La cantidad de estudios por imágenes aumentó enormemente, lo que expone a los pacientes a los riesgos de la radiación. Las dosis globales de radiación que recibe la población aumentaron un 20% desde comienzos del siglo XX.
Dres. Davies H E, Wathen C G, Gleeson F V.
BMJ 2011; 342: 589
Introducción
Desde la aparición de la tomografía computarizada (TC) en la década de 1970, la variedad de estudios por imágenes que exponen a los pacientes a la radiación aumentó enormemente. Esto se debe a los adelantos en las técnicas de TC y en otras técnicas y la creación de modalidades como la tomografía por emisión de positrones (PET) y otras.
En este artículo se examinan los riesgos de la exposición a la radiación asociados con algunos estudios por imágenes que se efectúan habitualmente y se analizan formas prácticas de reducir al mínimo tales riesgos. Los autores se basan sobre los datos de estudios transversales retrospectivos, informes especiales, estudios de cohortes prospectivos, relevamientos, estudios de observación y recomendaciones internacionales.
Motivos del aumento de la exposición a la radiación causado por estudios de imágenes
En los últimos 30 años la cantidad anual de TC efectuadas en los EE. UU. aumentó más de 20 veces. En el Reino Unido (RU) el empleo de TC se duplicó en la última década. Nuevos enfoques terapéuticos a menudo necesitan estudios por imágenes para el diagnóstico y posteriormente para determinar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, la reclasificación de los tumores del estroma gastrointestinal y su tratamiento con imatinib significa que actualmente se emplean la TC y PET con TC en grupos de pacientes en los que antes no se realizaban estudios por imágenes.
Niveles de radiación que acompañan a los procedimientos habituales
El término “dosis efectiva” se emplea en la protección radiológica e indica el efecto de la radiación emitida por una determinada modalidad de estudios por imágenes en términos del equivalente estimado de una dosis de radiación del cuerpo entero. Permite comparar el nivel de exposición asociado con las diferentes técnicas. Este efecto biológico se mide en milisieverts (mSv), que son el producto de la “dosis absorbida” y un factor de ponderación (factor Q), que varía según la parte del cuerpo irradiada, el tipo de radiación y la forma de administrarla.
La “dosis específica para el órgano” refleja la radiación que recibe determinado órgano y es la que se prefiere para estimar el riesgo de radiación.
Tabla Dosis de radiación específica para cada órgano para diversos procedimientos
| Procedimiento | Órgano | Dosis de radiación específica para ese órgano (mSv) |
| Radiografía de tórax frente | Pulmón | 0,01 |
| Mamografía | Mama | 3,5 |
| TC tórax | Mama | 21,4 |
| Arteriografía coronaria por TC | Mama | 51,0 |
| Radiografía abdominal | Estómago | 0,25 |
| TC abdomen | Estómago | 10,0 |
| TC abdomen | Colon | 4,0 |
| Enema de bario | Colon | 15,0 |
Exposición a la radiación habitual
La radiación de fondo natural proviene de dos fuentes principales: la radiación cósmica y los radionúclidos terrestres o ambientales, que varían según la latitud y la altura. La persona promedio recibe una dosis efectiva de alrededor de 2,4 mSv por año, variable según las poblaciones. Un 10% de las personas en todo el mundo están expuestas a dosis efectivas superiores a 3 mSv.
Las dosis globales de radiación que recibe la población aumentaron un 20% desde comienzos del siglo XX, debido principalmente a la expansión de las técnicas diagnósticas de estudios por imágenes. La radiación médica es responsable del 15% de la exposición total en la población del RU.
Consecuencias de la exposición a la radiación
La mayor parte de la información sobre los efectos perjudiciales de la radiación ha sido extrapolada de los datos obtenidos de supervivientes de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki, de las poblaciones cercanas a desastres nucleares, como Chernobyl o de personas con exposiciones médicas o laborales. No se sabe bien si estas proyecciones determinan exactamente los efectos sobre las persones expuestas a dosis menores de radiación, pero experimentos biológicos sugieren que toda exposición a la radiación puede ser perjudicial.
Cáncer
Datos epidemiológicos mostraron que la radiación ionizante causa cáncer. El riesgo de secuelas adversas aumenta a mayor dosis de radiación y en los tejidos con mayor sensibilidad a la radiación ionizante, como la mama y la tiroides. Estimaciones recientes indican que una de 270 mujeres de 40 años sometidas a arteriografía coronaria por TC padecerá cáncer como consecuencia. Si bien estas cifras pueden parecer alarmantes, se las debe considerar en el contexto del exceso de riesgo absoluto asociado con la radiación médica en relación con el riesgo de la enfermedad en el transcurso de toda la vida.
Efectos no neoplásicos
La radiación puede causar mutaciones genéticas, incapacidades intelectuales o alteraciones del desarrollo en los niños de madres expuestas a la radiación durante el embarazo, así como mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Los efectos directos son lesiones cutáneas, cataratas y caída del cabello, que se producen con mayor frecuencia tras la radioterapia.
Dimensión del aumento de los riesgos
El informe reciente Biologic Effects of Ionizing Radiation (BEIR) VII sobre los efectos de la radiación ionizante pronosticó riesgo durante el curso de vida de un cáncer inducido por radiación cada 1000 pacientes atribuible a la dosis efectiva de 10 mSv. Este modelo de riesgo para todo el curso de vida estima que la exposición única de 100 mSv causaría que una en 100 personas sufriera cáncer de órgano sólido o leucemia, en relación con el riesgo durante el curso de vida de 42 en 100 por causas no relacionadas.
Aunque parecen cifras pequeñas en relación con el riesgo absoluto estimado de sufrir cáncer en el RU de una persona cada tres para todo el curso de vida, son preocupantes por las siguientes razones:
• El riesgo surge por una causa iatrogénica.
• Numerosas personas están expuestas, incluidos los niños.
• Los riesgos pueden estar subestimados, en especial para aquellos pacientes sometidos a numerosos estudios.
¿Quienes tienen mayor riesgo?
Mujeres embarazadas
Los estudios por imágenes en embarazadas pueden tener efectos teratogénicos y oncogénicos sobre el feto. La dosis mínima con la que pueden aparecer secuelas no está establecida. Sin embargo la International Commission on Radiological Protection (ICRP) considera que dosis de radiación superiores a 100 mGy pueden ser teratogénicas, con riesgo fetal de retardo del crecimiento, deficiencia cognitiva y daño del sistema nervioso central. El riesgo absoluto de cáncer a futuro es bajo.
Sin embargo, se deben considerar también los riesgos para la madre. No hay datos sobre la seguridad de la arteriografía pulmonar por TC durante el embarazo, porque no se incluyeron pacientes embarazadas en las investigaciones. Aunque este estudio expone al feto a menos radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión, expone a la mama materna a 150 veces más radiación que la gammagrafía de ventilación-perfusión. Durante el embarazo el tejido mamario es más susceptible al daño por radiación. Los escudos protectores pueden disminuir la exposición a la radiación en más del 50%, pero no siempre se emplean.
Niños
La TC se indica con más frecuencia en la actualidad porque los adelantos tecnológicos eliminaron la necesidad de anestesia para prevenir los artefactos por el movimiento, salvo en los muy pequeños. En los EE. UU. el 6-11% de las TC se efectúan en niños.
Los riesgos por exposición a la radiación son mayores para los niños que para los adultos porque sus tejidos son más radiosensibles y porque tienen mayor expectativa de vida durante la que pueden aparecer los efectos relacionados con la radiación.
Formas de disminuir los riesgos
Las siguientes son algunas estrategias para indicar menos estudios por imágenes y contribuir así a reducir la exposición a la radiación.
• Calcule antes de indicar. Varias herramientas en Internet permiten a médicos y pacientes calcular la dosis de radiación efectiva estimada y el período equivalente de exposición de fondo (www.doseinfo-radar.com/RADARDoseRiskCalc.html;www.xrayrisk.com/calculator/calculator.php). Calcular una sola exposición a la radiación ionizante y las exposiciones acumuladas puede llevar a pensar más las decisiones sobre la necesidad de estos estudios, en especial para los pacientes que necesitan estudios repetidos.
• Disminuya las TC innecesarias. Estudios de cohortes sugieren que alrededor del 30% de las TC son innecesarias. Consulte las recomendaciones nacionales o internacionales. Un ejemplo es la indicación de TC cerebral para pacientes que han sufrido un traumatismo de cráneo. Recomendaciones internacionales como las del National Institute for Health and Clinical Excellence and the Scottish Intercollegiate Guidelines Network indican qué pacientes necesitan una TC en estos casos. Sin embargo, no son tan claras las recomendaciones para los pacientes que consultan 24 horas después del traumatismo. Es prudente analizar estos casos con colegas radiólogos.
• Emplee otras técnicas de estudios por imágenes, de ser posible.La resonancia magnética y las ecografías no emiten radiación y se deben emplear en la medida de lo posible.
• Estandarice los procedimientos para los exámenes radiológicos. Implementar procedimientos estándar finalizaría con las discrepancias acerca de las dosis de radiación aportadas por la misma prueba en diferentes lugares.
• Emplee los adelantos tecnológicos para aumentar la seguridad. Hay nuevos tomógrafos que pueden detectar señal a dosis menores de radiación. Asimismo, se deben emplear protocolos con dosis bajas de radiación para el seguimiento por TC de nódulos pulmonares y cálculos renales.
Información a los pacientes
Habitualmente se informa a los pacientes sobre los posibles efectos adversos de los procedimientos diagnósticos invasivos y se les pide consentimiento. Sin embargo, los pacientes sometidos a estudios por imágenes no suelen recibir información ni se les solicita consentimiento. En algunas circunstancias, tener conciencia del riesgo de radiación y conocer otras opciones podría afectar la decisión del paciente.
Los autores opinan que se deben analizar con el paciente los riesgos asociados con algunas exposiciones diagnósticas a la radiación, en especial cunado se trata de procedimientos que implican dosis mucho mayores que las habituales.
Conclusión
En los últimos años la cantidad de estudios por imágenes ha aumentado y es muy posible que esta tendencia continúe a escala global. A medida que el progreso tecnológico crea aparatos más sensibles y rápidos y su acceso a ellos aumenta en todo el mundo, más pacientes estarán expuestos a radiación.
La comunicación entre el médico tratante y el radiólogo es esencial para decidir si la indicación para la TC es apropiada. Para asegurar que sólo se efectúen pruebas justificables, los pedidos de estos estudios se deben analizar con un radiólogo o bien se deben cumplir protocolos previamente acordados. Es responsabilidad del médico evaluar los beneficios y los riesgos de cualquier estudio propuesto, incorporar los consejos de las recomendaciones existentes y proporcionar a los pacientes la información necesaria antes de efectuar estudios por imágenes con dosis altas de radiación.
Comentario editorial
Por el profesor Dr. Alfredo Eugenio Buzzi
- Presidente de la Sociedad Argentina de Radiología- Miembro de la Sociedad Argentina de Radioprotección
La explosión tecnológica que ha ocurrido en las últimas décadas y que ha multiplicado geométricamente el uso del diagnóstico por imágenes en medicina ha permitido alcanzar diagnósticos más precoces y más certeros.
Los equipos modernos permiten detectar pequeñas anomalías funcionales en sólo algunos segundos con una precisión y exactitud impensables hace algunos años. Esto ha redundado en la detección de las enfermedades en períodos más tempranos (lo que hace que los tratamientos sean más eficaces), en la detección de procesos que antes eran desconocidos (lo que permite aplicar tratamientos más adecuados), en la disminución de la incidencia de algunas enfermedades, y en la reducción en la aparición de ciertas complicaciones en el curso de muchas otras.
También es cierto que este aumento en el uso de los métodos de diagnóstico por imágenes ha aumentado la exposición a la radiación. Pero si bien los riesgos radiológicos han aumentado, mucho más ha aumentado la calidad de vida de la población debido a los avances producidos en medicina tanto en diagnóstico como en tratamiento.
Por ello se debe decir que no existe conflicto alguno entre los riesgos radiológicos y la práctica médica. Siempre son mucho mayores los beneficios que los riesgos involucrados, cuando los procedimientos se aplican dentro de las normas de la buena práctica médica.
Todos los actos médicos deben juzgarse en función de la ecuación beneficio/riesgo. Incluso una de las máximas. Abordar este tema enfatizando únicamente el aumento en el uso de las técnicas diagnósticas y sus posibles efectos dañinos es mirar solamente un lado de la ecuación.
Enfatizar el aumento en el uso de los métodos diagnósticos en el transcurso de los años como un problema en sí mismo, es como preocuparse por el aumento en el uso de los antibióticos desde 1920 (cuando las enfermedades infecciosas no tenían tratamiento efectivo) o de las intervenciones quirúrgicas desde que se introdujeron los procedimientos anestésicos.
El desarrollo tecnológico ha introducido nuevas indicaciones para los métodos por imágenes, y la evolución del tratamiento médico y quirúrgico requiere mayor y mejor información diagnóstica y pronóstica que en el pasado. Por supuesto que esto lleva a un encarecimiento de la medicina, pero, mientras la ecuación beneficio/riesgo se mantenga hacia el lado favorable, debe entenderse que es un gasto que debe asumirse.
El problema del aumento en el uso de los métodos diagnósticos o de las acciones terapéuticas es cuando no están indicados. En este caso, la ecuación beneficio/riesgo es negativa, ya que el beneficio es cero, y el paciente sólo asume los riesgos.
Sabemos que en todo el mundo se solicitan exámenes diagnósticos injustificados, que encarecen innecesariamente la medicina y exponen, también innecesariamente, a los pacientes al riesgo. Pero esto no escapa a las demás causas de mala praxis, como la administración no justificada de medicamentos, o la realización de procedimientos quirúrgicos innecesarios.
Esto es lo que debemos atacar: el mal uso. Siempre que haya una indicación médica, el beneficio supera al riesgo. Hay una pregunta que habitualmente nos llega: ¿cuántas tomografías computadas puede hacerse un paciente en su vida?. La respuesta es: las que necesite. Si un paciente que tiene una enfermedad crónica que requiere controles tomográficos periódicos sufre un traumatismo de cráneo severo, no se puede negarle una tomografía computada con el argumento de que ya se ha hecho muchas: el riesgo que corre de tener una lesión cerebral no diagnosticada (y por lo tanto no tratada) es mucho mayor que el riesgo de que esa tomografía le aumente el porcentaje de posibilidad de padecer un cáncer en el futuro.
De todas formas, es imprescindible tomar todas las medidas necesarias para proteger al paciente para conservar los beneficios disminuyendo los riesgos. Este es el objetivo de los programas de Protección Radiológica del Paciente (PRP), que existen en el mundo a partir de las recomendaciones surgidas en el primer Congreso de PRP que tuvo lugar en Málaga, España, en el año 2001. Estas recomendaciones dieron lugar a diversas leyes y directivas en Europa y los Estados Unidos, y a la iniciación de diversas actividades en muchos países.
En Argentina, la Autoridad Regulatoria Nuclear organizó en el 2004 la primera Jornada sobre PRP, donde se organizaron “grupos de trabajo” se iniciaron actividades sistemáticas, recibiendo un fuerte apoyo de la Sociedad Argentina de Radiología y la Sociedad Argentina de Radioprotección. Estas actividades concluyeron con la elaboración del Programa Argentino de Protección Radiológica del Paciente.
El objetivo fundamental de este programa consiste en evitar las dosis injustificadas, optimizar las prácticas para que las dosis involucradas sean tan bajas como sea posible, para que la práctica médica no aumente indebidamente el riesgo de la exposición a las radiaciones de la población.
Para esto, se trabaja en la capacitación del personal médico en Protección Radiológica, en la aplicación de Sistemas de Calidad, y en una adecuada estructura de supervisión y control regulatorio.El Programa Argentino de PRP es conducido por una Comisión Conjunta de Sociedades Profesionales vinculadas al uso de radiaciones ionizantes en medicina y tiene 6 objetivos básicos:
1- Justificabilidad: Es importante que el público sepa que los estudios radiológicos implican un riesgo que sólo se justifica si el examen tiene una indicación médica. Para lograr este objetivo en el año 2006 la Sociedad Argentina de Radiología preparó una “Guía de Recomendaciones para la Indicación de Estudios de Diagnóstico por Imágenes”, con el fin de apoyar al médico prescriptor. Esta Guía contiene los casos clínicos más frecuentes y una recomendación del estudio de diagnóstico más apropiado para cada caso. Actualmente la Guía fue entregada a las sociedades científicas que nuclean a los médicos prescriptores para su revisión y actualización en conjunto.
La participación del médico prescriptor en este proceso es fundamental, ya que se ha determinado que el principio de “justificación de la práctica” es el más importante para proteger a la población del riesgo.
2- Optimización de la práctica: Una vez que los estudios estén justificados se intenta que los mismos se realicen en condiciones óptimas para que las dosis sean tan bajas como sea posible. Para ello es muy importante que los equipos se encuentren bien mantenidos, calibrados y que se usen los parámetros operativos más adecuados para cada estudio.
3- Prevención de accidentes (riesgos potenciales): En Radioterapia pueden producirse fallas que ocasionen que el paciente reciba una dosis mayor o menor que la necesaria, y ambos casos deben evitarse. Estos accidentes en general son originados en errores humanos, y han ocurrido en muchos países aunque afortunadamente no en el nuestro. También en “Intervencionismo”, usando equipos de fluoroscopía, se pueden producir lesiones de cierta gravedad. Es muy importante la capacitación del personal, la presencia de personal especializado, y el diseño de Sistemas de Calidad con la participación de todo el personal.
4- Capacitación y entrenamiento: El equipo médico debe contar con una calificación adecuada. Esto es muy importante para las nuevas especialidades médicas que están usando equipos de fluoroscopia sin haber recibido una formación adecuada en radiología y radioprotección. Los principios de radioprotección deben estar incluídos en la curricula de las carreras de medicina, en los cursos de especialistas, y en los programas de certificación profesional.
5- Difusión de los criterios de PRP: A fin de hacer una difusión adecuada de los criterios de PRP en todo el país, incluyendo el público en general, se dictan Cursos, seminarios y talleres, a todo nivel. El año pasado se desarrolló la 6ª Jornada de Protección Radiológica del Paciente, en el marco del 57° Congreso Argentino de Radiología, con la participación de numerosas entidades científicas relacionadas.
6- Estructura de control y supervisión: Con el fin de establecer un sistema de control que estimule las buenas prácticas y corrija las desviaciones, se han realizado propuestas a las autoridades competentes para establecer Servicios permanentes de Protección Radiológica en los hospitales.
La población no debe dudar en realizarse los estudios prescriptos por un médico, porque cuando se cumplen los criterios de justificación y optimización el beneficio es mucho mayor que el riesgo.
Las asociaciones profesionales especializadas están trabajando en este tema en forma continua, intensa y responsable.
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