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viernes, 19 de julio de 2013

¿Cuándo sospechar diverticulitis del colon izquierdo?

Una patología frecuente que reclama atención: A partir de un caso clínico se revisan, paso a paso, los criterios de diagnóstico clínico, por imágenes y el tratamiento.

N de Korte, consultant surgeon1, W de Monyé, consultant radiologist
BMJ 2013; 346 doi



Puntos de aprendizaje
  • La diverticulitis colónica de lado izquierdo se puede diagnosticar con precisión por los hallazgos clínicos y por las pruebas de laboratorio sólo en algunos pacientes se requieren pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico.

  • La tomografía computada y la ecografía tienen una precisión diagnóstica similar en la diverticulitis no complicada, pero como la ecografía está ampliamente disponible, es barata y evita la exposición a la radiación, siempre que sea posible debería ser la primera opción de imagen para confirmar el diagnóstico. 

  • En el caso de resultados no concluyentes de diagnóstico en la ecografía se debe realizar una tomografía computada ya que es superior a la ecografía en la identificación de un diagnóstico alternativo.

  • En un paciente en estado crítico, con una clara infección o fiebre alta, la tomografía computarizada debe hacerse sin demora para descartar una diverticulitis complicada (absceso, perforación) y para guiar el tratamiento posterior.
Viñeta clínica:
Un hombre de 55 años de edad se presentó al servicio de urgencias con una historia de dos días de dolor progresivo en el cuadrante inferior izquierdo. En el examen físico tenía una temperatura de 38°C y una marcada sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo y algo de sensibilidad en la zona suprapúbica. No presentaba signo de Blumberg. Las pruebas de laboratorio mostraron una concentración de proteína C reactiva de 25 mg / L y un recuento de glóbulos blancos de 13,8 x 109 / L.

¿Cuál es la siguiente investigación recomendada?


Este paciente es sospechoso de tener una diverticulitis del lado izquierdo. El diagnóstico basado únicamente en parámetros clínicos y de laboratorio es imperfecto. La sensibilidad para el diagnóstico de diverticulitis aguda en términos clínicos únicamente es sólo el 68% 1 

Un pequeño subgrupo de pacientes que presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo, elevación de la concentración de proteína C reactiva, y ausencia de vómitos se ha identificado recientemente como una población en la que la diverticulitis puede ser reconocida con un alto grado de precisión diagnóstica sin estudios de imágenes adicionales.2 3 Estos resultados, sin embargo, deben ser validado en una cohorte prospectiva. En la mayoría de los pacientes con sospecha de diverticulitis son necesarios estudios de imágenes adicionales para confirmar el diagnóstico.

Ecografía: El uso de la ecografía como primera línea de investigación para la enfermedad diverticular es controversial, y la mayoría de las pautas recomiendan el uso de tomografía computada.4 5 6 Algunos estudios, sin embargo, han demostrado que la ecografía de compresión graduada tiene una precisión diagnóstica en la diverticulitis con hasta un 92% de sensibilidad y una especificidad del 90%. En la ecografía con compresión graduada, la interposición de grasa y el intestino pueden desplazarse o comprimirse gradualmente para mostrar las estructuras subyacentes. Si el intestino no se puede comprimir, la no compresibilidad en sí misma es una indicación de inflamación.7

La ecografía está ampliamente disponible, es barata, y evita la exposición a la radiación. Sin embargo, tienen importantes limitaciones, como la dependencia del operador, la experiencia, disponibilidad limitada en algunos países y las limitaciones en los pacientes obesos, razones por las que, probablemente, todavía no es ampliamente utilizada como la primera investigación. La ecografía también puede ser menos precisa en la identificación de las complicaciones asociadas con la enfermedad diverticular, tales como los pequeños abscesos, los abscesos pélvicos profundos, y las pequeñas cantidades de aire libre, aunque la única evidencia disponible muestra que es tan buena como la tomografía computarizada en la identificación de abscesos en la diverticulitis . Sólo un pequeño estudio prospectivo comparó la tomografía computada y la ecografía en la diverticulitis y encontró una buena concordancia entre las dos técnicas (κ = 0,69) 8

Tomografía computada: tiene ligeramente mayor precisión diagnóstica que la ecografía (sensibilidad 94%, especificidad 99%), aunque en un reciente meta-análisis no fue significantiva.7

Es superior a la ecografía para el diagnóstico alternativo o diferencial, con una sensibilidad entre el 50% y 100% en comparación con una sensibilidad de 33% y 78% para la ecografía.7 Por otra parte, es más útil en la planificación del drenaje percutáneo de un absceso o para la cirugía.El principal inconveniente de la tomografía computada es la exposición a la radiación. Los escáneres más nuevos que utilizan algoritmos de reconstrucción avanzados pueden reducir la dosis hasta en un 50%. Por otra parte, dosis bajas de radiación por tomografía computada sin contraste ofrecen una precisión diagnóstica igual en comparación con la dosis normal de escaneo con contraste oral o intravenoso.9

La tomografía computada y la ecografía: El estudio prospectivo OPTIMA compara las dos técnicas cara a cara en 1.021 pacientes con dolor abdominal agudo y aportó el más alto nivel de evidencia de un estudio de diagnóstico de la enfermedad. Una estrategia de ecografía primero y tomografía computada sólo en aquellos con resultados no concluyentes o negativos mostró la mejor sensibilidad con una menor exposición a radiación.10 11

Creemos que, si las habilidades técnicas y la tecnología están disponibles, la ecografía puede utilizarse para confirmar el diagnóstico en un paciente con sospecha de diverticulitis aguda no complicada. Esto se basa en el más alto nivel de las pruebas disponibles y contradice la mayoría de las antiguas directrices. Este es el caso en la mayoría de los pacientes que se presentan con diverticulitis aguda.12

La tomografía computada debe llevarse a cabo en pacientes críticamente enfermos con una clara indicación de infección (concentración de proteína C reactiva elevada, elevado recuento de glóbulos blancos) o con fiebre alta en los cuales se sospecha una diverticulitis complicada ( absceso o perforación) o en un paciente con resultados no concluyentes o negativos en la ecografía.10 11

La resonancia magnética podría combinar las ventajas de la tomografía computada y sin la exposición a la radiación. Las tasas de sensibilidad reportadas varían entre el 86% y el 100% y las tasas de especificidad entre 88% y 100% 0,13 La disponibilidad limitada, los altos costos, la duración del examen y la experiencia del operador pueden obstaculizar el uso actual de la resonancia magnética en el diagnóstico de diverticulitis.


Evolución del paciente (viñeta clínica)
La ecografía mostró engrosamiento de la pared intestinal del colon sigmoide con inflamación de la grasa pericólica alrededor de un divertículo consistente con el diagnóstico de diverticulitis sigmoidea.

El paciente fue ingresado en el hospital para reposo intestinal y antibióticos por vía intravenosa. Sin embargo el uso de antibióticos en la diverticulitis no complicada es controversial disputed.14 15 

Después de dos días se produjo un claro aumento de la temperatura a 39°C. Ante la sospecha de diverticulitis complicada, se realizó una tomografía computada que mostró un absceso pericólico consistente con el diagnóstico de diverticulitis (Hinchey Ib).

La diverticulitis con formación de abscesos pericólicos se trata generalmente con antibióticos.16 Se continuó con el tratamiento antibiótico, la fiebre disminuyó, y los parámetros de infección disminuyeron. Fue seguido en la clínica ambulatoria con la continuación del tratamiento antibiótico por vía oral durante 10 días. Cuatro semanas después de la presentación inicial, los resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales, el aciente estaba libre de dolor y no hubo problemas con la defecación.

Referencias Bibliográficas 

1 Toorenvliet BR, Bakker RF, Breslau PJ, Merkus JW, Hamming JF. Colonic diverticulitis: a prospective analysis of diagnostic accuracy and clinical decision making. Colorectal Dis 2010;12:179-86. 
2 Laméris W, van Randen A, van Gulik TM, Busch OR, Winkelhagen J, Bossuyt PM, et al. A clinical decision rule to establish the diagnosis of acute diverticulitis at the emergency department. Dis Colon Rectum 2010;53:896-904. 
3 Andeweg CS, Knobben L, Hendriks JC, Bleichrodt RP, van Goor H. How to diagnose acute left-sided colonic diverticulitis: proposal for a clinical scoring system. Ann Surg 2011;253:940-6. 
4 Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006;49:939-44.
5 Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad hoc practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999;94:3110-21.
6 Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999;13:430-6. 
7 Laméris W, van Randen A, Bipat S, Bossuyt PM, Boermeester MA, Stoker J. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: meta-analysis of test accuracy. Eur Radiol 2008;18:2498-511.
8 Pradel JA, Adell JF, Taourel P, Djafari M, Monnin-Delhom E, et al. Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with CT and US. Radiology 1997;205:503-12. 
9 Tack D, Bohy P, Perlot I, De Maertelaer V, Alkeilani O, Sourtzis S, et al. Suspected acute colon diverticulitis: imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT. Radiology 2005;237:189-96. 
10 Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431. 
11 Van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk HP, van Ramshorst B, Ten Hove W, et al, for the OPTIMA Study Group. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol 2011;21:1535-45. 
12 Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. 
13 Destigter KK, Keating DP. Imaging update: acute colonic diverticulitis. Clin Colon Rectal Surg 2009;22:147-55. 
14 De Korte N, Unlü C, Boermeester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann HB. Use of antibiotics in uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2011;98:761-7. 
15 De Korte N, Kuyvenhoven JP, van der Peet DL, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Stockmann HB. Mild colonic diverticulitis can be treated without antibiotics. A case-controlled study. Colorectal Dis 2012;14:325-30. 
16 Soumian S, Thomas S, Mohan PP, Khan N, Khan Z, Raju T. Management of Hinchey II diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14:7163-9.