidente cerebrovascular para detectar déficits cognitivos. Cuando se identifica un déficit cognitivo, llevar a cabo una evaluación detallada utilizando herramientas que sean válidas, confiables y sensibles antes de diseñar un programa de tratamiento. [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados]

Utilice las intervenciones para la memoria y las funciones cognitivas después del accidente cerebrovascular que se centran en las tareas funcionales pertinentes, teniendo en cuenta el deterioro subyacente. Las intervenciones pueden incluir:

-Aumentar la conciencia acerca del déficit de memoria.

-Mejorar el aprendizaje por medio las técnicas más elaboradas (asociaciones, uso de la mnemotecnia, estrategias internas relacionadas con la codificación de la información, tales como: vista previa, pregunta, lectura, tests).

-Ayudas externas (como agendas, listas, calendarios y alarmas).

Estrategias ambientales (rutinas e instrucciones).

[Basado en pruebas de moderadas a la baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


Deglución

La disfagia es común después del accidente cerebrovascular, ocurre hasta en el 67% de los pacientes con ictus.

Ofrecer terapia de deglución al menos tres veces a la semana para las personas con disfagia después del accidente cerebrovascular mientras continúan haciendo mejoras funcionales. La terapia podría incluir estrategias compensatorias, ejercicios y consejos posturales. [Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


Comunicación
  • Para ayudar a la rehabilitación de personas con afasia y otros trastornos de comunicación después del accidente cerebrovascular:
  • Derivar a las personas con sospecha de problemas de comunicación a un terapeuta del habla y del lenguaje para el análisis detallado de las alteraciones y la evaluación de su impacto.
  • Proporcionar la información adecuada, educación y capacitación al equipo multidisciplinar que les permita apoyar y comunicarse de manera efectiva con la persona con dificultades de comunicación. Este apoyo puede incluir:
-Reducir al mínimo las barreras ambientales a la comunicación (por ejemplo, asegúrese de que la señalización sea clara y que el ruido de fondo se reduzca al mínimo).

-Asegurarse de que toda la información escrita (incluidos la relacionada con las condiciones y tratamientos médicos) está adaptada para personas con afasia post-ACV. Esto debe incluir, por ejemplo, cartas de citas médicas, horarios de rehabilitación y menús.

-Entrenamiento en habilidades de comunicación (como la desaceleración, no interrumpir, uso de accesorios de comunicación, gestos, dibujos) a las personas que tienen contacto con el paciente con afasia.

[Sobre la base de pruebas de alta a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


Movimiento

La debilidad limita la capacidad de la persona para mover el cuerpo, incluyendo los cambios de posición, el traslado de un lugar a otro, caminar, y el uso de elementos para las tareas funcionales tales como lavarse y vestirse.

Ofrecer a los pacientes entrenamiento en tareas repetitivas después del ACV para mejorar la debilidad de las extremidades superiores (tales como: alcanzar, agarrar, señalar, mover y manipular objetos en tareas habituales).

Para la debilidad de las extremidades inferiores ofrecer ejercitación específica, (por ejemplo, sentarse y pararse, caminar, y usar escaleras). 

[Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]

No ofrecer rutinariamente tablillas para la mano y la muñeca a las personas con debilidad de las extremidades superiores después del ACV.

[Basado en pruebas de moderadas a la baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]

Ofrecer entrenamiento para caminar (treadmill) a las personas que son capaces de hacerlo con o sin asistencia, para ayudar a incrementar la resistencia y a moverse más rápidamente.

[Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


Autocuidado

Los pacientes necesitarán apoyo para asegurar que puedan valerse por sí mismos. Por lo tanto, los terapeutas ocupacionales con habilidades básicas y capacitación para el análisis y la gestión de las actividades de la vida diaria deberán controlar regularmente y tratar a la persona que ha tenido un accidente cerebrovascular. El tratamiento debe continuar hasta que la persona se encuentre estable o sea capaz de progresar de forma independiente.

El equipo profesional debe evaluar las necesidades de la familia o de los cuidadores y establecer si necesitan capacitación. 

[Basado en pruebas de moderadas a muy baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]


La vuelta al trabajo

Se destaca la necesidad de que las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores estén habilitados para participar en un trabajo remunerado.

Los problemas potenciales para volver al trabajo deben ser identificados lo más pronto posible después del accidente cerebrovascular. Es necesario organizar una revisión con regularidad y practicar una gestión activa que debe incluir:

Identificar las exigencias físicas, cognitivas, de comunicación y psicológicas del trabajo, (por ejemplo: la multitarea, respondiendo correos electrónicos y llamadas de teléfono en una oficina muy ocupada).

Identificación de las deficiencias en el desempeño laboral (por ejemplo, limitaciones físicas, ansiedad y fatiga que afectan la asistencia y los trastornos cognitivos que afectan la multitarea y las dificultades de comunicación).

Adaptar todas las intervenciones en función de las dificultades de la persona y del lugar de trabajo (por ejemplo, la enseñanza de estrategias para apoyar la multitarea o para mejorar la memoria, la enseñanza de la utilización de software de voz activado para personas con dificultades para escribir, y las simulaciones de trabajo).

Educar acerca de la legislación de igualdad laboral y del apoyo disponibles.

Visitas al lugar de trabajo y comunicación con los empleadores para establecer los ajustes razonables, tales como el suministro de equipos y el regreso gradual al trabajo.

[Basado en pruebas de muy baja calidad a partir de un ensayo controlado aleatorizado]


La salud a largo plazo y el apoyo social

Ayudar a las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular a reintegrarse a la comunidad, animarlas a centrarse en la vida y ayudarles a alcanzar sus metas. Esto puede incluir: 
  • Facilitar la participación en actividades de la comunidad tales como ir de compras, la participación ciudadana, deportes y actividades de ocio, visitar sus lugares de culto y los grupos de apoyo a personas con ictus.
  • Apoyar sus roles sociales (como el trabajo, el ocio, la familia y las relaciones sexuales).
  • Proporcionar información sobre el transporte y la conducción de vehículos.
 [Basado en declaraciones de consenso Delphi modificadas]

Superar las barreras

La información debe ser proporcionada a la persona que ha sufrido un ACV y a la familia o al cuidador en un formato accesible, teniendo en cuenta cualquier los problemas cognitivos, de comunicación y las dificultades emocionales.

Tener en cuenta la historia y los antecedentes personales del individuo en la planificación de los programas de rehabilitación y proporcionar equipos, adaptaciones y el apoyo en el uso de ellos, sea cual sea el entorno (incluyendo residencias). 

Suministro oportuno de la documentación clínica a la persona, a su familia y a todos los profesionales sanitarios pertinentes es una prioridad para superar los retrasos actuales o la falta de comunicación entre las agencias antes de la transferencia de la atención. 

Formación suficiente del equipo multidisciplinario, de la familia y de los cuidadores en las necesidades particulares de cada individuo y en las maneras de apoyar a la persona lo que facilitaría los procesos de rehabilitación, puesto que estas necesidades son a menudo mal orientadas.

Los médicos de cabecera son importantes en la referencia para la evaluación de las personas después del accidente cerebrovascular cuando sea necesario y en el apoyo continuo de la rehabilitación en la comunidad.
Para lograr esto, la comunicación oportuna con estos médicos, y el suministro de documentación de los objetivos acordados, planes de empleo o la reincorporación al trabajo, e información sobre otros programas de rehabilitación en curso es muy importante.


Más información sobre la orientación

La guía proporciona orientación adicional sobre las funciones cognitivas, la visión, el movimiento (incluyendo la estimulación eléctrica, la terapia de restricción inducida por el movimiento, entrenamiento en pasarela rodante, entrenamiento de la marcha electromecánica, órtesis tobillo-pie, alteraciones visuales y dolor en el hombro) y acerca del autocuidado.

Hay varios retos para el suministro de información para las personas que han tenido un accidente cerebrovascular y sus cuidadores, incluyendo:
  • La necesidad de presentar información compleja en un formato accesible.
  • Trabajar con la persona y su familia o cuidador para identificar sus necesidades de información y la forma de entregarlos, teniendo en cuenta alteraciones específicas como la afasia y trastornos cognitivos.
  • La adecuación de la información para el ajuste emocional de la persona. 
[Basado alta para pruebas de baja calidad de los ensayos controlados aleatorizados]

La interfaz entre la salud y la asistencia social también es un reto, especialmente cuando se considera la transferencia de la atención del hospital al hogar. Antes de la transferencia del hospital al hogar o a un centro de atención, es necesario discutir y adoptar un plan de atención médica y social con la persona con el cuidador y con la familia, y ofrecer esto a todos los profesionales de la salud y sociales relevantes. 

[Basado en declaraciones de consenso Delphi modificados]


*Puede descargar la Guía Completa en formato pdf (591páginas en idioma inglés) haciendo click aquí


Referencias
  • Townsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Smolina K, Nichols M, Leal J, et al. Coronary heart disease statistics. 2012 edition. British Heart Foundation, 2012.
  • Department of Health. National stroke strategy. (Report No 284536.) DoH, 2007.
  • National Institute for Health and Care Excellence. Stroke rehabilitation: long-term rehabilitation after stroke (clinical guideline CG162). 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG162.
  • HM Government. Equality Act. 2010. www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents.
  • GRADE Working Group. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. 2011. www.gradeworkinggroup.org/.