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jueves, 11 de julio de 2013

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica


Un repaso de los puntos fundamentles de una patología cuyo retraso diagnóstico ocasiona graves secuelas.

BMJ 2013;346:f3189



Viñeta clínica:
Una mujer de 22 años en una nueva relación sexual consulta a su médico de cabecera por presentar sangrado intermenstrual ligeramente doloroso durante 10 días. Tenía dolor pélvico, pero no se incrementaba con el examen cervical bimanual. El médico sospechó que el sangrado era un efecto secundario de la píldora anticonceptiva oral que había comenzado a recibir tres meses antes. Sin embargo, como no podía descartar la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), se tomaron muestras de frotis endocervicales para estudiar infecciones de transmisión sexual causadas por Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis. Se prescribieron antibióticos de amplio espectro después de lo cual los síntomas se resolvieron. La muestra del hisopado confirmó la presencia de Chlamydia Trachomatis .

 ¿Qué es la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)?
La EIP se debe a la infección del tracto genital femenino superior que resulta en una amplia gama de patología pélvica, desde la endometritis leve a la peritonitis pélvica. Los microorganismos causales son o de transmisión sexual (C. trachomatis , N. gonorrhoeae , Mycoplasma genitalium ) o microorganismos vaginales endógenas (especies de Bacteroides) que ascienden hacia el área de la pelvis desde el tracto genital inferior a través del cuello uterino.
¿Qué tan común es la EIP?
Debido a las dificultades en el diagnóstico, no se conoce la prevalencia exacta de EIP.

Los datos recientes sugieren que la tasa de diagnóstico EIP definida en atención primaria es de aproximadamente 280/100.000 personas-año 1 Esto puede subestimar la verdadera incidencia, ya que muchos casos son relativamente asintomáticos. La EIP es más común en las mujeres 20 a 29 años 1
¿Por qué se pierde el diagnóstico de la EIP?
La EIP puede presentarse con síntomas y signos clásicos o con síntomas leves y sutiles que pueden pasarse por alto con facilidad, de acuerdo con una revisión de la evidencia de las directrices nacionales de la Asociación Británica de Salud Sexual y VIH. 2
Los mejores datos recientes sobre pérdida del diagnóstico de la EIP provienen de una auditoría retrospectiva en un centro de la salud sexual ambulatorio. Este estudio mostró tasas significativamente diferentes en el diagnóstico de EPI entre 23 médicos, en comparación con tasas similares para las verrugas genitales (una condición que se empleó como control). 
Aunque el sobrediagnóstico de EIP no puede excluirse, los autores postularon que si los médicos sobrediagnosticaron EIP, algunas mujeres podrían no mostrar las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad. En cambio, las mujeres con ese diagnóstico entre los médicos de alta y baja tasa de diagnóstico tenían un perfil epidemiológico y clínico similar, lo que sugiere falta de diagnóstico de la EPI por los médicos con más baja tasa de ese diagnóstico. Es posible que algunos médicos busquen síntomas severos, por lo tanto tengan un umbral demasiado alto para el diagnóstico.3
¿Por qué es importante?
Las secuelas de la EPI incluyen embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico así como los altos costos económicos del tratamiento.4 Los mejores datos de los resultados sobre las secuelas de EPI provienen de un estudio de cohorte longitudinal respecto de 2,500 mujeres, resumidos por Weström et al. 5 Un nuevo análisis retrospectivo de estos datos mostró que retrasar el tratamiento con antibióticos durante más de tres días después de la aparición de los síntomas se asoció con casi tres veces mayor riesgo de infertilidad post-EIP o embarazo ectópico que en los que buscaron atención rápidamente (riesgo absoluto 20% v 8.3%). 6 
En un estudio retrospectivo de cohortes en los Estados Unidos similar mostró que las mujeres que tenían síntomas durante dos o más días antes del tratamiento tenían más probabilidades de experimentar infertilidad que aquellas con síntomas durante dos o menos días antes del tratamiento (riesgo absoluto del 14% v 54%).7 


En un tercer estudio con una población de pacientes diferente, los resultados adversos fueron menos fuertemente correlacionados con el tiempo de tratamiento.8
¿Cómo se diagnostica la EIP?

Clínica

Aunque no es 100% sensible, la laparoscopia es la prueba ideal para el diagnóstico de la EIP.9 Cuando este procedimiento no se encuentra disponible o no resulta apropiado en la atención primaria, el diagnóstico clínico debe realizarse con base a los síntomas y signos y a la exclusión de los diagnósticos diferenciales.
La EIP es más común en las mujeres 20-29 años de edad.1 Históricamente, el diagnóstico de EIP se ha basado en el dolor abdominal con o sin incremento con la maniobra de palpación bimanual de anexos o cervical, y con el apoyo a los resultados de las investigaciones que confirman un proceso inflamatorio o infeccioso. 
En un estudio a gran escala de mujeres que ingresaron al hospital con un diagnóstico clínico de EPI, la sensibilidad del dolor abdominal, dolor a la movilización cervical y dolor anexial en comparación con la laparoscopia diagnóstica fue del 61,2%, 79,9% y 90,3%, respectivamente.10 
En un modelo de regresión logística, se encontró que la presencia de estos tres signos juntos es  82,1% sensible, pero sólo el 28,6% específico.
Otros signos y síntomas incluyen:
  • Náuseas o vómitos (sensibilidad 27,6%, especificidad 69,0%)
  • Flujo vaginal (73,1%, 35,7%)
  • Sangrado vaginal (16,4%, 73,8%)
  • Síntomas urinarios (21,6%, 83,3%)
  • Proctitis (7,5%, 95,2%)
  • Fiebre (29,9%, 69,0%)
  • Masa anexial (90,3%, 21,4%). 9
Estudios similares han confirmado que estos signos y síntomas no son sensibles ni específicos en comparación con la laparoscopia.11 12 Por lo tanto, no se ha adoptado ninguna combinación de síntomas y signos en las directrices nacionales del Reino Unido como los criterios mínimos para el diagnóstico, y se recomienda un alto índice de sospecha.13
En la práctica, se debe tomar una historia clínica de los síntomas y una historia sexual. Los cambios de pareja o la falta de uso del condón pueden ser importantes como vías de contagio de microorganismos de transmisión sexual. Una historia de los eventos obstétricos recientes (como el parto vaginal o el aborto involuntario) o de procedimientos ginecológicos (como la inserción de un dispositivo intrauterino o la interrupción del embarazo) es siempre relevante.
Las alteraciones en el cuello uterino pueden presentar una infección en el tracto genital superior. La evaluación debe incluir un examen y visualización del cuello uterino bimanual abdominal y vaginal.
Cuando las conclusiones del examen y de  la historia clínica son compatibles con un diagnóstico de EPI, la paciente debe ser tratada presuntivamente.
Investigaciones

Como el diagnóstico de EPI se hace clínicamente, se requieren investigaciones para confirmar un proceso inflamatorio o infeccioso a prestar apoyo a la misma. Dada la importancia del tratamiento temprano con antibióticos para prevenir secuelas, los resultados positivos no deberían ser un requisito previo para justificar el tratamiento con antibióticos.13
Se recomienda en todos los pacientes con sospecha de EPI realizar hisopados endocervicales para C. trachomatis y N. gonorrhoeae , mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos cuando estén disponibles.2 14 Un resultado positivo indica la presencia de uno de estos microorganismos en el tracto genital inferior, apoyando el diagnóstico de EIP . 
Sin embargo, dado que se detectaron estos microorganismos en menos de 12% de los 22 000 casos de EIP vistos en las clínicas de medicina genitourinaria en Inglaterra en 2011, un resultado hisopo negativo no excluye el diagnóstico de EIP.15
Las ecografías son útiles para excluir otras posibilidades de diagnóstico, pero se carece de estudios que muestran tanto una alta sensibilidad y especificidad para el EIP.16
Un aumento de la velocidad de sedimentación globular (> 15 mm / hr) es compatible con el diagnóstico clínico. Se trata de un predictor sensible (81%) pero no específico (33%) de EIP.17
Embarazo ectópico: dado que es un importante diagnóstico diferencial debe ser excluido por una prueba de embarazo.

¿Cómo se trata la EIP?
La enfermedad leve o moderada se puede manejar con seguridad en el ámbito ambulatorio, mientras que la enfermedad clínica grave requiere hospitalización para administración de antibióticos parenterales. 2 13 En el ámbito ambulatorio, los antibióticos orales se deben prescribir para cubrir trachomatis C, N gonorrhoeae y anaerobios.2 13
Se recomienda un curso de 14 días de antibióticos (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol), ya que la duración óptima de tratamiento es desconocida, y existen pocos datos para apoyar un curso más corto.18 19 
Aunque algunos médicos pueden estar preocupados acerca de la prescripción de antibióticos innecesarios, el tratamiento está recomendado porque las consecuencias de perder el diagnóstico son serias. 
En las personas que no responden al tratamiento, la laparoscopia es esencial para confirmar el diagnóstico o para hacer un diagnóstico alternativo. 
Una vez que se ha diagnosticado EIP todas las parejas sexuales actuales deben ser examinadas y se les debe ofrecer tratamiento empírico, y los participantes más recientes (de los últimos seis meses) deben ser examinados para las infecciones de transmisión sexual. 2 13
Puntos clave 
  • Considere la posibilidad de un diagnóstico de EPI en mujeres jóvenes con cualquier combinación de dolor abdominal bilateral, secreción vaginal o cervical anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia profunda, fiebre, dolor anexial y dolor a la movilización cervical.
     
  • Una historia de una nueva pareja sexual, el cambio de anticonceptivo de anticonceptivos de barrera, una EIP anterior pueden ser cruciales para ayudar al diagnóstico.
     
  • Si se sospecha EIP, tratar de forma empírica con un curso de 14 días de antibióticos para cubrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae , y anaerobios, para lograr la resolución clínica y microbiológica.
     
  • La infertilidad posterior se puede prevenir con el tratamiento antibiótico precoz.



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Referencias bibliográficas