Síguenos en:

Síguenos en Twitter Siguenos en Facebook Siguenos en Google+ Siguenos en por RSS

sábado, 27 de julio de 2013

Tos crónica I: Diagnóstico en la práctica general


Utilidad de las "Pruebas terapéuticas": Utilidad de las "pruebas terapéuticas": Las causas más comunes, los procedimientos de estudio y cómo se puede hacer una “prueba terapéutica” cuando el diagnóstico es incierto.

Dr. Kevin Barraclough
BMJ 2009;338:b1218





Presentación del caso

Una mujer de 42 años, fumadora, consulta por padecer tos de 3 meses de antigüedad, que apareció durante una enfermedad con coriza. La tos empeora a la mañana y rara vez produce esputo. No tiene disnea y ha estado tomando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) durante 2 años para el tratamiento de su hipertensión.

Problema diagnóstico

La tos crónica se define arbitrariamente como una tos de 8 semanas de duración y es una causa frecuente de consulta en el consultorio de atención primaria. El problema diagnóstico es diferencias entre las causas comunes de tos crónica —asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, goteo posnasal, enfermedad por reflujo gastroesofágico y tos inducida por fármacos—y no diagnosticar causas raras pero graves de tos.

En atención primaria, a causa de tos crónica suele ser incierta siendo el asma el diagnóstico más común. En un estudio de 78 pacientes adultos, no fumadores, atendidos en el segundo nivel, y con una radiografía de tórax normal, en 73 (94%)  se consideró que la tos estaba causada por una “triada patogénica”, asma, reflujo gastroesofágico y síndrome de goteo posnasal. En 48 pacientes (62%) se halló más de 1 causa. Los estudios realizados por especialistas clínicos, la causa pudo ser establecida en el 89-100% de los casos, haciendo superfluo el diagnóstico popular previo de “tos psicógena”. En los fumadores, la tos crónica es común y también puede ser la presentación de un cuadro de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de carcinoma broncogénico.

Signos de alarma

Tanto en fumadores como en no fumadores ciertos cuadros requieren estudios precoces:
  • Producción copiosa de esputo (lo que indica la presencia de bronquiectasias). 
  • Fiebre, sudoración, adelgazamiento, hemoptisis (indicando tuberculosis, linfoma, carcinoma bronquial). 
  • Disnea intensa con la tos (indicando insuficiencia cardiaca, enfermedad obstructiva de la vía aérea, fibrosis pulmonar).
Aproximación diagnóstica: la prueba terapéutica

Si no hay signos de alarma, la “prueba terapéutica” puede ser una herramienta útil en atención primaria—si el paciente está satisfecho con el resultado del tratamiento, el diagnóstico pasa a tener una importancia secundaria, siempre que no hayan desestimado trastornos graves.  Si el paciente recae al suspender el tratamiento, es más fácil hacer un diagnóstico alternativo e intentar otro tratamiento. En una serie de 131 pacientes atendidos en el segundo nivel con tos crónica inexplicada, este enfoque tuvo una relación costo efectiva mejor que estudios más costosos como la broncoscopia. 

Inicialmente, la evaluación debe recabar la información siguiente:

  • Duración y frecuencia de la tos 
  • Características de la tos: productiva o seca, nocturna, postural o asociada con la ingestión de alimentos. 
  • Hemoptisis o dolor torácico 
  • Antecedente de tabaquismo y exposición al polvo 
  • Uso de IECA 
  • Signos de alarma—por ejemplo, disnea, sudoración, pérdida de peso 
  • Ausencia de signos focales torácicos (incluyendo ruidos cardíacos normales 
  • Resultado de espirometrías o velocidad del pico flujo espiratorio seriadas cuando se sospecha enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cuando la primera prueba terapéutica no dio resultado 
  • Radiografía de tórax si el paciente es fumador o si presenta signos de alarma; considerar también si ha fracasado la primera prueba terapéutica
Método diagnóstico a partir de la “prueba terapéutica”



♦ Haga Click sobre la imagen para ampliarla

Cesación de fumar
Aunque este tópico no tiene relación con el caso aquí presentado, los autores mencionan que los estudios longitudinales muestran que la cesación de fumar reduce la tos (pero, en general, no la resuelve). Los fumadores tienen un riesgo elevado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer y están indicadas la radiografía de tórax y la espirometría para confirmar o descartar esas enfermedades en los fumadores

Suspensión de los IECA
El tratamiento con IECA produce tos crónica en el 15% de los pacientes. la tos puede comenzar luego de algunos años de tratamiento y suele desparecer en 1 a 4 semanas después de haber suspendido el tratamiento pero puede persistir durante aproximadamente 3 meses.

Estudios necesarios

En atención primaria no siempre están indicados estudios sencillos como la radiografía de tórax, la espirometría y la velocidad del pico flujo espiratorio en los pacientes con tos crónica pero luego de un tratamiento de prueba en los no fumadores hay que tener muy en cuenta los signos de alarma¾asma, empeoramiento con la exposición al polvo o irritantes o, tos recurrente.

Prueba terapéutica para el asma y sus variantes

El asma suele diagnosticarse sobre la base de los síntomas (tos, especialmente nocturna o durante el ejercicio, y disnea) y la presencia de obstrucción reversible de la vía aérea. Sin embargo, puede manifestarse solamente como tos sin reversibilidad de la vía aérea (asma variante tos). Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial en los tests de provocación con metacolina o histamina inhaladas, pero no presentan variación en el pico flujo. Otro grupo se caracteriza por tos con esputo eosinofílico sin hiperreactividad en el test de provocación (bronquitis eosinofílica sin asma). Una buena estrategia es considerar que estas variantes responden a los corticosteroides. Los corticosteroides  inhalados deben ser administrados durante 8 semanas. Cierta evidencia muestra que aunque el asma clásica puede responder ya a las 2 semanas de tratamiento, el asma variante tos y la bronquitis eosinofílica pueden tardar hasta 8 semanas en responder.

El asma puede ser descartada si la realización seriada de la velocidad del pico flujo espiratorio o la espirometría antes y después del tratamiento con broncodilatadores muestra una reversibilidad superior al 20%. Sin embargo, un resultado negativo no descarta el diagnóstico, ya que muchos asmáticos no manifiestan obstrucción reversible de la vía aérea en un momento dado. Un estudio retrospectivo de 590 pacientes con asma asistidos en una clínica de atención terciaria mostró que solo el 9% tenía más del 15% de reversibildiad de la vía aérea. En general, los pacientes con bronquitis eosinofílica no muestran reversibilidad. Por lo tanto, la reversibilidad en la espirometría tiene un 100% de especificidad para el asma pero una baja sensibilidad (posiblemente solo el 9%). El asma y sus variantes son el diagnóstico final en el 20-30% de los pacientes con tos que son derivados para su atención en clínicas de neumonología. La evidencia que indica que la tos crónica por asma es la más común en el consultorio de atención primaria es limitada, lo que puede resultar en un sobre diagnóstico de asma y el error de no reconocer otras causas, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones para el reflujo gastroesofágico

La tos crónica puede ser la única manifestación del reflujo gastroesofágico, el cual puede ser la causa etiológica del 10-40% de los individuos con tos crónica. Esta tos raramente ocurre durante el sueño, es más común al caminar o ponerse de pie y puede estar asociada a dolor de garganta, mientras que la tos que acompaña al asma tiene la característica de empeorar durante la noche. Otra manifestación clínica sugestiva es el ardor retroesternal, el cual suele ser posicional y ocurre unas horas después de comer. En estos casos, la tos aparece al comer o hablar.

Un metaanálisis que incluyó 15 estudios mostró que la respuesta o la falta de respuesta de los síntomas a la prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones tiene una sensibilidad del 78% y una sensibilidad del 54%, determinadas a través del monitoreo del pH durante 24 horas. Por lo tanto, el 20% de los pacientes con reflujo gastroesofágico comprobado no responde a estos inhibidores, pero se aclara que la mayoría de los estudios del metaanálisis evaluaron los síntomas luego de 2 semanas. Hay escasa evidencia sobre cuál es la duración óptima del tratamiento mientras que los inhibidores de la bomba de protones pueden tardar de 1 a 3 meses en resolver la tos crónica.

Tratamiento de la rinitis, la sinusitis y el goteo posnasal

Cuando se trata del síndrome de goteo postnatal la evidencia no es tan clara. Dicho síndrome carece de un estándar diagnóstico objetivo y clínicamente se sospecha  cuando el paciente relata la sensación de goteo por detrás de su garganta o tiene un deseo recurrente de carraspear. El diagnóstico se refuerza cuando el síntoma responde a los antihistamínicos, los descongestivos o los corticosteroides nasales. Todavía se debate acerca de la medida en que este problema causa tos crónica como así la duración del tratamiento y la dosis requerida.

Sospecha de tos convulsiva

En la actualidad, se considera que la infección por Bortadella pertussis es una causa reconocida de tos crónica en adolescentes y adultos, habiéndose comprobado que el 13-32% de los adultos con tos crónica tienen evidencia serológica de haber sufrido tos convulsa recientemente. Sin embargo, en atención primaria, la importancia de este diagnóstico en individuos con tos crónica es dudosa y no se cuenta con una prueba diagnóstica: los antibióticos, si se administran dentro de los 7 días de enfermedad  no afectan su evolución y el 27% de los adultos infectados a los 90 días todavía siguen con tos, sin evidencia de que esa intervención modificara esta evolución.

Análisis del caso

En el caso presentado fue apropiado suspender los IECA y revisar al paciente al cabo de un mes. La tos mejoró pero no desapareció. Como el paciente no es fumador y en ausencia de signos de alarma, se considera que es difícil que sufra una enfermedad grave. La causa posible de la tos puede ser una (o más) de la “triada patogénica”: asma, reflujo gastroesofágico o síndrome de goteo posnasal (tos mientras habla por teléfono). Algunas manifestaciones que hicieron sospechar la presencia de reflujo gastroesofágico (tos cuando habla por teléfono) y la prueba con inhibidores de la bomba de protones 2 veces por día durante 8 semanas resolvieron la tos. Un inconveniente de la prueba terapéutica es que el resultado positivo se haya debido a la remisión espontánea.  La suspensión del tratamiento y la repetición del mismo en el caso de una nueva aparición de la tos aproximan más al diagnóstico presuntivo.

Puntos importantes
  • La tos crónica suele definirse como la tos que persiste más de 8 semanas. 
  • La tos mejora mucho dentro de las 8 semanas de haber dejado de fumar: en general, la tos causada por IECA se resuelve en 1-4 semanas posteriores a la suspensión del tratamiento. 
  • La tos crónica inexplicada en adultos suele deberse a una de las enfermedades que componen la “triada patogénica”: asma, reflujo gastroesofágico o goteo posnasal. 
  • El tratamiento de prueba empírico de 8 semanas es más apropiado como primera intervención que recurrir a los estudios especializados.

Referencias Bibliográficas 

1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, Boulet LP, Braman SS, Brightling CE, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(suppl):1-23S. 

2. Cullinan P. Persistent cough and sputum: prevalence and clinical characteristics in south east England. Respir Med 1992;86:143-9. 

3. Palombini BC, Villanova CAC, Araujo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP, et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999;116:279-84. 

4. Morice AH. Chronic cough in adults. Thorax 2003;58:901-7. 

5. Glasziou P, Rose P, Heneghan C, Balla J. Diagnosis using test of treatment. BMJ 2009;338:b1312. 

6. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, Thompson RH, Redington AE, Morice AH. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J 2005;25:235-43. 

7. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92. 
8. Willemse BWM, Postma DS, Timens W, ten Hacken NHT. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J 2004;23:464-76. 
9. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129 (suppl):169-73S. 
10. Dicpinigaitis P. Cough in asthma and eosinophilic bronchitis. Thorax 2004;59:71-2. 
11. Cockcroft DW, Jokic R, Marciniuk DD, Fitzpatirck MF. The current dilemma with spirometric inclusion criteria for asthma drug trials. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:226-8. 
12. Kardos P, Gebhardt T. Chronic persistent cough in general practice. Pneumologie 1996;50:437-41. 
13. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJl. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophogeal reflux. Am Rev Respir Dis 1989;140:1294-300. 
14. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004;140:518-27. 
15. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Geneva: World Health Organization, 2008. www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12177 
16. Cherry JD. The epidemiology of pertussis: a comparison of the epidemiology of the disease pertussis with the epidemiology of Bordetella pertussis infection. Pediatrics 2005;115:1422-7. 
17. Hewlett EL, Edwards KM. Pertussis—not just for kids. N Engl J Med 2005;352:1215-22. 
18. Thomas PF, McIntire PB, Jalaludin BB. Survey of pertussis morbidity in adults in western Sydney. Med J Aust 2000;173:74-6.