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martes, 30 de julio de 2013

Encefalitis por el virus herpes simple


Una enfermedad que pasa fácilmente desapercibida; Es común que muchos médicos no se aperciban o no hagan el diagnóstico de esta enfermedad en su primera presentación. Razones del retraso en el diagnóstico y el tratamiento.

Dres. Mazen Sabah, James Mulcahy, Adam Zeman
BMJ 2012;344:e3166


Caso clínico

El médico de cabecera de una mujer de 40 años previamente sana fue llamado al domicilio donde comprobó que la paciente se hallaba en cama desde hacía unos días por un cuadro “de fuerte gripe”, fiebre y cefalea, confusión e incapacidad para recordar los sucesos recientes. La paciente estaba febril, agitada y desorientada en tiempo y espacio y con el diagnóstico presuntivo de encefalitis por herpes simple (EHS) fue hospitalizada inmediatamente.

La tomografía computarizada (TC) mostró una zona de menor atenuación en el lóbulo temporal derecho y la zona lumbar. La punción lumbar obtuvo un liquido cefalorraquídeo (LCR) con aumento de la cantidad de leucocitos, como se observa en la encefalitis por herpes simple, lo que motivó el inicio inmediato del tratamiento empírico con aciclovir.

¿Qué es la encefalitis por herpes simple?

La EHS es una infección viral del sistema nervioso central grave que en los adultos suele localizarse en los lóbulos temporal y frontal. En general, provoca una enfermedad seudogripal con cefalea y fiebre, con la posterior aparición de convulsiones, deterioro cognitivo, alteraciones de la conducta y signos neurológicos focales.

¿Por qué no se diagnostica?

Las presentaciones clínicas de la EHS son variadas. El pródromo viral puede estar ausente y el deterioro cognitivo puede ser muy sutil. El cuadro neurológico focal puede ser confundido con un accidente cerebrovascular, las convulsiones con la epilepsia primaria, el deterioro cognitivo por el delirio inespecífico y los cambios de conducta por un trastorno psiquiátrico primario. Los médicos pueden ser renuentes a realizar pruebas invasivas a menos que el diagnóstico presuntivo de encefalitis viral sea muy fuerte. Un análisis reciente de 16 casos aparecidos entre 1993 y 2005 mostró que hubo un retraso importante en la realización del examen del LCR. Pero aun cuando los estudios sean realizados al principio de la enfermedad, los resultados pueden ser falsamente negativos: en el 5-10% de los pacientes el recuento celular del LCR es normal, particularmente en los niños; hasta en un tercio de los pacientes la TC es normal en la primera semana de la enfermedad; la resonancia magnética es normal en el 10% de los casos y al principio, la detección del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa puede ser negativa.

¿Por qué sucede esto?

La EHS es infrecuente pero si no se trata inmediatamente con aciclovir tiene una morbilidad y mortalidad elevadas. El aciclovir inhibe la replicación viral y evita la extensión de la enfermedad dentro del cerebro, reduciendo la mortalidad, la que de un porcentaje >70% en los pacientes no tratados desciende al 19% en los pacientes tratados.

La consecuencia más común del retraso del tratamiento es el deterioro neuropsicológico, con amnesia debida al compromiso selectivo del sistema límbico. El retraso en el diagnóstico también es motivo de denuncias medicolegales muy costosas.

¿Cómo se diagnostica la encefalitis por herpes simple?
Manifestaciones clínicas

El pródromo común es la debilidad, la fiebre (90%), la cefalea (81%) y las náuseas y vómitos (46%), los cuales duran unos pocos días, coincidiendo con la infección viral. Con este antecedente, el cuadro que hace sospechar la encefalitis es el comienzo de:
• Alteraciones progresivas del comportamiento (71%).
• Manifestaciones sugestivas de epilepsia focal (67%) (alucinaciones olfatorias, períodos de alteración de la conciencia).
• Signos neurológicos focales (33%) (como la debilidad unilateral).
• Trastornos cognitivos (24%) (dificultad para hallar las palabras, alteración de la memoria o confusión).

¿Cuán común es la encefalitis por herpes simple?

• El herpes simple fue la causa más comúnmente de encefalitis infecciosa en un gran estudio prospectivo del Reino Unido.

• El virus es responsable del 5-10% de todos los casos de encefalitis en todo el mundo.

• La incidencia anual de EHS es 0.2-0.4/100.000 en la población general.

• Afecta a ambos sexos, sin variación estacional.

• Afecta a todos los grupos de edad pero es más común y grave en los niños y los ancianos. En la presentación, casi el 33% de los pacientes son <20 años; el 50% son >50 años.

• De los dos tipos de virus herpes simple (VHS-1 y VHS-2), la encefalitis por VHS-1 es más común en los adultos, mientras que la infección por el VHS-2 es más común en los recién nacidos.

• Otros virus herpes que causan encefalitis son el virus varicela zoster, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el virus del herpes humano.


Ante la sospecha de EHS, si es posible, se deben tomar imágenes del cerebro en forma urgente (resonancia magnética o TC) y analizar el LCR (siempre que la punción lumbar no esté contraindicada, por ej., por efecto de masa o coagulopatía). La imagen de elección es la de resonancia magnética, la cual es anormal en el 90% de los pacientes. Las imágenes cerebrales ayudan a confirmar el diagnóstico y excluir las contraindicaciones de la punción lumbar.

Habitualmente, este estudio muestra un aumento de la señal unilateral o bilateral asimétrica en la zona medial de los lóbulos temporales,  la corteza insular y la superficie orbitaria de los lóbulos frontales (se ve mejor con la recuperación de la inversión atenuada [FLAIR]) y la imagen de difusión ponderada (DWI)). Estas posibilidades no son específicas del herpes simple.

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de encefalitis límbica (como la encefalitis paraneoplásica o autoinmune), la gliomatosis cerebri (un tumor cerebral raro), la isquemia de la arteria cerebral media y la posibilidad de efectos del estado epiléptico. El LCR muestra generalmente aumento del recuento de linfocitos (10–500×106/L, promedio 100 ×106/L), a veces eritrocitos con o sin xantocromía, reflejando la naturaleza hemorrágica de la encefalitis, proteinorraquia leve y niveles de glucosa levemente descendidos o normales.

El diagnóstico definitivo de EHS se hace al detectar el ácido nucleico viral en el LCR mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Este análisis tiene una sensibilidad del 96–98% y una especificidad del 95–99%, lo que ha eliminado la necesidad de la biopsia cerebral. Permanece positiva durante al menos 5 a 7 días después de iniciada la terapia antiviral. Al comienzo de la enfermedad, el ADN viral puede ser indetectable pero, si es así, se debe repetir el examen 7 días después, lo que puede establecer el diagnóstico.

Para el diagnóstico de EHS, la electroencefalografía posee una sensibilidad elevada (84%) pero una especificidad baja (32%). Sin embargo,  puede ayudar a identificar la actividad no convulsiva sin convulsiones, con beneficios para el tratamiento anticonvulsivante.

¿Cómo se maneja la encefalitis por herpes simple?

Mientras se espera la confirmación dela EHS, todos los adultos con sospecha de encefalitis deben recibir aciclovir empíricamente, en dosis de 10 mg/kg, por vía intravenosa en 1 hora, repetido cada 8 horas durante 14-21 días, si la función renal es normal. Para los pacientes inmunocomprometidos se recomiendan dosis más elevadas, y la sospecha de meningitis justifica iniciar el tratamiento antibacteriano apropiado. Si se producen convulsiones está indicado el tratamiento anticonvulsivante estándar. A veces, el aumento de la presión intracraneana requiere tratamiento, pero aun no ha quedado establecido el uso de corticosteroides con este fin.


Puntos clave

• La encefalitis por herpes simple es muy tratable, pero si no se trata puede causar la muerte o el deterioro neuropsicológico grave.

• El diagnóstico se establece por el inicio agudo o subagudo de:
Alteraciones de la conducta
Convulsiones focales o generalizadas
Signos neurológicos focales
Dificultades cognitivas
Por lo general, precedidos de fiebre y dolor de cabeza

• Si se sospecha, realizar urgentemente imágenes del cerebro (resonancia magnética preferentemente) y el análisis del LCR (si la punción lumbar no está contraindicada), para el examen microscópico y las pruebas de ADN, teniendo en cuenta que al inicio de la enfermedad pueden ser normales

• Ante la sospecha diagnóstica, comenzar con aciclovir intravenoso inmediatamente




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Referencias bibliográficas

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