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jueves, 11 de julio de 2013

Dolor pélvico crónico en la mujer 

Calidad de vida: Los estudios, utilizando diferentes definiciones, estiman que la prevalencia del dolor pélvico crónico (DPC) oscila entre el 2,1% y el 24% de la población femenina en todo el mundo.

Dres. Jane P Daniels, Khalid S Khan





¿Qué es el dolor pélvico crónico y quién lo sufre?

El DPC se describe de muchas maneras. La definición más frecuentemente citada es la que dice que es un dolor cíclico o no cíclico en la parte inferior del abdomen o la pelvis, de una duración mínima de 6 meses, continuo o intermitente y que provoca una incapacidad funcional o limita las actividades de la vida diaria. Desde una perspectiva biopsicosocial, el DPC es quizás la patología orgánica más vista. Las creencias, la habilidad para afrontarlo y las interacciones sociales influyen en la manera en que la mujer experimenta el dolor.

Una vez que se han excluido otras patologías subyacentes, el DPC puede ser un síntoma y también un síndrome en sí mismo. Puede abarcar la dispareunia (dolor durante el coito), la disquesia (movimientos intestinales dolorosos), la disuria (micción dolorosa), o la dismenorrea (menstruaciones dolorosas), pero también puede ser independiente de estos síntomas. Las causas patológicas posibles son la endometriosis, la inflamación pélvica crónica, las infecciones crónicas, las adherencias, el síndrome del intestino irritable, la cistitis intersticial y la congestión pélvica. El síndrome  doloroso  también puede estar causado por enfermedades musculoesqueléticas, el prolapso de los órganos pélvicos o la posición antálgica por el lumbago.

El diagnóstico laparoscópico permite apreciar que en una proporción considerable de mujeres con DPC (55% en un estudio reciente) no se halla una causa patológica obvia del dolor; este síndrome también se conoce como DPC idiopático. En la pelvis existen varias vías nerviosas que transmiten el dolor de los órganos reproductores, pero estas fibras nerviosas también pueden referirse a los receptores del dolor somático y manifestarse como DPC. Las alteraciones de las citocinas inflamatorias en los pacientes con cistitis intersticial, el síndrome del intestino irritable  y la vestibulitis vulvar pueden indicar inflamación neurogénica.

Una revisión de los factores que predisponen a las mujeres al DPC comprobó que el uso indebido de drogas o alcohol, los abortos, las menstruaciones abundantes, la cesárea previa, la patología pélvica, el abuso, y las comorbilidades psicológicas se asociaron con un mayor riesgo de dolor no cíclico. Los factores psicológicos afectan las reacciones de las personas y la manera cómo reportan el dolor, lo que lleva a adoptar estrategias de tolerancia que pueden tener un efecto positivo o negativo en su bienestar. Los estudios en gemelos indican un aspecto hereditario, aunque esto puede ser explicado por la variación genética subyacente a las condiciones relacionadas con la endometriosis, los fibromas, la dismenorrea y también distrés somático; no se hallaron factores genéticos independientes como una causa única del DPC idiopàtico.

¿Cuáles son los costos personales y sociales del dolor pélvico crónico?

El efecto negativo del DPC en la calidad de vida general de las mujeres es importante, ya que tienden a tener puntajes generales de salud física más bajos que los controles sin dolor. Las mujeres con DPC describen pérdidas, aislamiento social y afectación de sus relaciones. Tienen una incidencia elevada de comorbilidades, trastornos del sueño y fatiga. Un estudio basado en la comunidad halló que el 41% de las mujeres con DPC no había consultado a un profesional de la salud en el año anterior, lo que indica que la mayoría de ellas tratan de solucionarlos fuera del sistema. El dolor afecta sus actividades diarias; alrededor del 18% de las mujeres empleadas del Reino Unido tomará por lo menos 1 día libre de trabajo/año debido a dicho dolor. La carga económica para los sistemas sanitarios es difícil de establecer, y no hay datos recientes disponibles.

¿Cómo se diagnostica el dolor pélvico crónico?

Dado que los síntomas son variados e inespecíficos, puede ser difícil establecer un diagnóstico diferencial. La afección es crónica y las mujeres consultan en repetidas ocasiones durante varios años. En cada nueva visita médica general o ginecológica es importante tener en cuenta todas las causas posibles, teniendo en consideración la perspectiva psicosocial. Puede presentarse una afección que ya ha sido diagnosticada previamente, como la endometriosis o, en una mujer con diagnóstico previo de endometriosis o DPC idiopático puede aparecer una nueva condición, como la cistitis intersticial o la depresión, por lo que es ideal un enfoque multidisciplinario.

Las mujeres con DPC quieren sentir que se las toma en serio, desean ser tranquilizadas y dan importancia a las explicaciones que puedan obtener respecto de su dolor. La falta de abordaje de estos problemas puede significar perder la oportunidad de mejorar la calidad de vida de la paciente. La International Pelvic Pain Society recomienda el uso de gráficos corporales, escalas analógicas visuales sencillas y el cuestionario abreviado de McGill. Aunque estas medidas pueden ayudar a las mujeres a expresar la calidad e intensidad de su dolor, la investigación cualitativa muestra que el cuestionario de dolor de McGill no capta toda la gama de descripciones que las mujeres hacen del dolor. El médico debe analizar las descripciones y la localización del dolor junto con la paciente. La posibilidad que tiene la mujer de contar su historia y considerar las causas del dolor ayuda a mejorar la relación terapéutica y sirve como una experiencia positiva para ella.

La obtención de una historia sobre los patrones e intensidad del dolor y su asociación con síntomas ginecológicos, urogenitales e intestinales ayuda a arribar a un diagnóstico etiológico. Las mujeres con endometriosis describen con más frecuencia un dolor punzante y coincidente con la defecación que las mujeres con DPC idiopático. Los síntomas sospechosos de enfermedad inflamatoria pélvica obligan a realizar un frotis cervical, aunque un cultivo negativo no siempre excluye el diagnóstico psicológico, cuya importancia es similar, dada la asociación entre el DPC y los síntomas de ansiedad y depresión. El uso rutinario de un cuestionario de selección simple puede ayudar a identificar la depresión. Un tema más sensible a plantear es el abuso físico y sexual.

Herramientas válidas

Existen pocas herramientas para guiar el cuestionario y las investigaciones deben ir acompañadas por el asesoramiento apropiado. El examen físico también puede brindar mucha información y motivar otras pruebas. Por ejemplo, el dolor de los nódulos en el fondo de saco y los ligamentos uterosacros es muy predictivo de endometriosis profunda mientras que la sensibilidad del útero a la palpación es un marcador inespecífico de adenomiosis. El prolapso de los órganos pélvicos puede ser evaluado y descrito con el sistema POP-Q.

La precisión de las pruebas utilizadas para el DPC se ve afectada por una serie de condiciones con estándares y criterios diagnósticos diferentes. Por otra parte, una mujer puede tener más de una causa subyacente de los síntomas. Las mujeres deben ser saber que una proporción considerable de mujeres con DPC no tiene una causa orgánica identificable antes de realizar investigaciones desagradables y potencialmente riesgosas. Las pruebas de imagen como la ecografía transvaginal y la resonancia magnética (RM) pueden delinear los órganos pélvicos normales. También permiten identificar muchas condiciones patológicas, como la infiltración de la endometriosis profunda y el endometrioma de ovario, la adenomiosis, las adherencias, las venas pélvicas dilatadas y otros marcadores débiles. 

Aunque su precisión no es perfecta, en ciertas mujeres, el uso de la RM para el diagnóstico diferencial del DPC tiene el potencial de sustituir a la laparoscopia diagnóstica, considerada el "patrón oro", aunque muchas afecciones no llegan a ser diagnosticadas de esta manera (por ejemplo, la adenomiosis). Las enfermedades que se pueden diagnosticar mediante la laparoscopia son más comunes (65%) en las mujeres con DPC que en las mujeres sin dolor (28%). Aunque los criterios diagnósticos como las  adherencias perihepáticas en la enfermedad inflamatoria pélvica o las lesiones típicas observadas en la endometriosis son fáciles de identificar, las lesiones leves y la infiltrantación profunda pueden pasar desapercibidas, posiblemente debido a la falta de capacitación para el diagnóstico laparoscópico. La pregunta pertinente no es tanto si la RM es más o menos precisa que la laparoscopia, sino ¿cuál de las dos tiene un efecto mayor en la decisión terapéutica?

Los usuarios y algunos profesionales pueden considerar a la laparoscopia diagnóstica como un método invasivo, costoso y excesivamente arriesgado. Su cotización y aceptación varían según las regiones y su uso como estudio inicial en la atención secundaria de ninguna manera es universal. El procedimiento se asocia con un riesgo de complicaciones menores cercano al 3%, náuseas y vómitos, dolor en el hombro, riesgo de lesiones inesperadas (0,24%), y puede causar complicaciones graves, como la perforación del intestino (dos tercios de las cuales requiere la laparotomía, con un riesgo estimado de mortalidad de 3,3 a 8/100.000). El consentimiento para los procedimientos laparoscópicos es a menudo pobre, y a las mujeres no les queda claro si el procedimiento es diagnóstico o terapéutico. Las complicaciones son un motivo frecuente de denuncias por negligencia médica.

¿Cuál es la primera elección terapéutica para el DPC?

A menudo, los analgésicos son medicamentos de primera línea, y es frecuente que las mujeres se automediquen con ellos antes de consultar al médico de cabecera. Existen tantas estrategias terapéuticas como diagnósticos, las cuales deben adaptarse a las necesidades de cada paciente, ya que los síntomas crónicos, independientemente de la causa, requieren tratamiento a largo plazo y un enfoque multimodal. Es frecuente el uso de la píldora anticonceptiva oral combinada, con buenos resultados, a pesar de que no hay evidencia directa de su eficacia en el DPC y la evidencia en la dismenorrea es limitada. La píldora anticonceptiva puede ser utilizada de la manera habitual, con los ciclos mensuales o en forma continua, para evitar los períodos menstruales y el dolor asociado. Dos ensayos controlados y aleatorizados pequeños han evaluado el uso de la  medroxiprogesterona en mujeres con diagnóstico de síndrome de congestión pélvica, mientras que un ensayo factorial comparó este  tratamiento con la psicoterapia y el placebo, y otro ensayo lo comparó con placebo solo. Al final de un período de tratamiento de 4 meses, la medroxiprogesterona sola mejoró el puntaje de dolor y la sensación subjetiva de bienestar, pero dicho beneficio ya no estaba presente a los 9 meses. Para muchas mujeres, los progestágenos tienen efectos secundarios (aumento de peso, acné).. En un estudio pequeño controlado con placebo, el clorhidrato de lofexidina, vasoactivo por vía oral, indicado para aliviar el dolor a través de la reducción del vasoespasmo asociado a la congestión venosa pélvica no mostró beneficios. 

Los antidepresivos tricíclicos y la venlafaxina proporcionan beneficios para el dolor neuropático pero no para el dolor lumbosacro. Un ensayo controlado y aleatorizado pequeño con sertralina comparada con placebo no mostró alivio del DPC, a juzgar por la falta de mejoría de los puntajes de dolor. Un ensayo controlado y aleatorizado con gabapentina, utilizada con frecuencia para el dolor neuropático, evaluó este fármaco solo o combinado con amitriptilina. Durante 24 meses de tratamiento, se hizo el seguimiento de 56 mujeres con dolor refractario al metamizol, un medicamento no opioide, junto con tramadol, un opioide débil. Utilizando una escala analógica visual, todas las mujeres informaron una mejoría del dolor, pero la gabapentina sola o combinada con amitriptilina fue mejor que la amitriptilina sola. El método de asignación al azar fue tácito con control ciego, para permitir la valoración cuidadosa de los medicamentos, con el fin de reducir al mínimo los efectos adversos, por lo que idealmente este resultado debe ser acreditado por un ensayo más grande y de mayor calidad.

Las mujeres con DPC tienden a ser remitidas a clínicas de ginecología. Se aconseja un enfoque multidisciplinario, lo que encaja con el modelo biopsicosocial del dolor, pero estas clínicas son pocas y distantes entre sí, dando lugar a la falta de un enfoque holístico. Un ensayo controlado y aleatorizado holandés apoya este enfoque. Para excluir el dolor pélvico orgánico en el grupo aleatorizado destinado al tratamiento estándar, se realizó la laparoscopia diagnóstica de forma sistemática. En ausencia de una causa somática se consideró la aplicación de psicoterapia. El grupo destinado aleatoriamente al manejo integral, somático, psicológico, alimentario, ambiental y fisioterapéutico, fue tratado por igual pero la laparoscopia no se hizo en forma rutinaria. Este último grupo informó mayor mejoría en las actividades diarias y en el puntaje del dolor, pero utilizando el cuestionario de dolor de McGuyill no se halló una mejoría en el puntaje del dolor ( no hubo ninguna diferencia en comparación con el grupo estándar). Es difícil identificar cuáles son los componentes responsables del enfoque integrado, pero los ensayos de terapia cognitivo-conductual, la cual tiene como objetivo influir en las emociones disfuncionales, comportamientos y conocimientos a través de una meta orientada y procedimientos sistemáticos, han sido favorables en otros estados de dolor crónico. El papel de la terapia y el asesoramiento psicológicos no es muy apreciado por los ginecólogos, médicos generales, y pacientes. Un meta-análisis de 2 ensayos controlados y aleatorizados pequeños que incluyó 142 mujeres con DPC mostró una diferencia media de los puntajes de dolor, al menos 6 meses después de la intervención, de -1,57 a favor del grupo de intervención psicológica.

Los tratamientos quirúrgicos tienden a centrarse en las causas orgánicas del dolor pélvico. La vaporización laparoscópica o la extirpación de las lesiones de endometriosis son eficaces para aliviar el dolor. El beneficio que brinda la división de las adherencias intraperitoneales no es claro. Para el alivio del dolor también se ha propuesto la interrupción del plexo sensorial de Lee-Frankenhauser por ablación laparoscópica de los nervios uterosacros. Sin embargo, actualmente hay mucha evidencia que muestra que el procedimiento no es efectivo para reducir el dolor de la dismenorrea, la dispareunia o el dolor no cíclico. La neurectomía presacra ha sido evaluada en la dismenorrea primaria y secundaria y parece ser más eficaz que la ablación de los nervios uterosacros, pero se asocia con una elevada incidencia de constipación y su práctica no está muy difundida.


¿Cuáles son las recomendaciones de las guías clínicas?

El Royal College Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido ha desarrollado un algoritmo para la evaluación y el tratamiento inicial del DPC, utilizado como base de información para esta revisión. Las nuevas guías sostienen que si la laparoscopia no muestra patología,  es una factor tranquilizante y la mujer puede ser citada para un nuevo control 1 año después. La guía de la European Association of Urology también recomienda la evaluación y el tratamiento del atrapamiento nervioso y la disfunción del suelo pélvico a través del bloqueo del nervio mientras que para la cistitis intersticial recomienda la estimulación eléctrica transcutánea del nervio. Tanto la guía del Reino Unido como las americanas promueven un estudio empírico de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina para las mujeres con sospecha de endometriosis y que no desean un diagnóstico definitivo o desea aplazar la investigación quirúrgica.


                    Consejos para no especialistas


• Es importante levantar una buena historia.


• Considerar los síntomas  ginecológicos, urológicos, intestinales y psicológicos.



• Consultar al especialista en dolor ginecológico o al ginecólogo con acceso a un equipo multidiscipllinario del dolor.





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