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martes, 30 de julio de 2013

Síndrome climatérico


El síndrome climatérico es un conjunto de síntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica.

Dr. Federico R. Bonilla-Marín
Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número I • Enero/Marzo 2012




Introducción

A medida que la mujer va llegando al fin de la edad reproductiva, experimenta una disminución progresiva de la función ovárica (gametogénica y esteroidogénica); a esto se le denomina climaterio y va aproximadamente de los 35 a los 65 años de edad. En esta etapa, la hipófisis estimula a los folículos ováricos, que poco a poco pierden su capacidad de crecer, madurar y ovular; se eleva la hormona estimuladora de los folículos (FSH) y se presenta una disminución en los niveles de estradiol.

Definición 

Se define menopausia espontánea o natural al último periodo menstrual debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario; su diagnóstico se hace en retrospectiva al cumplirse una amenorrea de 12 o más meses.

La menopausia inducida es el cese definitivo de la menstruación posterior a oforectomía bilateral, a quimioterapia o radiación, pero no por histerectomía. Asimismo, la menopausia prematura o la insuficiencia ovárica prematura es una menopausia que se suscita antes de los 40 años de edad. En México, la edad promedio de menopausia es a los 47.6 años.
El síndrome climatérico es un conjunto de síntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica. El tiempo promedio entre el inicio de las alteraciones menstruales del climaterio y la menopausia es de cuatro años.

Las manifestaciones clínicas del síndrome climatérico (SC) son la expresión de los cambios neuroendocrinos (hipoestrogenismo y aumento de las gonadotrofinas) secundarios al cese de la función reproductiva. Los trastornos menstruales del climaterio se deben a la producción alterada de progesterona por fase lútea inadecuada. Esto ocasiona crecimiento y cambios en el endometrio con descamación anormal.

Al acentuarse la insuficiencia ovárica e iniciarse la anovulación se produce una fase de estrogenismo persistente con efectos en el endometrio. La alteración del equilibrio hormonal entre estrógenos y progestágenos se manifiesta clínicamente con mastalgia, retención hídrica, cefaleas y cambios en el talante.

Tres definiciones más: la perimenopausia es el periodo desde el inicio de los eventos biopsicosociales que preceden a la menopausia, hasta la terminación del primer año después de la misma. La posmenopausia es la etapa iniciada a partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural, y la premenopausia es el periodo comprendido por los dos años previos a la menopausia.

La importancia del estudio del síndrome climatérico radica en que con el aumento en la esperanza de vida, hoy existen más mujeres mayores de 50 años que tienen síndrome climatérico y que requieren detección oportuna y tratamientos individualizados indicados por los médicos de primer contacto. Después de todo, la terapia de reemplazo hormonal (TRH), adecuadamente indicada, reduce la mortalidad total si se inicia poco después de la menopausia. 


Factores de riesgo para síntomas climatéricos:14 



• Nivel sociocultural 

• Población urbana 

• Ingreso económico alto 
• Escolaridad alta 
• Ambientales 
• Altitud mayor a 2,400 m sobre el nivel del mar (no comprobado) • Vivir en zonas cálidas (de altas temperaturas) 
• Estilo de vida sedentaria 
• Alimentación excesiva en calorías, con predominio de grasas y proteínas de origen animal 
• Tabaquismo 
• Constitución corporal 
• Índice de masa corporal bajo (menor de 18) • Índice de masa corporal alto (mayor de 30) 
• Factores psicológicos 
• Historia de alteraciones de conducta 
• Historia de síndrome de ansiedad-depresión
• Factores ginecológicos • Antecedente de oligomenorrea 
• Menarca tardía 
• Atrofia vaginal 
• Antecedente de cirugía ovárica 
• Acentuación del síndrome premenstrual en mujeres mayores de 35 años
• Alteraciones urogenitales 
• Antecedente familiar de síndrome climatérico.

Cuadro clínico 1-3,9,14,15 


La amenorrea y la infertilidad son las manifestaciones universales del climaterio. Inician con trastornos menstruales que van desde modificaciones en la periodicidad (proio u opsomenorreas), cantidad (hiper o hipomenorrea) y duración (poli u oligomenorrea).


Los síntomas vasomotores dependen de varios factores. Uno de ellos, la obesidad, hace que las mujeres tengan un síndrome menos sintomático por una mayor conversión a estrógenos por el tejido adiposo. Otro factor es el tabaquismo. Los síntomas vasomotores y vaginales son los más frecuentes, tienen duración variable y se asocian a hipoestrogenismo. 

Síntomas vasomotores 



• Bochornos. Sensación súbita y transitoria de onda de calor que se inicia en cuello y sube hasta la cabeza con rubicundez y diaforesis. Se presenta aún antes de que cesen los periodos menstruales por completo; frecuencia 2.5-3.2 al día y de seis meses a cinco años. La causa se atribuye a alteraciones en el centro termorregulador hipotalámico con descargas de hormona luteinizante (LH) por disminución de estrógenos y elevación de la temperatura central con vasodilatación periférica y a alteraciones de neurotransmisores en el área termorreguladora del hipotálamo. 

• Sudoración nocturna 


• Sequedad vaginal, dispareunia y disminución de la libido 


• Insomnio. Estos síntomas pueden ser intensos y frecuentes y afectar la calidad de vida de la persona al provocar alteraciones en el sueño, fatiga e irritabilidad. 

Síntomas depresivos 2 



Los síntomas depresivos “amplifican” la experiencia del climaterio y/o los síntomas vasomotores intensos empeoran los depresivos. Las mujeres con depresión moderada a intensa son casi dos veces más propensas a reportar bochornos, sudoraciones nocturnas, o ambos, que las mujeres con síntomas depresivos leves o sin ellos. No está justificada la TRH para prevenir la depresión.14 

Función cognitiva 3 


Las mujeres en la perimenopausia experimentan dificultades transitorias de memoria. No está justificada la TRH para prevenir las alteraciones cognitivas.14 


Sangrados posmenopáusicos Todo sangrado que ocurre 12 meses después de la menopausia se considerará sangrado posmenopáusico y siempre deberá evaluarse. A pesar de que existen diferentes cuestionarios y escalas de evaluación, no se recomiendan para evaluar los síntomas climatéricos. 



Diagnóstico 1,14 

Clínico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 


Laboratorio 



• La determinación de la hormona folículo estimulante (FSH) sérica puede ser útil en mujeres con sospecha de menopausia prematura o en quienes están en tratamiento con anticonceptivos hormonales y desean saber si los pueden suspender. La determinación de niveles plasmáticos de FSH y LH no tiene mayor importancia que los datos clínicos. 

• El cambio más temprano es la elevación ligera de la concentración de FSH (a partir de los 35 años). En mujeres en edad reproductiva, en fase folicular temprana, la concentración de FSH con dos desviaciones estándar es un marcador de transición a la menopausia.



• La concentración de hormona luteinizante permanece normal al inicio, pero se eleva conforme la secreción de esteroides ováricos disminuye y, en consecuencia, aumenta la de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se origina, probablemente, por la menor producción de inhibina por las células de la granulosa (que retroalimenta negativamente al hipotálamo-hipófisis) o a cambios en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). 

• Conforme se inician los ciclos anovulatorios, la FSH y LH permanecen crónicamente elevadas (estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia). Hay aumento de 10 a 20 veces de FSH y de tres a cinco veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml). Además, las fluctuaciones de gonadotropinas pueden ser tan marcadas en la misma paciente, que su prescripción es poco confiable. 


• En cuanto a los esteroides ováricos, el estradiol que se produce después de la insuficiencia ovárica (la estrona y el estradiol permanecen altos por un año y luego disminuyen gradualmente) procede de la conversión periférica de estrona, que es el estrógeno dominante después de la menopausia. La estrona se produce, a su vez, por conversión periférica de la androstenediona suprarrenal, por la enzima aromatasa localizada en el tejido adiposo de la glándula mamaria, el cerebro, el músculo e hígado. 


• También disminuyen los andrógenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona), pero en proporción menor a los estrógenos, debido al proceso de envejecimiento normal (adrenopausia). Durante la etapa reproductiva, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lúteo. Después de la menopausia, la glándula suprarrenal continúa produciendo progesterona en cantidades pequeñas. 

• Determinación de TSH en mujeres mayores de 35 años como medición base y después cada cinco años.



• En caso de trastornos menstruales que impliquen menstruaciones abundantes, está indicada la realización de biometría hemática. 

• La elevación de la FSH es uno de los primeros signos (a partir de los 35 años) de esta conclusión de la función gonadal en la mujer y precede, incluso, a la menopausia, y es secundaria a la disminución de la secreción de inhibina folicular (que retroalimenta negativamente al hipotálamohipófisis) o a cambios en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).


El aumento en la hormona luteinizante (LH) se presenta más tardíamente en el climaterio; y luego, tanto la FSH como la LH se elevan hasta alcanzar el estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia. La progesterona disminuye y la estrona y el estradiol permanecen altos por un año y luego disminuyen gradualmente. 

Ultrasonido

Indicado en sangrado uterino posmenopáusico o en climaterio con sangrado anormal. Preferible el ultrasonido transvaginal, porque la resolución es mucho mejor. Medición del grosor endometrial, que no deberá ser mayor a 4 mm. El grosor endometrial puede variar (el promedio en mujeres con endometrio normal es de 3.4 ± 1.2 mm, de 9.7 ± 2.5 mm en mujeres con hiperplasia y de 18.2 ± 6.2 mm en pacientes con carcinoma). 


Biopsia de endometrio 

Útil en la mujer perimenopáusica con trastornos menstruales, sobre todo por exceso, o bien, en la que se plantea administrar terapia hormonal sustitutiva, en la que tiene sangrado posmenopáusico y la que tiene factores de riesgo para carcinoma o endometrio engrosado detectado por ultrasonido trasvaginal. 


Tratamiento 1,4-9,15 

Terapia de reemplazo hormonal. La terapia de reemplazo hormonal, la testosterona, la progesterona y la tibolona son medicamentos que disminuyen la intensidad de las manifestaciones del SC al modificar los niveles en las hormonas de la reproducción. Al elegir la terapia de reemplazo hormonal se deben de considerar las características de cada mujer y la evaluación de los riesgos. Las mujeres con síndrome climatérico secundario a menopausia inducida habitualmente tienen más síntomas y mayor intensidad en ellos.


• Beneficios de la TRH. La tasa de riesgos-beneficios de la TRH cambian con la edad y con los síntomas. 


• Factores a considerar antes de iniciar la TRH. Edad, edad a la menopausia, causa de la menopausia, tiempo desde la menopausia, uso de hormonales, vías de administración, dosis y enfermedades durante la TRH, antecedentes de cáncer cérvico-uterino o mamario. 


• En caso de síntomas vaginales se recomienda el uso de estrógenos vaginales. 


• Indicaciones. El tratamiento de síntomas vasomotores de moderados a severos.



• Antes de iniciar la TRH se realizará una historia clínica completa, una revisión mamaria, Papanicolaou, mastografía (un año previo al inicio del tratamiento) y considerar densitometría en casos especiales. 

• Tiempo de inicio. Las mujeres mayores de 60 años que no tuvieron síntomas de síndrome climatérico no deben iniciar el reemplazo por alto riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y cáncer de mama entre otros. 

• Individualizar tratamiento. En cada paciente se debe evaluar los riesgos y beneficios de la terapia para decidir tiempo y descontinuación de los hormonales.



• Estrógenos. Siempre se debe utilizar la dosis mínima efectiva con una dosis baja de progestágenos. Se recomiendan 0.3 mg y 0.625 mg/día de estrógenos conjugados, 0.5 mg de 17 beta-estradiol micronizado vía oral y de 0.014 a 0.025 mg de 17 beta-estradiol en parche transdérmico. Algunas mujeres requieren de estrógenos locales para el tratamiento de los síntomas vaginales persistentes. 

• Progestágeno. Siempre emplear progestágeno en combinación con estrógenos en mujeres con útero intacto para disminuir el riesgo de cáncer de endometrio. Las que ya no tienen útero, no requieren progesterona. No se requiere progesterona, en general, cuando se emplea la terapia estrogénica a dosis bajas para tratar la atrofia vaginal.


En el tratamiento de síntomas vasomotores con estrógenos a dosis bajas, se puede utilizar progesterona para mejorar la eficacia del medicamento. La dosis de progestágeno varía, pero una dosis recomendable de inicio es 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 0.1 mg de acetato de noretindrona, 0.5 mg de drospirenona o 50 a 100 mg de progesterona micronizada. 

• Vía de administración. Cada vía tiene sus beneficios y sus efectos secundarios. Aún no se hace una recomendación nacional al respecto. 


• Isoflavonas. Aún faltan estudios para determinar su uso terapéutico.16 


Cáncer de ovario 

Independientemente del tiempo de consumo, la fórmula, la dosis de estrógeno, el régimen, el tipo de progestina y la vía de administración, la terapia hormonal se relaciona con un elevado riesgo de cáncer de ovario. Sin embargo, existen varios factores de riesgo para este tipo de cáncer como los hereditarios, el consumo de anticonceptivos esteroides, obesidad, infertilidad y tabaquismo. 


Cáncer de endometrio15 

El uso de terapia estrogénica sin oposición en mujeres con menopausia, con útero, se asocia con un riesgo elevado de cáncer endometrial y se relaciona con la dosis y la duración del uso de los estrógenos. La dosis estándar de 0.625 mg/d de estrógenos conjugados o su equivalente por más de tres años, se asocia a un aumento en cinco veces del riesgo de cáncer de endometrio; por 10 años, el riesgo se incrementa hasta en 10 veces. El riesgo persiste aún después de la descontinuación. Se recomienda el uso concomitante de progesterona en mujeres con útero intacto. 

Cáncer de mama, evaluar los riesgos y beneficios de la TRH 

El riesgo de este cáncer se incrementa con la TRH que combina estrógenos con progesterona cuando se usa por más de tres a cinco años. La terapia con estrógenos solos por menos de cinco años tiene muy poco impacto sobre el riesgo de cáncer de mama. 

Menopausia precoz y falla ovárica prematura 

Bajo riesgo de cáncer de mama e inicio temprano de osteoporosis y enfermedad cardiovascular.

Isoflavonas 4 

Los complementos de isoflavona no modifican la densidad mamaria en las mujeres posmenopáusicas. 

Osteoporosis 6 


Factores de riesgo para fractura por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: 


• Antecedente de fractura previa



• Antecedentes heredofamiliares de osteoporosis 

• Demencia • Mala nutrición 

• Tabaquismo 

• Bajo peso y bajo índice de masa corporal 

• Deficiencia estrogénica 


• Menopausia precoz (a una edad menor a los 45 años) u oforectomía bilateral 


• Amenorrea premenopáusica prolongada (>1 año) 

• Baja ingesta de calcio a largo plazo 


• Alcoholismo 

• Alteraciones visuales pese a una corrección adecuada 


• Historia de caídas 


• Actividad física inadecuada 


Tratamiento y prevención de osteoporosis 


• Se debe tratar a las mujeres posmenopáusicas con fracturas de bajo impacto. 


• Se debe tratar a las mujeres con menos de -2DE de score T en la densitometría central aún sin factores de riesgo y en aquellas con menos de -1.5 con uno o más factores de riesgo. 

• Tratamiento de primera línea para la osteoporosis: los bifosfonatos (alendronato y risendronato), el raloxifeno, la calcitonina y la hormona paratiroidea (PTH). 


Enfermedad cardiovascular 10,14 

• Primera causa de muerte en países desarrollados, seis veces más frecuente que el cáncer mamario. 

• A mayor número de factores de riesgo, mayor probabilidad de padecer problemas coronarios: envejecimiento, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y antecedentes familiares son los factores más importantes y se potencian entre sí.



• No se recomienda el uso de la TRH sólo para prevenir la enfermedad cardiovascular. 

• No se recomienda la TRH con alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. 


• Se debe instaurar tratamiento probado para reducir la enfermedad cardiovascular. 

• Factores de riesgo para accidente vascular cerebral son la obesidad, la hipertensión y el tabaquismo y deben ser modi ficados en las mujeres posmenopáusicas. 

• Si se emplea la TRH en mujeres mayores, se deben modificar los factores de riesgo cardiovascular y preferir las dosis bajas de estrógenos. 

• Se puede emplear la TRH en mujeres con diabetes de manera individualizada.



• Se deben eliminar los factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular. 

• Control de enfermedades crónicas.



• Existen evidencias de que la TRH puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular si se inicia en mujeres jóvenes y con posmenopausia más reciente. Otros indican que las mujeres que inician TRH después de los 10 primeros años posmenopausia tienen un mayor riesgo cardiovascular.15 

• Duración: a mayor duración de la TRH, menor riesgo y mortalidad cardiovascular.



• Calcio en arterias coronarias: La TRH a largo plazo se asocia a una menor acumulación de calcio coronario que se relaciona con placa ateromatosa.15 

• Enfermedad vascular cerebral: La TRH no se recomienda para la prevención primaria ni secundaria.15



Cambios en los estilos de vida 7,8 

Durante el climaterio, y aún antes de éste, se recomienda realizar mejoras en los estilos de vida: 


• Abandono del tabaquismo. Es trascendente proporcionar consejo e involucrar a la mujer en un tratamiento integral para el cese del tabaquismo. 

• Patrón de alimentación saludable de acuerdo a edad, peso y actividad física. Se debe incluir frutas, verduras, granos enteros, alimentos ricos en fibra, pescado, grasas saturadas en menos del 10% de la energía y sodio menos de una cucharada diaria.



• Actividad física regular. El ejercicio puede evitar el aumento de peso en las mujeres peri y posmenopáusicas. Sin embargo, estas mujeres gastan menos energía durante el ejercicio. En general, mientras más activas sean las mujeres, menos posibilidades tienen de aumentar de peso. 

El ejercicio tiene numerosas ventajas para la salud 


• Control del peso para alcanzar y mantenerse en un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y en una circunferencia de cintura menor de 90 cm. 


• Ácidos grasos omega 3 (aproximadamente, 850 a 1000 mg de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden considerarse en mujeres con cardiopatía coronaria y dosis mayores (2 a 4 g) pueden administrarse para el tratamiento de mujeres con concentraciones altas de triglicéridos. • Control de peso. 


Salud urogenital 11,15 

• Tratamiento de atrofia vaginal: crema de estrógenos conjugados, anillo de estradiol u óvulos de estradiol. 


• No se requiere progestina para la protección endometrial de mujeres en tratamiento con estrógenos vaginales a dosis adecuadas.



• Tratamiento de la dispareunia: lubricantes vaginales. Alternativa: gel de policarbofil que también es lubricante.

• Parte del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo involucra el control de peso, los ejercicios de fortalecimiento de piso pélvico, los conos vaginales, los pesarios intravaginales y/o la estimulación eléctrica funcional.

• Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia: modificación de los estilos de vida, terapia antimuscarínica y maniobras vesicales. 


• La TRH no se recomienda para el tratamiento de la incontinencia pero sí, antes de la cirugía. 


• La terapia estrogénica vaginal se recomienda para la prevención de infecciones de vías urinarias recurrentes en mujeres posmenopáusicas.



• Postratamiento de adenocarcinoma de endometrio (estadio 1) se puede ofrecer terapia estrogénica en mujeres con SC con síntomas de moderados a severos. 

Aspectos sexuales 


• En caso de alteraciones en la función sexual, se debe realizar una valoración específica. 


• No se recomienda la determinación de niveles de hormonas en mujeres con alteraciones en la función sexual. 


• La TRH no se recomienda como único tratamiento de los trastornos sexuales.



• El tratamiento con testosterona debe ser implementado por un experto. 

Ánimo, memoria y depresión12 
• Los estrógenos son eficaces en el tratamiento de depresión en climaterio y pueden mejorar la respuesta clínica en pacientes con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.



• Los estrógenos mejoran el ánimo de las pacientes con síntomas depresivos. 

• Los estrógenos no reducen el riesgo de demencia. 

Detecciones14


• Diabetes mellitus tipo 2 anual 

•Hipertensión anual 

• Dislipidemia cada cinco años 

• Cáncer cérvico-uterino anual y después cada dos años en mayores de 65 años después de tres resultados consecutivos anuales negativos 

• Cáncer de mama 

• Sangrado posmenopáusico


Referencias bibliográficas

1 Navarro-Despaigne D, Santana-Pérez F, Padrón- Durán R, Cabrera-Gámez M. Hormonas del eje hipotálamo-hipófisis gonadal y síndrome climatérico. Rev Cubana Endocrinol 2007;18 (3).

2 Reed SD, Ludman EJ, Newton KM, et al. Depressive symptoms and menopausal burden in the midlife. Maturitas 2009; 62: 306-10.

3 Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of the menopause transition and hormone use on cognitive performance in midlife women. Neurology 2009; 72:1850-7.

4 Maskarinec G, Verheus M, Steinberg FM, et al. Various doses of soy isoflavones do not modify mammographic density in postmenopausal women. J Nutr 2009; 139: 981-6.
5 Morch LS, Lokkegaard E, Andreasen AH, Kruger- Kjaer S, Lidegaard O. Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA 2009; 302: 298-305.
6 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Osteoporosis. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Jan. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 50). Disponible en http:// w w w. g u i d e l i n e . g o v / s u m m a r y / summary.aspx?ss=15&doc_id=10941 &nbr=5721
7 Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K. Lineamientos basados en evidencias para la prevención
de enfermedad cardiovascular en mujeres: actualización 2007. Revista del Climaterio
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8 Kohrt WM. Medicina en la menopausia. Ejercicio y aumento de peso. ¿El ejercicio atenúa o previene el aumento de peso que ocurre durante la peri y la posmenopausia? Revista del Climaterio 2009;12(72):196-8.
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10 Cardiovascular disease. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can
2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S11-8. 
11 Urogenital health. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S27-30.
12 Mood, memory, and cognition. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S31-3.
13 Hormone therapy and breast cancer. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S19-26.
14 Vázquez-Martínez de Velasco JE. Morfin-Martín J, Motta-Martínez E. Estudio del climaterio y la menopausia. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ginecol Obstet
Mex 2009; 77(9):S253-S276.
15 The North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal
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16 Bonilla CA. Isoflavonas en ginecología, terapia no convencional. RCOG 2004; 55(3): 209-217.