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sábado, 27 de julio de 2013

Tos crónica II: Causas y Clasificación


Actualización: ¿Cuáles son las causas de la tos crónica?, ¿cuál es el mecanismos del reflejo tusivo?, ¿qué opciones de tratamiento estan disponibles?. Más respuestas a los interrogantes fundamentales en la segunda entrega de la revisión sobre el tema.

Dr. Roberto Parodi


Introducción

La tos crónica constituye un motivo frecuente de consulta al clínico. Para tener una idea de su frecuencia, en Estados Unidos se realizan aproximadamente 30.000.000 de consultas anuales, representando el quinto síntoma de consulta más frecuente.


La prevalencia de la tos crónica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%.

El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido voluntariamente, se origina en receptores localizados en: 

• Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigémino)

• Pared posterior de la faringe (aferente nervio glosofaríngeo)

• Diafragma y pericardio (aferente nervio frénico)

• Oído, traquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (aferente nervio vago)

Como vemos, los sitios en donde se puede desencadenar el reflejo son variados, y patologías de los distintos órganos con receptores pueden provocar tos.

El centro de la tos se encuentra a nivel medular, y las vías eferentes son los nervios motores espinales con acción sobre los músculos espiratorios; el nervio vago actuando sobre la laringe, la traquea y los bronquios y el frénico con acción sobre el diafragma. 


Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones intratorácicas superiores a 300 mm Hg y velocidades cercanas a los 800 km/h; esto explica muchas de las complicaciones relacionadas con la tos crónica (Tabla Nº 1).


Tabla Nº 1 - Complicaciones asociadas a tos crónica

Cardiovasculares
• Hipotensión arterial
• Pérdida de la conciencia
• Ruptura de venas nasales, subconjuntivales o anales
• Bradiarritmias, taquiarritmias


Neurológicas
• Sincope tusígeno
• Cefaleas
• Embolia cerebral gaseosa
• Radiculopatía cervical aguda
• Convulsiones
• ACV por disección de arteria vertebral


Gastrointestinales
• Reflujo gastroesofágico
• Hernia inguinal
• Ruptura esplénica


Genitourinarias
• Incontinencia urinaria
• Prolapso vesical


Musculoesqueléticas
• Fracturas de costillas
• Desde elevaciones asintomáticas de CPK hasta ruptura de músculos rectos abdominales


Respiratorias
• Trauma laríngeo y bronquial
• Exacerbación de asma
• Enfisema pulmonar
• Neumomediastino
• Neumotórax
• Enfisema subcutáneo
• Disfonía


Misceláneas
• Petequias, púrpura
• Dehiscencias de heridas quirúrgicas
• Mareos, fatiga, insomnio
• Cambios en el estilo de vida
• Miedo de enfermedades serias
• Alteración de la calidad de vida

Las complicaciones son variadas, algunas de ellas son raras, pero pueden ser graves; y otras, como el insomnio, dolores musculares, disfonía son frecuentes y si bien no revisten gravedad, ocasionan una marcada alteración en la calidad de vida.

Clasificación

En forma esquemática y teniendo en cuenta su duración se clasifica a la tos en:


Tos Aguda: <3 semanas

Tos Subaguda: 3-8 semanas

Tos Crónica: >8 semanas


En este artículo nos ocuparemos especialmente de las dos últimas formas.

Etiología

En la siguiente tabla se presenta la frecuencia relativa de la tos crónica según su etiología (Tabla Nº 2):


Tabla Nº 2 – Causas más frecuentes de tos crónica

DiagnósticoIrwin, RS Chest 1998; 114:1335Irwin, RS Am RevRespir Dis 1990; 141:640Irwin, RS  N  Engl J Med 2000; 343:1415McGarvey, LP Thorax 1998; 53:738
Sindrome Tos VAS*47%53%87%38%
Asma43%31%29%14%
Reflujo Gastro esofágico10%27%11%40%
Bronquitis Crónica12%7%0%.
Bronquiectasias0%5%0%4%
Misceláneas6%7%4%.
Más de una causa18%24%29%72%
* VAS: vías aéreas superiores

Del análisis de estos datos podemos sacar importantes conclusiones. En primer lugar, vemos que en un número apreciable de pacientes (18-72%) se detecta más de una causa de tos crónica. Otra observación significativa es que si consideramos las tres causas más comunes de tos crónica, es decir el síndrome de tos de vías aéreas superiores (antes llamado síndrome de goteo posnasal), el asma y el reflujo gastroesofágico (RGE), éstas comprenden un alto porcentaje de los casos. Así, si seleccionamos a pacientes no fumadores, no medicados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con radiografía de tórax normal estas tres causas abarcan casi el 100% de los casos.

Causas Frecuentes

 Síndrome de tos de vías aéreas superiores 

Según varios estudios, es la causa más común de tos crónica. Los expertos recomiendan abandonar su anterior denominación “síndrome de goteo posnasal”, basándose en que el mecanismo exacto de la tos no está claro si es por goteo posnasal, irritación directa o inflamación de los receptores de la tos de las VAS. Puede ser secundaria a rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis perenne no alérgica, sinusitis o nasofaringitis aguda. Los pacientes presentan rinorrea, sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la garganta. Sin embargo puede ser silente, por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico. En el examen físico se puede observar la presencia de secreciones en la nasofaringe y un aspecto de “empedrado” de la mucosa. Sin embargo, los signos y síntomas son inespecíficos, y no existen criterios diagnósticos definitivos. 

En cuanto a los métodos complementarios, hay que tener en cuenta que la evidencia radiográfica de engrosamiento de la mucosa es un hallazgo relativamente inespecífico. Por lo tanto, los estudios radiográficos generalmente no están indicados, salvo que el tratamiento empírico de la rinitis haya fracasado.

Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, a su curso a veces silente y a la elevada frecuencia como causa de tos crónica, se sugiere que cuando no se detecte una causa específica alternativa de tos, debería intentarse una terapia empírica para el goteo posnasal antes de embarcarse en una extensa y costosa metodología diagnóstica.   

Entonces, concluimos que no existe un criterio diagnóstico definitivo para el síndrome de tos de VAS y la respuesta favorable al tratamiento empírico constituye un paso crucial para su confirmación.

El tratamiento se basa en la combinación antihistamínico-descongestivo, preferiblemente los de primera generación sobre los nuevos no sedativos. La respuesta se observa generalmente en una semana. Otras opciones son el spray nasal de ipratropio y los corticoides nasales (beclometasona, flunisolida, fluticasona).


 Asma
Es la segunda causa de tos crónica en adultos y la primera en niños. Generalmente se acompaña de disnea y sibilancias, pero en ocasiones puede ser la única manifestación de asma (“asma variante tos”). Los antecedentes personales de atopia o de asma en la familia son datos orientadores. 

La espirometría es de gran utilidad pudiendo mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio mayor del 15% del VEF1 con broncodilatadores), o bien una espirometría normal pero con hiperrreactividad de la vía aérea a test de broncoprovocación (test de metacolina/histamina positivo si PC20 es menor de 8mg/ml).  Debe recordarse que la espirometría tiene un 33% de falsos positivos y el test con metacolina un 22% de falsos positivos, por lo que la presencia de obstrucción reversible o hiperrreactividad de la vía aérea no asegura que el asma sea la causa de la tos crónica. En cambio, por su elevada sensibilidad y su alto valor predictivo negativo un test de desafío con metacolina normal descarta al asma como causa de tos crónica.


El tratamiento es el habitual del asma, principalmente broncodilatadores y corticoides inhalatorios. Una mejoría de la misma tras el tratamiento apropiado es una forma de confirmar el asma como causa de la tos.


• Reflujo gastroesofágico
Constituye la tercera causa de tos crónica. En un estudio reciente de Mc Garvey, aparece como la primera causa, con una frecuencia del 40% de los casos  Un dato muy significativo es que el 40% de los pacientes con tos crónica secundaria a RGE no presentan las manifestaciones típicas del mismo.

Se han descripto interrelaciones múltiples entre el asma y el RGE, así por ejemplo se observó en un estudio de Sontag la mayor incidencia de parámetros de RGE (menor presión en el esfínter esofágico inferior -EEI- por manometría, mayor número de episodios de reflujo por hora y mayor porcentaje de tiempo con pH < 4 en la pHmetría de 24 horas) en pacientes asmáticos comparados con controles.


Tabla Nº 3 - Pruebas diagnósticas de reflujo gastroesofágico

Test diagnósticoSensibilidad (porcentaje)Especificidad (porcentaje)
Esofagograma de bario65%93%
Test de Bernstein positivo77%86%
Manometría esofágica
(con presión en EEI)
58%84%
Endoscopía
(esofagitis > grado)
68%96%
Monitoreo de ph esofágico de 2493%95%

Existen varios métodos complementarios que pueden ayudar en el diagnóstico del RGE, pero la mayoría, si bien presentan una aceptable especificidad carecen de una apropiada sensibilidad, por lo que un porcentaje importante de pacientes con RGE quedarían sin diagnóstico (Tabla Nº 3). 

El mejor método para el diagnóstico de RGE es el monitoreo del pH esofágico durante 24hs. Presenta una elevada especificidad y sensibilidad (95 y 93%, respectivamente), y a su vez permite correlacionar el momento de aparición de la tos con el episodio de RGE. En pacientes con RGE no ácido, el esofagograma con bario podría ser el único método útil para el diagnóstico. 

El tratamiento se basa en medidas generales como evitar alimentos que inducen reflujo, abandono del cigarrillo, fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta luego de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de la cama, y medicamentos como antagonistas histamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones, con el agregado inicial o en caso de falla del tratamiento de drogas proquinéticas. Si bien el tratamiento es generalmente exitoso, debe evaluarse recién al completar 1 a 3 meses, y en ocasiones puede demandar hasta 6 meses obtener una respuesta completa.



Otras causas menos comunes

• Infecciones respiratorias 
La tos puede persistir por 3 a 8 semanas luego de infecciones agudas  de las vías aéreas superiores. Este es un concepto de gran importancia y no considerarlo podría generar errores frecuentes en la práctica diaria.

La gran mayoría de infecciones de las vías aéreas superiores son provocadas por virus, la persistencia de la tos no indica infección bacteriana por sí, ni implica la necesidad de usar antibióticos. 

El tratamiento de la tos crónica potinfecciosa puede realizarse con la combinación antihistamínico-descongestivo si predomina el goteo posnasal o con broncodilatadores en aquellos casos en que predomina la hiperreactividad de la vía aérea.


• Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
La tos asociada al uso de IECA aparece en el 3 a 20% de los pacientes tratados, según las distintas series. La hipótesis más aceptada se basa en la acumulación de bradiquinina normalmente degradada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la cual estimularía a las fibras-C aferentes en las vías aéreas. Este concepto se encuentra avalado por el hecho de la ausencia de tos con el uso de antagonistas de receptores de angiotensina (ARA-II).

En cuanto a las características de la tos asociada al uso de IECA pueden mencionarse:



Tipo: Tos seca, asociada a sensación irritativa o picazón de faringe


Inicio: Generalmente a la semana de iniciada la terapia (puede retrasarse hasta 6 meses)

Resolución: Típicamente entre 1 a 4 días de suspendido el tratamiento, a veces demora hasta 4 semanas


Sexo: Más frecuente en mujeres


Dosis: No relacionado a la dosis


Relación con asma: No aparece con mas frecuendia y no se acompaña de obstrucción al flujo aéreo

Recurrencia: Generalmente recurre con la reinstauración del mismo o de otro IECA (efecto de clase)


El tratamiento consiste en suspender el IECA, pero existen trabajos que demostraron mejoría con el uso de teofilina, cromoglicato de sodio y con picotamida, un inhibidor de los tromboxanos.

• Bronquitis crónica
Continúa siendo una de las principales causas de tos crónica por la alta prevalencia del tabaquismo. Sin embargo, en las series no representa más del 5% de los casos, ya que los pacientes con bronquitis crónica usualmente no consultan por su tos. Igualmente, en el caso de consultar debe ponerse la máxima atención, ya que un cambio en la modalidad de la tos podría ser el primer indicio de sospecha de una enfermedad neoplásica.


• Cáncer de pulmón
Un número significativo de carcinomas broncogénicos cursan con tos crónica. Sin embargo, el cáncer de pulmón representa menos del 2% de los casos de tos crónica.


• Bronquitis eosinofílica
Es una causa reconocida cada vez con mayor frecuencia. Se caracteriza por una tos crónica no productiva en pacientes sin otras causas definidas. Se observa una tendencia a la atopía, un aumento de los eosinófilos en el esputo e inflamación activa de la vía aérea pero con ausencia de hiperreactividad, lo que la distingue del asma. La espirometría y la radiografía de tórax son normales. Debe indagarse especialmente sobre exposición laboral. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia de la mucosa bronquial. Sin embargo, en casos sospechosos se realiza un intento terapéutico sin biopsia, ya que la mayoría de los pacientes responden bien a los corticoides inhalados.


• Tos psicógena
Antes de asumir la tos crónica como de origen psicógeno, se recomienda repetir y extender la metodología diagnóstica, y asegurarse de no cometer errores de manejo. Recientes estudios demostraron que las características de la tos, como por ejemplo, la desaparición nocturna, no tienen utilidad para considerar a la tos como de origen psicógeno por la sola presencia de este dato. Debido a que la tos crónica en sí misma afecta adversamente la salud psicosocial, se debe ser cuidadoso antes de asumir que una disfunción psicosocial es la causa más que la consecuencia de la tos. En general, debe resistirse a la tentación de diagnosticar la tos crónica como de origen psicógeno.


• Tos en el huésped inmunocomprometido
Se aplica el mismo enfoque diagnóstico inicial que en pacientes inmunocompetentes, pero ampliando las causas probables. En lo que respecta a pacientes infectados por VIH, es importante considerar el recuento de linfocitos CD4 y el área geográfica para la construcción del listado de diagnósticos diferenciales; aparecen así etiologías como Pneumocystis carinii, tuberculosis y otras infecciones oportunistas.


• Tos inexplicada
Se prefiere esta denominación a la de tos idiopática. Es un diagnóstico de exclusión y sólo puede considerarse como de causa inexplicada luego de haber realizado una evaluación diagnóstica completa, de haber fracasado el tratamiento específico y apropiado, y de haber descartado causas menos comunes de tos crónica.

Enfoque diagnóstico


Desde hace más de dos décadas Richard Irwin describió un protocolo diagnóstico que luego sufrió ciertas modificaciones. En dicho protocolo el test de hiperreactividad (desafío con metacolina) y el monitoreo del pH esofágico resultan estudios particularmente útiles en la evaluación de pacientes con tos crónica. Utilizando este enfoque diagnóstico fue capaz de documentar la etiología de la tos crónica en un 99% de los casos, y por lo tanto aplicar un tratamiento específico que resultó exitoso en el 98% de los pacientes.
 

1° Paso: Historia clínica – Examen físico – Radiografía de tórax
Búsqueda de claves iniciales que orienten a un diagnóstico en particular. Si la radiografía de tórax es patológica dirigir los estudios hacia neumopatías en general. Interrogar acerca de uso de IECA, tabaquismo o infección respiratoria al inicio de la tos.


2° Paso: Claves – Tratamiento dirigido
Una historia de síntomas coexistentes puede orientar hacia una causa específica (por ejemplo: síntomas de RGE, historia de bronquitis o bronquiectasias, historia de atopia, asma o presencia de sibilancias, etc.). Si la evaluación inicial ofrece alguna clave se comienza con el tratamiento dirigido hacia esa causa en particular.


3° Paso: Tratamiento del síndrome de tos de vías aéreas superiores
Si la evaluación inicial no ofrece claves o no hubo respuesta al tratamiento, debe iniciarse tratamiento para el síndrome de tos de VAS con una combinación de descongestivo-antihistamínico, spray nasal de ipratropio o corticoides nasales.


 4° Paso: Espirometría y test de metacolina
 Si no se logró mejoría luego de varias semanas de tratamiento para el síndrome de tos de VAS se deben realizar estos estudios dirigidos al diagnóstico de asma y en caso de resultar positivos iniciar el tratamiento específico.


5° Paso: Evaluación de bronquitis eosinofílica
A través de la búsqueda de eosinófilos en una muestra de esputo inducido y tratamiento con corticoides inhalatorios.


6º Paso: Evaluación de RGE
Si las pruebas anteriores fueron negativas, o positivas pero no se logró mejoría con el tratamiento, se debe evaluar para el RGE. El estudio recomendado es la pHmetría esofágica de 24hs. Existe otro enfoque que actualmente tiene mayor aceptación, que en esta instancia sugiere realizar tratamiento empírico para el RGE, por mejor relación costo-beneficio y postergar los estudios para los casos de falla del tratamiento empírico.

Tratamiento no específico

Existen varias modalidades de tratamiento no específico de la tos. El rol de este tipo de tratamiento es limitado, ya que debería realizarse la determinación definitiva de la causa en la gran mayoría de los pacientes, y así realizar un tratamiento específico.


• Agentes antitusivos de acción central: actúan sobre el centro de la tos, se dividen en narcóticos como la codeína, morfina y derivados; y los no narcóticos como el dextrometorfano.

• Corticoides inhalatorios: se los utiliza basándose en el hallazgo de que existe inflamación de la vía aérea en pacientes con tos crónica aunque no sean asmáticos. No se demostraron beneficios concluyentes.

• Bromuro de ipratropio: agente inhalatorio anticolinérgico que puede aliviar la tos por al menos dos mecanismos; por un lado bloquea la rama eferente del reflejo de la tos y por otro disminuye la estimulación de los receptores de la tos por acción sobre factores mucociliares.


Recomendaciones acerca del tratamiento no específico de la tos crónica

La prioridad es establecer una etiología y dirigir el tratamiento en forma específica.  Sólo en aquellos pocos casos en los cuales no puede encontrarse una causa o en los que no existe una terapia disponible, se debería indicar un tratamiento no específico. Se recomienda iniciar con un no narcótico (dextrometorfano) o con ipratropio, y reservar el uso de narcóticos para cuando los anteriores agentes no resultan eficaces. Pero como concepto general, no debe abandonarse la firme intención de diagnosticar la causa de la tos evitando caer en el facilismo de un tratamiento inespecífico (jarabe antitusivo) de seguro fracaso.


Errores frecuentes en el manejo cotidiano de estos pacientes


Podemos mencionar entre otros:


- Al no detectarse una causa evidente de la tos en la evaluación inicial, rápidamente se le adjudica un origen psicógeno.

- Embarcarse en una metodología diagnóstica costosa sin tener presente las causa más frecuentes.

- Descartar las etiologías más comunes por la sola ausencia de síntomas característicos orientadores; como vimos la tos puede ser la única manifestación y el resto de la presentación ser silente.

- Descartar una causa diagnosticada porque no responde a la terapéutica específica, sin asegurarse de haber realizado el tratamiento por el tiempo suficiente y a la dosis adecuada (por ejemplo para el RGE, consiste en aguardar un mes o más la respuesta con dosis máxima de inhibidores de la bomba de protones más dieta estricta más un agente proquinético) y verificar la adherencia del paciente.

- No considerar la posibilidad frecuente de coexistencia de causas; así se recomienda mantener un tratamiento si fue parcialmente beneficioso e iniciar la búsqueda de otra causa asociada antes de suspender el tratamiento y descartar el diagnóstico inicial.


- Utilizar antibióticos empíricos sin una causa infecciosa bacteriana evidente

- Usar antitusivos sin esfuerzos diagnósticos


Conclusiones

• La tos crónica constituye un motivo de consulta muy frecuente

• Se asocia a múltiples complicaciones, con repercusiones serias sobre la calidad de vida

• Las causas comunes son poco numerosas y muy comunes

• Resistirse a la tentación de diagnosticar tos psicógena

• Evitar los tratamientos antitusivos inespecíficos

• En la práctica clínica se recomienda seguir, entre otros, los siguientes conceptos. El manejo de pacientes con tos crónica parece enfrentarse a ellos. Veamos por ejemplo:
- “Teoría unicista”: frecuentemente se encuentra más de una causa de tos y éstas están interrelacionadas.


- “La clínica es soberana”: las características de la presentación clínica ayudan poco, y cualquiera de las tres causas comunes pueden presentarse con tos como única manifestación.

- “No realizar pruebas terapéuticas”: se inician tratamientos empíricos, que a su vez son necesarios para la confirmación del diagnóstico específico definitivo.

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Tos crónica I: Diagnóstico en la práctica general 
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Bibliografía

1. Harding, S. Chronic cough. Practical considerations. Chest 2003; 123:659-660.
2. Ing, AJ, Ngu, MC, Breslin, AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:160.
3. Irwin, RS, Corrao, WM, Pratter, MR. Chronic persistent cough in the adult: The spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123:413.
4. Irwin, RS, Curley, FJ, French, CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640.
5. Irwin, RS, Curley, FJ. The treatment of cough. A comprehensive review. Chest 1991; 99:1477.
6. Irwin, RS, Boulet, LP, Cloutier, MM, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114:133S.
7. Irwin, RS, Madison, JM. The Diagnosis and Treatment of Cough. N Engl J Med 2000; 343:1715.
8. Irwin, RS, Madison, JM. The Persistently Troublesome Cough. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1469-1474.
9. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129:1S–23S.
10. Nannini, LJ. Tos crónica persistente. Avances en Medicina Ambulatoria 2000. Sociedad Argentina de Medicina. Buenos Aires, Argentina 191-202, 2000.
11. McGarvey, LPA, Heaney, LG, Lawson, JT, et al. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998; 53:738.
12. Mello, CJ, Irwin, RS, Curley, FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997.
13. Parodi, RL. Tos crónica. I Congreso Internacional de Medicina Interna para el Litoral Argentino. Asociación de Medicina Interna de Rosario. Rosario, Argentina 2005.
14. Pratter, MR, Bartter, T, Akers, S, et al. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119: 977.
15. Sifram, D, Holloway, R, Silney, J, et al.  Acid, nonacid, and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24-hour pH-impedance recordings. Gastroenterology 2001; 120: 1588-1598.